酸碱平衡与血气分析梅雪ppt课件

酸碱平衡与血气分析,首都医科大学急诊医学系 北京朝阳医院急诊科 梅雪,酸碱平衡,动脉血气用于测定 pH 反映氢离子浓度 7.35-7.45 PaCO2 反映二氧化碳（肺通气） 35-45 通气不足 PaO2 动脉血中的氧 80-100 氧饱和度 携带氧的血红蛋白比例 95-99% 碱剩余 血液中缓冲物的含量 高 碱中毒 病因：抗酸药，快速输血，静脉输注碳酸氢盐 低 酸中毒 病因：腹泻 碳酸氢根 主要由肾脏调节的酸碱平衡 由肾脏分泌和产生 22-26; 碳酸水平的20倍；低水平表明为代谢性酸中毒；高为代谢性碱中毒,酸碱平衡,维持酸碱平衡的两个系统： 1、呼吸系统： CO2 2、体液系统： HCO3-,呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要1224 h,发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要35 d,PaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量。正常值97100mmHg 。 P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值。 SaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量。 正常值：98100%,HCO3-：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。 SB: 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。 BE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/L 。 AG：,酸碱平衡,维持酸碱平衡的两个系统： 1、呼吸系统： CO2,常见的酸碱失衡,呼吸性酸中毒 (pH 45;) 二氧化碳增加，碳酸过多，氢离子浓度升高 病因：通气不足 肺不张，肺炎，囊性纤维化，呼吸功能衰竭，气道梗阻，胸壁损伤，药物过量，呼吸肌麻痹，颅脑损伤，肥胖 症状和体征：neurological changes and respiratory depression,常见的酸碱失衡,呼吸性碱中毒 (pH 7.45; CO2 35;) 二氧化碳降低，氢离子浓度降低 病因：过度通气 哮喘，肺炎，呼吸机设置不当，焦虑，高代谢状态，中枢神经系统障碍，水杨酸过量 症状和体征：dizziness, confusion, dysrhythmia, tachypnea, numbness and tingling, convulsions, coma,酸碱平衡,维持酸碱平衡的两个系统： 2、体液系统： HCO3-,常见的酸碱失衡,代谢性酸中毒 (pH 7.35; Bicarb 22) 酸增加 (氢离子)，碳酸氢钠减少 阴离子间隙增加( Na Cl + HCO3) 病因：饥饿，糖尿病酮症酸中毒，肾功能衰竭，乳酸酸中毒，药物（阿司匹林） 症状和体征：tachypnea with deep respirations, headache, lethargy, anorexia, abdominal cramps,常见的酸碱失衡,代谢性碱中毒 酸丢失 (氢离子)或碳酸氢根增加 最常见的原因：呕吐和胃分泌 低钾血症，高钙血症，醛固酮过多，药物（皮质激素，碳酸氢钠，利尿剂） 症状和体征：numbness and tingling, tetany, muscle cramps,血气分析,首先看pH 7.45 碱中毒 7.35 酸中毒,其次看CO2 变化方向应当与pH相反 若异常，则为原发性呼吸异常 若正常，则为原发性代谢障碍,第三评价碳酸氢根 变化方向应与pH相同 若是，则为原发性代谢异常 若正常，则为原发性呼吸障碍,第四评价CO2和碳酸氢根是否均异常? 哪一个与pH的改变更相符并与基础值偏离更大? 反映可能的病因，另一个因素为代偿性改变,代谢性酸中毒,(1)HCO-3原发性下降22 mmol/L (2)PaCO2代偿性下降， 但必须符合预计PaCO2=1.5HCO-3+82的范围 (3)pH下降 (4)若为高AG代酸，则AG升高,心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L 诊断？ 预计 PCO2=1.515+82 =22.5+82 =30.52 =28.532.5 mmHg 实测PCO2 30 mmHg落在此范围内 结论：代酸,代谢性碱中毒,(1)HCO3-原发性升高27 mmol/L (2)PaCO2代偿性升高， 但必须符合预计 PaCO2=40+0.9HCO3-5 的范围 (3)pH升高,间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L 诊断？ 预计 PCO2=40+0.9(36-24)5=40+10.85 =45.8-55.8 mmHg 实测PCO2 48 mmHg落在此范围内 结论：代碱,呼吸性酸中毒,(1)PaCO2原发性升高45 mmHg (2)HCO3-代偿性升高， 急性呼酸必须符合预计 HCO3-=24+0.07PaCO21.5 的范围，慢性呼酸必须符合预计 HCO3-=24+0.4PaCO23 的范围 (3)pH下降,患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PCO2 8 kPa(65 mmHg)，HCO3-27 mmol/L 诊断？ HCO3-=24+0.07(65-40）1.5 =24+1. 75 1.5 =24.2527.25 实测HCO3- 27mmol/L，落在上述范围 结论：急性呼酸,呼吸性碱中毒,(1)PaCO2原发性下降, 35 mmHg (2)HCO3-代偿性下降 急性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.2PaCO22.5 的范围 代偿极限为18 mmol/L 慢性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.5PaCO22.5 的范围， 代偿极限为1215 mmol/L (3)pH升高,患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/L 血气诊断？ HCO3-=24+0.2PCO22.5 =24+0.2(40-29)2.5 =21.82.5 =19.324.3 mmol/L 实测HCO3- 23 mmol/L落在此范围内 结论：急性呼碱,慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。 PCO267 mmHg40 mmHg 呼酸？ 预计代偿公式计算： 预计HCO3- =正常HCO3-+0.4PCO2 =24+0.4(67-40)2.5 =24+10.82.5 =34.82.5 =32.337.3mmol/L。 实测HCO3- 4037.3 mmol/L，提示代碱 结论：呼酸并代碱。,原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L 呼酸? 预计HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO22.5 =24+0.4(50-40)2.5 =24+42.5=282.5 =25.530.5mmol/L。 实测HCO3- 19.225.5 mmol/L，提示代酸。 结论：呼酸并代酸。,酸碱平衡,阴离子间隙： AG 乳酸 ：乳酸酸中毒 休克、心肺复苏 二甲双胍 丙酮酸：酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒,血气分析的六步法, 第一步 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- pH估测 H+ (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22,血气分析的六步法, 第二步 是否存在碱血症或酸血症 pH 7.45 碱血症 通常这就是 原发异常 记住：即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙,血气分析的六步法, 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反； 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,血气分析的六步法, 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）,血气分析的六步法, 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L