脑梗死再灌注治疗

急性脑卒中的再通治疗,从理论到实践,脑卒中已经成为我国头号健康杀手,Lancet. 2013;381:1987-2015. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2 Liu L, et al. Stroke. 2011;42:3651-3654,背景 有理可循,血栓形成是缺血性卒中的直接原因,背景 有理可循,急性缺血性卒中大量神经元丧失,Saver JF. Stroke 2006;37:263-266,背景 有理可循,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键,缺血中心区 (不可逆性脑损伤)2,缺血半暗带 (可逆性脑损伤)2,未治疗的缺血性脑卒中 患者，缺血区每分钟将有 190万个神经元死亡1,早期再灌注治疗， 有利于挽救可逆性脑损伤2,Saver JF. Stroke 2006; 37: 263-6 Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-35,缺血半暗带,背景 有理可循,1.静脉溶栓（超声辅助溶栓） 2.动脉内治疗 动脉溶栓（桥接治疗） 导丝球囊碎栓 机械取栓（merci/penumbra, solitaire/trevo） 急诊支架,血管再通的方式,背景 有理可循,再灌注治疗方式的选择,背景-有理可循,决策-有法可依,治疗-有据可查,背景 有理可循,8,政府导向：国家卫计委提倡构建全国心脑血管病医疗救治体系,2015年3月发布，该通知强调： 一、加强急诊急救体系建设 二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力 三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量 “省级卫生计生行政部门要充分发挥国家级、省级行业组织、质控中心等专业作用，加强对急救中心、网络医院开展急性心脑血管疾病医疗救治工作的指导和考核，逐步形成规范的胸痛中心、卒中中心诊疗模式。要将符合医疗救治条件的急救中心、网络医院名单以多种形式及时向社会公布。” 四、加强专业人员培训和公众健康教育,通过了急性脑卒中患者区域协同急救技术方案,国家卫生计生委办公厅关于提升 急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 国卫办医函2015,如何建立脑卒中绿色通道,组织化管理卒中患者的医疗模式 把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统 目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施 缩短入院到CT检查和治疗的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 减少死亡率和致残率 减少医疗成本,什么是卒中中心？,建立卒中中心有什么好处？,卒中中心建设的紧迫性,多学科并肩作战,如何建立脑卒中绿色通道,如何建立一个通畅的卒中绿色通道？,1. Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.,急性脑卒中院内救治的目标：黄金1小时,背景 有理可循,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者尽快血管开通,Marler JR, et al. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; December 12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.,1.首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。 2.医生接诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写。 3.初步NIHSS评分，快速血糖监测除外低血糖，立即通知住院总。 开出血尿常规、凝血四项和心电图、头颅CT检查单（并电话预约）。 急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水。 所有检查申请单盖“急诊溶栓”样章。,急诊科职责,实施 有法可依,如何实践？ -程序化卒中治疗策略,快速识别卒中 FAST,Facial weakness(面部无力) 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness(上肢无力) 双上肢可以上举吗？ Speech problems(语言问题) 能清楚说话和理解言语吗 Test all three sympoms(检查所有上述症状),实施 有法可依,确定发病时间,患者最后基线状态为发病时间，而非发现时间 尽可能根据最后正常时间推断发病时间,实施 有法可依,确定发病时间,病例介绍 急诊(7:30 am)收女性患者，76岁 6:00 am晨起时发现左侧肢体无力、言语不清 5:20 am如厕时一切正常 请问,实施 有法可依,确定发病时间,Q1. 根据以上资料，推定发病时间应为 6:00 am 5:20 am 不能确定,实施 有法可依,确定发病时间,解释：患者凌晨5:20 am如厕时处于正常状态，清晨6:00 am起床时发现肢体无力。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其最后一次如厕时间 5:20 am,基于发病时间的卒中治疗策略,实施 有法可依,6,6,后循环卒中12小时内机械取栓,有禁忌症：机械取栓,有禁忌症：机械取栓,是否需要紧急干预 呼叫急诊卒中团队？,出血性卒中 OR 缺血性卒中 ?,CT:,高密度OR低密度？,实施 有法可依,确定发病时间,确定卒中类型,实施 有法可依,神经内科住院总职责 Part 1,1.溶栓小组成员陪同患者行头CT检查或头MRI。 2.CT室医生接到有“急诊溶栓”字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求30分钟内完成从做检查到出示报告）。 3.溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。,任何情况下首选头颅Ct平扫 不要为了多模态影像而完成多模态影像 可在不增加DNT基础上完成多模态影像 尽快明确卒中机制，选择合适的再通治疗方法,实施 有法可依,流程优化重点,鉴别脑出血 可能发现： 早期脑缺血改变 （灰质白质分界的消失不可逆损伤） 缺血最严重区域首先出现 侧枝循环差预测溶栓出血和再闭塞 薄层Ct平扫可能提高早期脑卒中敏感性,实施 有法可依,头颅CT平扫的意义,Postgrad Med J 2010;86:409e418,对于急性脑卒中 提高警惕性，熟悉解剖结构，了解常见的脑沟脑回位置，注意双侧对比。,实施 有法可依,头颅Ct平扫 头颅Ct平扫DWI+CTAMRA 评估侧枝循环方法包括： 多相位CTA Ct灌注成像匹配 MRI PWIDWI匹配 T2FLAIR,实施 有法可依,多模态影像确定发病机制，实现精准治疗,一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究认为:rCBF为0.20是缺血脑组织存活的最低域值,当rCBF0.20时,脑组织出现梗死；rCBF在0. 20-0. 35之间,提示缺血半暗带的存在。 另一方法是根据rCBF和rCBV不匹配来判断。当缺血的脑组织rCBF和rCBV均下降提示其为梗死区域；rCBF下降而rCBV正常或者轻度增加,则提示为缺血半暗带。,实施 有法可依,多模态脑CT预测缺血半暗带,溶栓越早获益越多 静脉溶栓有很明显的时间依赖性，时间越早，获益越多。 RTPA的疗效有时间依赖性。治疗应当尽早开始，患者到院后至RTPa溶栓治疗时间（DNT）时间应当控制在60分钟之内（Ia证据，新推荐） 不要为了多模态而多模态,实施 有法可依,流程优化重点,缺血性卒中溶栓前评估,实施 有法可依,评估内容 NIHSS评分 临床症状 辅助检查结果 凝血 血小板,溶栓前评估,Tips：抽血检查的时机,NIHSS 评分,实施 有法可依,溶栓前评估,实施 有法可依,目前世界上较为通用的、简明易行的脑卒中评价指标 较为全面的评价了脑卒中后的功能障碍，评价标准客观，可操作性强,NIHSS可预测卒中溶栓后30天死亡率,J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42,实施 有法可依,静脉溶栓的入选标准,静脉溶栓适应症 1 临床诊断脑梗死 2 CT排除颅内出血 无大面积脑梗死 3 年龄18-80岁 4 卒中症状体征持续至少1小时，治疗前无明显改善 5 发病4.5小时内首选静脉溶栓 6 NIHSS评分20分，或2分,实施 有法可依,静脉溶栓禁忌症 1.CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围变大）、急性低密度病灶MCA供血范围的1/3,或脑沟消失，颅内肿瘤，动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.发病时伴有癫痫发作 3.3个月内有脑梗死或心急梗死病史（陈旧小腔隙性脑梗死除外） 4.3月内严重创伤或者大手术 5.目前或者6个月内有显著出血性疾病 6.既往有颅内出血病史，或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）,静脉溶栓的排除标准,实施 有法可依,7.体检发现活动性出血或外伤（如骨折）的证据 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病 9.有脑卒中病史，并伴有糖尿病（谨慎） 10.严重的中枢神经系统损害的病史（肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 11.出血性视网膜病变或者其他出血性眼部病变史 12.细菌性心内膜炎，心包炎 13.延长的或者创伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或者近期非压迫血管的穿刺 14.急性胰腺炎、已经证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）,静脉溶栓的排除标准,实施 有法可依,15.妊娠期或者哺乳期 16.动脉瘤、动静脉畸形、或具有增加出血危险的肿瘤 17.已经口服抗凝药（如华法令），且INR 1.7；或者48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围） 18.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血结果显示PT15S或APTT延长（治疗前48h避免应用抗凝药物，24h内避免阿司匹林） 19.血小板计数100x109 20.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制：间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg。 21.血糖2.7mmol/L，或血糖22.2mmol/L。,静脉溶栓的排除标准,实施 有法可依,筛选合适的病人 改良RANKIN评分，预测mRS评分大于3分，获益大 抓重点，多比喻，用图表，缩短知情同意谈话时间 知情谈话的要点： 1.简单明了的脑卒中病情解释，致残率、致死率高 2.溶栓治疗是目前国际上唯一推荐最有效的治疗方法，解释下静脉溶栓 3.溶栓治疗获益：获益是风险的10倍，每3人中有一人获益 4.溶栓治疗后患者可能获得的良好预后恢复社会功能，不溶栓结局可能如何 5.溶栓治疗的黄金时间，每耽搁1分钟就有190万个神经细胞死亡，时间就是大脑，时间就是生命。,实施 有法可依,流程优化重点,佛度有缘人,溶栓药物治疗方法 尿激酶：3 h：100万U， 3-6 h：150万U或100 万U -150 万U，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余90%剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。,静脉溶栓实施方法,实施 有法可依,动脉溶栓,实施 有法可依,动脉溶栓的PROTACT研究,2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南倡导的也是一个类似于桥接治疗的理念： I/C 动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行； I/A 支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器（Merci）； IIa/B 单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的； IIb/B 有静脉溶栓禁忌症患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的选择。,动脉取栓适用于静脉溶栓禁忌的患者,实施 有法可依,动脉溶栓的实验,实施 有法可依,动脉取栓的动画,实施 有法可依,血管再通再灌注,血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。 缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。,实施 有法可依,44岁男，主动脉瓣换瓣术后，突发左侧肢体无力，意识丧失2小时,赢得了战役，不一定赢得了战争,发病4.5小时内,标准静脉溶栓后续监测,静脉溶栓：一般注意事项 密切监测BP 24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置 导尿管 24小时内尽量避免下鼻饲管 24小时内不应用阿司匹林或抗凝制剂 避免过度降低血压 注意检查有无低血糖,实施 有法可依,标准静脉溶栓后续监测,静脉溶栓：溶栓过程中注意监测 溶栓期间 -密切监测神经功能状态，BP,HR 测血压 q15min x2h， q30min x6h q60minx16h 测脉搏和呼吸q1hx12h q2hx12h 神经功能评分q1hx6h， q3hx2h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 如病情出现恶化后及时复查CT，否则在24小时内复查头颅CT,实施 有法可依,标准静脉溶栓后续监测,维持血压低于180/100mmHg 2次或者持续收缩压185mmHg,或舒张压110mmHg可选择拉贝洛尔或乌拉地尔控制血压。 效果不佳可选用硝普钠 RT-PA输注结束后严格卧床24h 24h后复查CT/MRI 不可合并使用的药物： 24h内避免肝素和抗血小板药物，24h后复查CT/MRI没有发现出血。 禁用普通肝素，降纤及其他溶栓药物。,实施 有法可依,发病4.5小时内,标准静脉溶栓后续监测,静脉溶栓： 出现下列情况，停止输注 过敏反应 显著的低血压、舌源性肿胀 神经功能恶化 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加4分） 血压大于185/110mmHg，持续存在 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等,实施 有法可依,发病4.5小时内,标准静脉溶栓后续监测,静脉溶栓： 症状恶化的处理 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血相纤维蛋白原,PT，PTT FBC,必要时可由血液实验室检查血小板等特殊功能指标 积极准备动脉桥接溶栓及取栓,实施 有法可依,介入溶取栓后续监测,实施 有法可依,持续镇静镇痛 监测颅内压 监测血压 冰帽物理降温，必要时冬眠 适量激素，白蛋白,目的：降低颅内压，保护脑灌注,下列症状之一需要考虑卒中 1.突发一侧肢体（伴或不伴面部）麻木或无力 2.突发一侧面部麻木或口角歪斜 3.突发说话不清或理解语言困难 4.突发双眼向一侧凝视 5.突发单或双眼视力丧失或模糊 6.突发眩晕或呕吐 7.突发严重头痛、或呕吐 8.突发意识障碍或呕吐,院内-加强高危人群早期卒中识别,如何建立脑卒中绿色通道,流程总结：缩短延误 时间永远是追求的第一要素,提高分诊级别：脑卒中分诊级别同急性心梗和急诊创伤 准备预先印制的溶栓手册和剂量表 抓住重点，减少病史询问时间和医患沟通时间 预