课件：低血糖和餐后高血糖.ppt

糖尿病之,低血糖&餐后高血糖,糖尿病性低血糖症,目录,糖尿病性低血糖症症状及诊断,糖尿病性低血糖症,概述,低血糖症(hypoglycemia) 是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度降低而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群 非糖尿病的患者 血糖值 2.8mmol/L 糖尿病患者 血糖值 3.9mmol/L,内科学第六版；王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107；中国2型糖尿病防治指南（2007）,低血糖症 ADA 定义,重度低血糖 需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 有症状的低血糖 明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖 无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖 出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖 出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,低血糖症的分类（按病因）,器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足 功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外源性：由于摄入某些药物所致,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,目录,糖尿病性低血糖症症状及诊断,糖尿病性低血糖症,正常的血糖调节,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,健康人对低血糖反应保护性反馈调节阈值,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,急性低血糖症的正常阶梯反应,Joslin,糖尿病学，P697,糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂） 1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力 1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷 生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,Joslin,糖尿病学，P695,糖尿病患者对低血糖的感知缺陷,认知损害,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，P698,目录,糖尿病性低血糖症症状及诊断,糖尿病性低血糖症,低血糖症状与体征（一）,交感神经兴奋的表现： 血糖下降快，肾上腺素分泌多所致 包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1291,低血糖症状与体征（二）,中枢神经受抑的表现： 血糖下降较慢而持久所致 表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟 大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常 皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大 延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1291,低血糖症状（三）,混合性：兼有上二种表现，多见 老年患者发作时常表现为行为异常或其他非典型症状 有些患者未能察觉或无自主神经症状（hypoglycemia unawareness） 有些病人屡次发作后可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1291,诊断标准,Wipple三联征 出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征 确切的低血浆葡萄糖浓度 血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖症的临床分级,轻度 有症状，可自行处理，不影响生活 中度 有症状，可自行处理，明显影响生活 重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不 能自行处理 1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗 2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖） 3、合并昏迷或抽搐 * 通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度,Joslin,糖尿病学，P694,对早期低血糖警告症状的感觉或反应受损 DCCT研究中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状 病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失 无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约10倍,低血糖症的特殊情况 无感知性低血糖症,Joslin, 糖尿病学，P697-698；The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9； Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486,糖尿病病程(年),夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死 DCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间 夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强,低血糖症的特殊情况 夜间低血糖,The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9 Jones TW, et al. N Engl J Med. 1998;338:1657-1662,目录,糖尿病性低血糖症症状及诊断,糖尿病性低血糖症,低血糖诊治流程,2007中国2型糖尿病防治指南,糖尿病性低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力，因为其中的脂肪会延缓葡萄糖的吸收 胰升糖素可能不如注射葡萄糖溶液迅速，反复短期应用可能会失效；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效 磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间 血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421；Joslin,糖尿病学，P703,目录,糖尿病性低血糖症症状及诊断,糖尿病性低血糖症,糖尿病性低血糖症常见诱因,胰岛素治疗后 口服降糖药 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度,饮酒 肝、肾功能不全 早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖 合并其他疾病或状况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,引起低血糖症的药物,Joslin糖尿病学，P1195,不同口服降糖药低血糖发生率,AGI、双胍、TZD 单用不发生 联用可见,瑞格列奈、 那格列奈 低血糖发生率 0.01%-0.3% 无严重低血糖及后遗症,瑞易宁、 格列美脲等 3% 严重低血糖少见,格列苯脲等 可见严重低血糖,以上数据参考自SFDA批准的药品说明书,胰岛素治疗的主要障碍低血糖,DCCT 证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的 有30% 以上的1型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助的严重夜间低血糖,DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: 271286. Ward et al. NZ Med J 1990; 103: 339-341.,低血糖是血糖控制达标的主要障碍,Adapted from DCCT Research Group,1996.,与人胰岛素相比，胰岛素类似物 夜间低血糖的发生更少,24小时期间,白天 (06.00-24:00),夜间 (0:00-06.00),人胰岛素30R,门冬胰岛素 30,低血糖发生率（事件/患者/年）,18.0,15.7,14.2,14.3,3.8,1.5,P=0.70,P=0.30,P=0.002,n=147 2型糖尿病,McNally P. G. et al. Diabetes Care. 2007;30(5):1044-8.,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育 戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始，选择低血糖发生率低的药物 对老年人应放松血糖控制的标准 检测肝肾功能 必要时监测夜间血糖,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,糖尿病餐后高血糖,目录,控制餐后高血糖的获益,糖尿病之餐后高血糖,亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点,DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475,亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！,DECODE 研究,DECODA 研究,Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92,中国患者以餐后血糖升高为主要特点,超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖,孤立的餐后高血糖,空腹餐后高血糖,总的新诊断糖尿病发病率:4.9%,总的糖尿病前期发病率: 11.7%,IGT,IFG,IFG + IGT,75%,15%,10%,目录,控制餐后高血糖的获益,糖尿病之餐后高血糖,餐后高血糖的危害,老年糖尿病人 认知功能损害,视网膜病变 肾脏病变,心血管危险 氧化应激 内皮功能障碍 颈动脉内膜中膜厚度增加,肿瘤风险增加,餐后高血糖,2007IDF GUILDLINE FOR MANAGEMENT POSTMEAL GLUCOSE,餐后血糖与心血管疾病死亡率,DECODE 19991,Pacific and Indian Ocean 19992,Funagata Diabetes Study 19993,Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984,Diabetes Intervention Study 19965,The Rancho-Bernardo Study 19986,pPG,Honolulu Heart Programme 19877,CVD Death,1 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2 Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050. 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920. 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360. 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236. 7Donahue, et al., Diabetes, 1987; 36:689,Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546,2小时血糖水平的升高与心血管疾病相关,心肌梗死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系 德国16家中心糖尿病随访11年的干预研究（DIS）,Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996, 39:1577-83,死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关(n=1139),发生率/1000人,发生率/1000人,空腹血糖,餐后血糖,P=NS,P0.05,餐后高血糖与炎症反应,IL-6(pg/mL),TNF(pg/mL),IL-18 (pg/mL),0,1h,2h,3h,4h,5h,0,1h,2h,3h,4h,5h,0,1h,2h,3h,4h,5h,IGT (n=12),Control (n=20),Esposito, et al. Circulation 2002,106:2067-2072,餐后高血糖导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍,平均血糖漂移幅度 （mg/dl）,尿素8-异前列腺素F2清除率（pg/mg肌氨酸酐）,8-异前列腺素F2是前列腺素F2的异构体，被公认为氧化应激反应的标志物。,8-异前列腺素F2与平均血糖漂移幅度呈线性强正相关，餐后血糖波动越大，氧化应激反应越严重,Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687,r=0.86 P0.001,餐后高血糖增加颈动脉内膜中层厚度(IMT),多变量分析显示：餐后血糖、年龄、男性、总胆固醇和HDL胆固醇分别是颈动脉内膜中层厚度增加的独立危险因素,Hanefeld M, et al. Atherosclerosis. 1999; 144 (1): 229-235,餐后高血糖增加视网膜病变危险性,餐后2小时血糖浓度(mmol/l),餐后2小时胰岛素浓度(pmol/l),糖尿病引起的视网膜病发病率(%),Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336 (1):339-345,232名2型糖尿病,餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能,认知功能,R=-0.3744,P0.001,餐后血糖变化,餐后血糖水平的显著升高（200mg/dl11.1mmol/l） 与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关,Abbatecola AM, et al. Neurology 2006, 67:235-240,餐后高血糖与肿瘤患病风险,相对风险增加 (%),死亡人数,总人数,男性 6.6 17 206782 6.7- 8.8 37 154110 8.9-11.0 24 69137 11.1 18 31821 女性 6.6 13 172904 6.7- 8.8 18 110952 8.9-11.0 7 47338 11.1 5 20910, 86 108 184 54 18 75,餐后血糖（mM）,Gapstur SM, et al. JAMA 2000, 283:2552-2558,目录,控制餐后高血糖的获益,糖尿病之餐后高血糖,仅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c达标,在基线HbA1c7.5的2型糖尿病患者中, 经治疗:,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007,空腹血糖5.6mmol/l的患者中， 仅64的患者HbA1c7.0 餐后血糖7.8mmol/l的患者中， 94的患者HbA1c7.0,Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885,随着HbA1C的改善， 餐后血糖对总体高血糖增加的贡献,阿卡波糖对IGT患者心血管事件的影响 STOP-NIDDM 9国3年随访研究(n=1368),相对 风险减少 (%),p,阿卡波糖 (n=682),安慰剂 (n=686),病人数,利于,冠心病 心肌梗死 1 12 91 心绞痛 5 12 55 血管再通 11 20 39 心血管疾病死亡 1 2 5 充血性心力衰竭 0 2 脑血管事件/卒中 2 4 44 周围血管病变 1 1 任何心血管事件 15 32 49,0.02 0.13 0.18 0.63 0.51 0.93 0.03,心血管事件,阿卡波糖,安慰剂,Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:48694.,严格血糖控制的意义： 显著降低糖尿病慢性合并症的危险性,视网膜病变的发病 76% 视网膜病变的恶化 54% 蛋白尿 54% 神经病变 60%,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986.,美国DCCT 对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组,目录,控制餐后高血糖的获益,糖尿病之餐后高血糖,餐后高血糖的预防和干预,重视高危人群的筛查 积极开展糖尿病教育，对出现IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明显的进行积极治疗 目前对IGT患者进行干预的研究提示良好的结果,以我国大庆研究为代表，提示规律的饮食及运动治疗及良好的生活方式能有效控制餐后血糖，改善远期预后,低糖负荷的饮食对控制餐后血糖是有 益的,高糖负荷饮食 进入胃肠后葡萄糖释放快,入血液后峰值高 低糖负荷饮食 食物在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖入血后峰值低、下降速度慢,欧洲糖尿病研究协会、加拿大糖尿病协会及澳洲营养师协会均推荐糖尿病患者摄入高纤维、低GI食品以改善餐后高血糖并控制体重。,Foster-Powell K, et al. Am J Clin Nutr. 2002; 76 (1):5-56,中国与西方膳食中碳水化合物组分 GI(食物血糖生成指数)的差异,普通面条、富强粉馒头、油条、烙饼 大米粥、米饭,大麦粒面包、黑麦粒面包、燕麦麸面包、混合谷物面包、通心面 干豆类及其制品 乳类及其制品,GI70%,GI55%,杨月欣，食物血糖生成指数，I S B N：7810715607,针对餐后高血糖的药物,口服药 格列奈类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素 速效胰岛素类似物 双相胰岛素 其他 胰淀素类似物 GLP-1 DPP-IV抑制剂,胰岛素糖尿病治疗最有效的武器,HbA1c %,Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,AGI,DPP-IV,Pramlintide,Exenatide,TZDs,Glinide,SU,Met,Insulin,胰岛素是最强的降糖药物,速效胰岛素类似物的特点,J.Brange et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999; 35: 307-335,速效胰岛素类似物主要模拟餐时胰岛素生理性分泌，起效快、达峰早，并且作用持续时间很短,门冬胰岛素可更好控制餐后血糖,Home PD et al. Diabetes Med 2000; 17: 762770 Raskin P et al. Diabetes Care 2000; 23: 58358