课件：中国稳定性心绞痛治疗指南解读POAzhengzhuxu.ppt

中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,冠 心 病,急性冠脉综合征 慢性稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 冠脉介入或冠脉手术后,心 绞 痛,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）的最常表现。 分为： 慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。,高血压与冠心病,血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍 60%-70%冠心病患者有高血压 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关；,Age-adjusted annual incidence of CHD per 1000,基线时无冠心病者随访30年的结果 Framingham Heart Study,收缩压 (mmHg),血压水平与冠心病危险,舒张压 (mmHg),Age 65-94,Age 35-64,Age 65-94,Age 35-64,Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.,,内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤 一氧化氮 内皮素-1 血管舒张,脂质堆积 粘附分子 (ICAM, VCAM) 单核细胞粘附 巨噬细胞摄取LDL,炎症反应 持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积 白细胞聚集 细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),间质金属蛋白酶 C反应蛋白 (肝),氧化 LDL 高半胱氨酸 吸烟 高龄 高血糖 高血压,高血压加速动脉粥样硬化的形成,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,降压治疗的益处,血压水平与亚洲人群心脑血管事件关系更密切，在中国严格控制血压意义更大 （尤其是脑卒中）,2005年中国高血压防治指南 冠心病患者的降压治疗,稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI 急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI； 心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,2005年中国高血压防治指南,高血压新信息,V H P： ACC 2003 高血压新定义： ASH 2005 心血管综合危险：中国血脂指南 2007 高血压心脏代谢总风险：ISH 2006 优化降压治疗：ASH / ESH / ISH 2006,优化治疗：降压质量,降压达标：早期、全程 维持血压昼夜节律 减少血压变异 平稳降压 降低中心动脉压 改善动脉弹性 不恶化其它危险因素,降压药物降压外作用,仅是推理性设想 硬终点事件无说服力的证据 可影响或阻止高血压自然病程,降压质量决定降压外作用,中国高血压人群的临床特点,最主要的心血管危险是卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关 老年人占的比很高 约1/10男性患者有嗜酒行为,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年和低肾素活性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用,药物治疗,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡,慢性稳定性心绞痛的药物治疗,改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 阻滞剂 调脂治疗（他汀） ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病）,减轻症状、改善缺血的药物 阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂,指南中推荐的抗高血压药物有：阻滞剂、ACEI、长效CCB。, 受体阻滞剂：最近公布的多种 受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受 受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24% 具有内在拟交感活性的 受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的受体附滞剂阿替洛尔尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。 推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50 次分钟为宜。,改善预后的降压药物阻滞剂,在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI 。所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小 。,改善预后的药物ACEI,缓解、预防 心绞痛急性发作,长期缓解 心绞痛症状,症状不能控制,加用长效钙拮抗剂,或,长效硝酸酯药,短效硝酸甘油,使用受体阻滞剂,证据强度,B,A,B,B,不能耐受,钙拮抗剂 长效硝酸酯药 尼可地尔,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,指南首次明确提出,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）,不一定在其他药物无效后使用或加用,何种长效CCB更适合作为高血压合并冠心病患者的初始治疗药物,慢性稳定性心绞痛的治疗目标,预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，提高生活质量,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,CCB的研究：心肌梗死终点 不同研究，趋势不一致,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,氨氯地平在冠心病终点的获益幅度和ACEI相当,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,2.86,这一获益是否能推论到其它CCB？,1.04,0.76,0.25,0.71,0.76,0.74,0.73,0.79,0.59,0.79,0.79,0.79,0.79,0.79,0.66,0.93,0.61,0.80,0.55,0.79,0.93,0.79,0.79,0.65,0.70,0.69,1.00,0.89,DHP,Dosage (mg/d),Trial (n),%with MI,MI Observed and predicted odds ratios(95%CI),P,BP (mmHg),SBP (mmHg),Nifedipine,Nisoldipine,Amlodipine,30-60,20-40,5-10,ACTION (7665),NICOLE (819),PREVENT (825),CAMELOT (1318),IDNT2 (1136),6.8,3.5,4.7,2.5,6.4,0.002,0.18,0.95,0.82,0.24,137/80,129/78,129/78,129/78,159/87,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,Ramipril,10,HOPE (9297),11.1,5-10,PART2 (617),8.9,1.25,5-20,10-20,4,4 +2.5 Ind.,4-8,5-10,DIABHYCAR (4912),SCAT (460),CAMELOT (1332),PROGRESS /Mono(2561),PROGRESS /Comb(3544),EUROPA (12218),PEACE (8290),Enalapril,Perindopril,Trandolapril,2.8,4.6,2.3,4.4,4.4,6.0,5.1,0.35,0.52,0.35,0.60,0.34,0.43,0.65,0.29,0.27,139/79,133/79,145/82,130/78,129/77,147/86,147/86,137/82,134/78,3.3,5.0,1.5,4.0,4.9,5.0,12.0,5.0,0.2,ACEI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,有利于治疗组,有利于安慰剂,预测比值比,实际观察比值比,指南原文,ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。 CAMELOT试验结果显示，氨氯地平组主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建，由于心绞痛入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性脑卒中及新诊断的周围血管病）与安慰剂组比较相对危险降低达31%，差异有统计学意义 当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时可选择氨氯地平或非洛地平”,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,ACTION研究： 稳定型心绞痛患者无显著获益的可能原因,Franz H. Messerli, Jan A. Staessen, The American Journal of Medicine (2005) 118, 1418-1420,欧洲稳定型心绞痛2006年指南,The authors concluded that nifedipine treatment is safe and reduces the need for coronary interventions. However, the lack beneficial effects of nifedipine on hard endpoints may not satisfy the requirements for cardiovascular safety.,The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.European Heart Journal (2006) 27, 13411381,氨氯地平预防心梗作用更好的可能机制,氨氯地平不但和L型钙离子通道的1亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合 Reugg UT, Wallnofer A, Weir S, Cauvin C: Receptor-operated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.J Cardiovasc Pharmacol 1989; 14 (Suppl 6): S49S58 氨氯地平本身的长效作用 硝苯地平增加心率的作用 胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响 不同随机临床试验中患者的差异,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,如何说服医生使用Norvasc，而不是其它CCB？,络活喜：比较优势,分子结构，药代动力学： 强效降压 分子长效 高度血管选择性 不激活交感神经 临床试验：阳性证据最多 他汀协同：抗动脉硬化 中心动脉压：降低幅度肱动脉压 荟萃分析：心血管保护更佳 指南推荐,CCBs:- drug effect Class effect,ACTION：一级有效性终点 没有减少死亡及心肌梗死,310, 24,1.25 (0.073),118,146,外周血管再通术, 22,0.78 (0.10),99,77,致残性卒中, 29,0.71 (0.015),121,86,新发心衰, 14,0.86 (0.18),174,150,顽固性心绞痛,4,1.04 (0.62),257,267,心梗,7,1.07 (0.41),291,全因死亡,变化率(%),相对危险比 (p 值),安慰剂(n),硝苯地平 控释片 (n),单个终点,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957, 3,0.97 (0.54),828,804,Total,ACTION: 仅在高血压亚组优于安慰剂,有利于硝苯地平,RR 95% CI,Test for interaction,有利于安慰剂,ACTION高血压亚组：一级有效性终点,188,76,82,外周血管再通术,75,50,致残性卒中,76,47,新发心衰,91,70,顽固性心绞痛,114,112,心血管及不明原因死亡,178,全因死亡,安慰剂(n=2002),硝苯地平控释片 (n=1975),单个终点,Jacobus Lubsen,et al. Journal of Hypertension 2005, 23:641648,545,464,冠脉造影,149,146,心肌梗死,203,190,冠脉介入治疗,182,163,心脏搭桥手术,相对变化,+10,-2,仍未显著减少心肌梗死及死亡,-3,+5,-21,-19,-25,-81,+6,-13,-19,不同血压水平与冠脉动脉粥样硬化的关系 CAMELOT/NORMALISE研究的启示,CAMELOT主要终点累积事件发生率,累积事件，比例,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰剂 依那普利 络活喜,No. at risk 安慰剂 655 588 558 525 488 依那普利 673 608 572 553 529 络活喜 663 623 599 574 535,19%,31%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,CAMELOT 结果:无论血压高低，络活喜与安慰剂比较均获益,总体,降脂治疗 他汀 无他汀 年龄 年龄均值,30.9% 0.003 16.6% 23.1%,33.9% 0.002 16.9% 24.5% 4.1% 0.91 15.2% 15.5% 22.9% 0.07 17.2% 21.9% 49.3% 0.006 14.8% 26.8% 26.8% 0.03 17.4% 23.0% 42.8% 0.03 14.0% 23.2% 32.2% 0.03 15.0% 21.4% 29.6% 0.04 18.3% 24.7%,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,方块大小代表在所有研究人群所占的比例 (例如, 较小的方块病人数较少).,0.25,络活喜更优,安慰剂更优,风险比 (95% CI),络活喜,安慰剂,2年事件发生率,风险降低%,P 值,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,NORMALISE : IVUS 进展 动脉粥样硬化斑块体积百分比,Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂 (n=49),依那普利 (n=40),络活喜 (n=47),P.001,P=0.20,P=0.76,粥样斑块体积百分比的改变(%),P=0.02,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,所有随机化的患者 N=274,基线血压 均值的患者 N=136,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,安慰剂 (n=95),依那普利 (n=88),络活喜 (n=91),粥样斑块体积百分比的改变 (%),P.001,P=0.08,P=0.31,P=0.12,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线CHD,氨氯地平 赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累计CHD 发生率,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,氨氯地平 赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl) P 值,络活喜在基线已经有CHD的患者中预防心肌梗死与ACEI疗效相似,一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,ASCOT-CAFE研究：外周与中心动脉血压,肱动脉 SBP: mean =0.7 (-0.4 to 1.7) mm Hg,中心动脉 SBP: mean =4.3 (3.3 to 5.4) mm Hg,133.9 133.2 125.5 121.2,SBP (mm Hg),Time since randomisation (years),Williams B, et al. Circulation 2006;113:1213-1225.,Atenolol Amlodipine,络活喜对介入手术后病人治疗的益处及证据,CAPARES: Results % Reduction vs. Placebo,Primary endpoint Loss in minimal lumen diameter (MLD) No difference between groups (p=0.84) Amlodipine: -0.30 mm Placebo: -0.29 mm,Secondary endpoints,Jorgensen et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:592-9.,* Clinical Events; Death, MI, CABG and Repeat PTCA,Risk Reduction vs. placebo (%),络活喜对合并心衰的高血压或心绞痛患者的 安全性证据,络活喜-美国FDA唯一批准的可安全用于 心衰患者的CCB,参考文献：Packer M, et al. N Engl J Med. 1996; 335:1107-14,P=0.31,当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时可选择氨氯地平或非洛地平,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,31%,18%,4%,+1%,P=0.26,P=0.89,VS. 安慰剂,VS. ACEI,VS. ARB,VS. 利尿剂/受体阻滞剂,(%),Messerli FHH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,氨氯地平 vs. 安慰剂或其它降压药：冠心病事件,PREVENT (n=825) CAMELOT (n=1318) IDNT (n=1136),ALLHAT/Lis (n=18102) CAMELOT/Ena (n=1336),IDNT/Irb (n=1146) VALUE (n=15245),ALLHAT/Diu (n=24309) ASCOT (n=19257),40%,18%,16%,14%,VS. 安慰剂,VS. ACEIs,VS. ARB,VS.