《胸部外伤程超》PPT课件.ppt

胸 部 外 伤 （Thoracic Trauma),程 超,发病率(incidence),胸部创伤是造成死亡的重要原因之一 大部分患者在到达医院后死亡，若给予及时的诊断和治疗，可以挽救很多患者 少于10的钝性胸部损伤和仅1530的穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗 大多数胸部创伤病人在各科医生的能力范围内给予专业化的治疗下可以控制病情,病理生理（Pathophysiology),缺氧 : 血容量不足 肺通气/血流比例失调 胸腔内压力的变化 高碳酸血症 :肺通气不足 代谢性酸中毒 :组织灌注不足,初步评估和治疗,病人的处理必须包括： 1初步的检查(呼吸道、呼吸运动、血液循环） 2重要脏器的复苏 3详细的进一步检查 4明确的护理,气 胸,定义：气体进入脏层和壁层胸膜之间的潜在的腔隙 病因：穿透性损伤、非穿透性损伤、胸椎的骨折异位等。在钝性创伤病人中，从肺的破口漏出的气体是导致创伤性气胸最常见的原因。 分类：简单性、开放性、张力性 处理：最好措施是置入胸腔管,右侧大量气胸,右侧肺野为无肺纹理区，肺组织被压缩、萎陷至右肺门区而呈肿块状（），心影及气管左移,张力性气胸,原因：胸壁或肺形成单一方向的活瓣 胸腔内压力大气压力 临床特点：胸痛、气紧（air-hunger）、呼吸窘迫、心动过速、低血压、单侧呼吸音消失、颈静脉扩张等。 发绀往往是气胸的后期表现。 鉴别诊断：心包填塞 治疗原则：一经确诊，立即减压 ！,开放性气胸,原因：开放较大的胸壁缺损 胸腔内压力=大气压力 治疗： 迅速用无菌封闭敷料堵塞伤口 利用外科手段修复伤口,连枷胸,定义：部分胸壁不再和余下的胸廓骨性相连 病因：多为复合型肋骨骨折 （多根多处肋骨骨折） 临床特点：呼气和吸气时胸壁的矛盾运动 、 肋骨骨折的摩擦音 、胸痛等 治疗：改善通气(吸氧、气管插管、呼吸机） 液体复苏（慎防复苏不足和过量） 手术治疗,血胸,定义：胸膜腔积血，可与气胸同时存在。 病因：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。 常见类型: 凝固性血胸 感染性血胸 进行性血胸 迟发性血胸,临床特点：与出血量、速度和个人体质有关,1.低血容量表现（面色苍白、脉搏细数、血压下降、末梢血管充盈不良等）,2.胸腔积液表现（呼吸急促、胸廓饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音减低）,分级：少量血胸：0.5L 中量血胸：0.51.0L 大量血胸：1.0L,右侧血胸,右侧肋膈角区见一气液平面,进行性血胸,以下征象可提示： 持续脉搏加快、血压降低或补充血容量后血压仍不稳定 闭式胸腔引流200mlh，持续3h HG、RBC计数、HCT进行性下降，引流胸腔积血的HG量、RBC计数与外周血相近，且迅速凝固,感染性血胸,以下征象可提示： 畏寒、高热等全身感染症状 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现浑浊或絮状物 胸腔积血： 无感染时RBC：WBC约500：1 感染时RBC：WBC达100：1 积血涂片和细菌培养发现致病菌,治疗： 非进行性血胸： 胸腔穿刺、胸腔闭式引流术 抗生素预防感染 进行性血胸： 及时开胸探查手术 感染性血胸： 改善胸腔引流或手术治疗；近年多采用胸腔镜微创手术,大量血胸,由于胸腔内血液的快速蓄积所导致，出血量大于1000ml或大于病人血容量的1/3以上 最常见的原因是穿透性损伤破坏了全身或肺门的血管 临床特点：1.严重低血容量 2.患侧呼吸音消失 3.患侧胸腔叩诊浊音 鉴别诊断：心包填塞,闭式引流,目的：排气、液！ 肺复张！ 灭死腔！ 适应症： 气胸 血胸 脓胸 开胸手术,剖胸探查指征,进行性出血 引流后，持续漏气 心脏损伤 胸腹联合伤 胸内异物存留,心包填塞,定义：血液积聚于心包腔内 最常见的原因是穿透性创伤。然而，钝性创伤也可引起心包膜内充满血液，这些血液可能来自心脏、大血管或心包血管 临床特点：Beck三联征（静脉压升高;心音遥远、心搏微弱;脉压小、动脉压降低)、奇脉(自然吸气时发生的收缩压降低幅度10mm Hg时 ),治疗： 大量血胸： 最初处理是同时恢复血容量和进行胸腔减压 ； 及时开胸手术治疗。 心包填塞： 经开胸手术的心包切开是救命的治疗 ； 手术前不应采用其他任何治疗措施而延误手术治疗。,肋 骨 骨 折,病 因,直接暴力 内弯曲折断 间接暴力 外弯曲折断 4-7肋骨 易折断 成人 老人 易 儿童 不易,病理生理,骨折端内移位 刺 壁层胸膜 肺 气胸 血胸 皮下气肿,类 型,单根 多根 多根多处,多根多处肋骨骨折,连枷胸 反常呼吸 胸壁失去肋骨支撑而软化 吸气时内陷 呼气时外突 正常呼吸相反 纵膈扑动 缺氧 二氧化碳潴留。,临床表现 诊断,胸痛 皮下气肿 反常呼吸 骨摩擦音 血气胸 胸 片,治 疗,闭合性单处肋骨骨折 止痛 固定 防治并发症,闭合性多根多处治疗,止痛 制动 局部压迫包扎 反常呼吸局部处理 包扎固定法：小块软化 牵引固定法：大块软化 包扎无效 内固定法：错位较大,胶布固定方法,体位 坐或侧卧 上肢外展 手按 头顶 固定 后到前 过中线5cm 下至上 重叠1/3 上下2根肋骨,开放性骨折治疗,单根 清创 闭式引流 多根多处 清创内固定 闭式引流 抗菌素,肺挫伤,肺挫伤是最常见潜在致死性胸部损伤 临床特点：低氧血症；呼吸衰竭 （ 肺功能的衰竭不是损伤后即发生的，而是随着时间的推移而发展的） 治疗：因不同时间、不同病人而异 低氧血症-气管插管、机械通气 有其他合并症时，更应积极以上处理 必要时给予心电监护、动脉血气分析、脉搏监测等,气管支气管断裂,较少见，多发生在离气管隆突1cm处，大部分病人当场死亡，到医院的病人也因相关并发症而有较高死亡率。 临床特点：血痰、皮下气肿、张力性气胸等 （支气管镜有助于该损伤的检查） 治疗： 胸腔闭式引流 及时手术治疗,钝性心脏损伤,多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力所致，损伤程度和范围各异 临床特点：胸痛、心悸、气促，可伴有胸前软组织损伤和胸骨骨折 辅助检查： ECG：ST段抬高T波低平或倒置 超声心动图 心肌酶：CK、CK-MB、LDH及其同工酶 治疗：休息、吸氧、镇痛及严密监护,外伤性主动脉断裂,为交通事故、高空坠落的常见死因 临床特点：胸部损伤史、低血压低血容量表现 辅助检查：主动脉造影（金标准） 经食管超声心动图 、CT 常规X线（纵膈增宽、左侧血胸等） 治疗：及时手术(受损动脉切除或修复）,外伤性膈肌损伤,多发生于左胸腔，而形成横膈疝 损伤后X线表现常被横膈上升、急性胃膨胀等所掩盖，有时可见胃上升到胸腔；有时需要借助于上消化道照影 右侧膈肌损伤较罕见，X线中右侧膈肌上升是其唯一表现 治疗:直接修复损伤，清除积液,损伤性窒息,房屋倒塌 挤压 机制 声门突然紧闭 胸内压骤增 至上腔静脉 无名静脉 颈 内静脉 冲击头颅和上臂静脉,损伤性窒息临床表现,头部皮肤出现紫红斑 肩部 上胸部瘀斑 出血点 眼结膜 口腔粘膜出血点 个别失明 昏迷 听觉障碍,损伤性窒息的治疗,治疗 卧床休息 短期吸氧 预后 一般无严重效果 死亡者多为持续性挤压 窒息时间长 颅脑胸腔脏器严重损伤,胸腹联合伤,下胸部开放性或闭合性损伤 同时合并腹腔内脏器损伤 右侧 肝 左侧 脾 结肠等 表现 同时腹腔内