课件：李振华短暂性脑缺血发作.ppt

TIA的临床进展,喀什地区第一人民医院 李振华,短暂性脑缺血发作 传统观念 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍 症状持续不超过24小时 由于血液供应的不足，排除非血管源性原因,什么是TIA,传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死 研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发,TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内发生脑梗死、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。 TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，有待更新观念，加强重视。,TIA：历史,1950s-1960sTIA开始使用 1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟 1964年，支持使用1小时的时间界限 1964年，专家建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内） 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念 1975年至今，采纳了24小时的概念,TIA概念的演变,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN; Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHA S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。,TIA中国专家共识更新版2011,从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续30 min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4-5 h内应考虑溶栓治疗。,TIA中国专家共识更新版2011,在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，可以诊断TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定义，诊断为临床确诊TIA。,TIA中国专家共识更新版2011,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,是否TIA？,起病突然 脑或视网膜局灶性缺血症状 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时 恢复完全 反复发作,TIA容易混淆的疾病,癫痫 偏头痛等位征 代谢异常 多发性硬化 重症肌无力 周期性麻痹 胸廓出口综合征 硬膜下出血 一过性全脑缺血,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,TIA综合征,前循环 偏瘫 一侧感觉丧失 视野缺损(单眼盲) 凝视麻痹 失语 左侧视空间障碍,后循环 偏瘫 四肢瘫 偏侧或四肢感觉丧失 交叉性 复视 分离性凝视 凝视麻痹 眼球震颤 构音不良、吞咽困难 眩晕 意识水平下降 共济失调 呕吐,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,病因机制,血流动力学型,微栓塞型,管壁损伤、斑块脱落,心源性,短暂性脑缺血发作,不同机制TIA的鉴别,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,危险因素,高血压 吸烟 心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病） 过度饮酒 血脂异常 糖尿病 体力活动过少 雌激素替代治疗,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,怀疑TIA患者最初处理的工作流程,确定TIA病史,是否急性一过性症状在24小时/48小时内？,送病人到急诊室进一步检查,病人 是否有溶栓治疗的可能,在24-48小时内开始 阿司匹林治疗 (如果没有禁忌症),在到达急诊室25分钟内 完成相应检查,筛查 静脉rtPA的适应症,定期生命体征检查,尤其注意血压和心律 头颅CT 心脏监测:ECG 全身和神经科检查 实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、 血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 颈动脉检查 头MRI、颈部及颅内MRA,对部分病人进一步检查,门诊检查识别TIA的原因。如果不能得到影像学 检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。 尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗,根据病史做的进一步检查,根据病史做的进一步检查,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,TIA的治疗决策,TIA,心源性TIA,动脉源性TIA,抗凝治疗,抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药 扩容剂 尽快血管内治疗,双重抗血小板 他汀类药物 丙丁酚,药物治疗,手术治疗,颈动脉内膜剥脱术,血管内治疗,TIA的诊断步骤,症状符合TIA吗？ 缺血的部位是哪里？ TIA的机制是什么？ 什么是其病因和危险因素？ 评价病因需要什么特殊检查？ 如何采用针对病因的治疗？ 如何评估患者的预后？,TIA的风险评估,TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。,2011 TIA的风险评估,常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛。,ABCD评分系统,ABCD评分的风险度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2评分的风险度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,TIA临床指南(1)：最初检查,TIA临床指南(2)：内科治疗,TIA临床指南(3)：外科治疗,TIA临床指南(4)：危险因素调控,心源性TIA的治疗,我国学术界对心脑血管病 抗血小板治疗的推荐与欧美基本一致,中华医学会心血管病学分会2013 抗血小板治疗中国专家共识推荐,Thank