课件：课件。化脓性脑膜炎.ppt

化脓性脑膜炎 （Purulent Meningitis),中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。简称“化脑”(Purulent Meningitis) 属内科神经系统疾病 定位：中枢神经系统，以脑膜为主。 定性：细菌性、感染性疾病。,概述,*,发生率：婴幼儿居多 岁内占90%以上 预 后：死亡率高(515%) 后遺症多(幸存者1/3),概述,尤1岁左右,50%95%,病因病机 病理改变 临床表现 实验室 诊断 治疗,病因、病机,客观条件,基本病因 致病菌,入侵途径,化脑,一、基本病因：致病菌,脑膜炎双球菌 * 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 (*属流脑) 其它： 肠道 G杆菌(大肠杆菌) 金黄色葡萄球菌 B组溶血性链球菌,病因病基,占化脑2/3,社会菌群、人群免疫状态、检验 方法差异所致,*年龄特点 G杆菌，金葡菌，溶血性链球菌多见. 新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌为主，3岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主,2月,2月儿童期,12岁,病因病基,*季节因素： 肺炎链球菌 冬春为多 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌,病因病基,一年四季均有,春秋多见,（一)机体免疫： 小儿免疫水平低下 （二) 皮肤解剖异常 皮肤窦道 脑脊膜膨出,二、客观条件：,病因病基,机体防御能力低下,年龄越小,抵抗力越低下. 1:未建立免疫记忆反应. 2:免疫器官 3:免疫细胞 4:免疫分子,完善程度,皮肤解剖异常,三：CNS感染途,血行感染 邻近病灶直接感染 通过外伤致血-脑脊液屏障 损伤部位侵入 医源性 经先天畸形部位直接感染脑膜 颅内感染灶破裂或蔓延,主要,中耳炎.乳窦炎等扩撒波及,与颅脑有直接通道,脑脓肿等,病因病基,体内 感染灶,入侵门户：多数呼吸道 新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜,血液 菌血症,脑膜室脉丛 脑膜 脑脊液 蛛网膜下腔,血 脑 屏 障,血行感染,三：CNS感染途,脑屏障,控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面. 血-脑屏障 血-脑脊液屏障 脑-脑脊液屏障,病因病机 病理改变 临床表现 实验室 诊断 治疗,病理变化,基本病理变化,细菌感染,脑组织表面为主，不同程度炎症反应,脑膜：软脑膜、蛛网膜,脑脊液:,表层脑组织,多种炎症相关细胞因子 细菌毒素,1、普遍的软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主： （1）大量中性粒细粒浸润。 （2）脑膜血管广泛充血 血管炎 血栓形成 血管壁坏死，破裂出血。 （3）纤维蛋白渗出。 （4）弥浸牲血管源性、细胞毒性脑水肿。 2、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块,*充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。,病理变化,基本病理变化,早期：大脑顶部,病理变化,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,位置,顶、枕叶、 小脑,局限于大脑表面， 尤其是额叶,性质,纤维蛋白高、稠厚,纤维蛋白 低、稀薄,逐渐蔓延至基底部 及脊髓表面,(病理变化),硬脑膜下积液 脑室膜炎 脑积水 脑性低钠血症,在基本病理变化基础上较常见到,除上述外，还可见到；,中毒性脑病 颅内高压 中毒性脑病 脑膜脑炎 各种神经功能障碍,*,病理变化,病因病机 病理改变 临床表现 实验室 诊断 治疗,临床表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,基本表现,确诊意义重大,对化脑的评估, 诊断的完善, 治疗的指导,特征性,1感染中毒及 急性脑功能障碍症状 2颅内压增高 3脑膜刺激征,全身表现,神经系统表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,基本临床表现,一、感染表现,二：神经系统表现,感染中毒、急性脑功能障碍,(二)、急性脑功能障碍 (非特异性症状),(一)、感染中毒,细菌感染：前驱期(上呼吸道感染)、菌血症、败血症、 感染性体克、DIC。 多呈：亚急性起病 部份：可骤发起病(流脑，前驱期未进行 抗炎治疗的化脑),意识水平的改变；烦躁不安、进行性加重 的意识障碍 惊厥发作，2030%发生,颈强直，Kerning征Brudzinski征。 颈强直：阳性率高。 婴幼儿胎内屈肌占优势、头几个月克氏征 假阳性。,基本临床表现,颅内压增高 脑膜刺激症,头痛 呕吐 眼底改变(视神经乳头水肿）,一、感染表现,二：神经系统表现,三大特征： 头痛、呕吐、视神经乳头水肿 复视、意识障碍、四肢肌张力增高、惊 厥、生命征改变、脑干功能障碍，脑疝形成 婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。,基本临床表现,神经系统表现,颅内压高,虞佩兰标准 主要指标： 1、呼吸不规则 2、瞳孔不等大 3、视乳头水肿 4、前囟隆起、紧张 5、无其它原因高血压,次要指标 ： 1、昏睡、昏迷 2、惊厥或/和四肢肌张力明显增高 3、呕吐 4、头痛 5、静脉给甘露醇（1g/kg） 四小时后血压明显下降， 症状、体征明显好转。,一主项加两次项确诊,一:硬膜下积液,80%的发病率，3060%有症状。 化脑的任何阶段均可发生，多见于起病后 7 10天。 小于1岁多见，超过18个月少见。 前囟未闭，在该压力缓冲处多见。 以肺炎链球菌、流感杆菌性化脑多见。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,脑血管壁通透性 桥静脉等炎性栓塞,硬膜下腔 渗入潜在的,积液 积脓 婴幼儿多见,于压力缓冲处,前囟门附近,炎症反应,硬脑膜下积液,局部感染,血浆成分,周围水分,是脑(膜)表层小静脉, 尤其是穿过硬脑膜下腔的桥静脉,临床；化脑病人：1、有效抗生素23天，体温不退， 出现呕吐惊厥。 2、进行性前囟饱满，头围增大。 3、治疗7一8天临床和CSF好转,体温退而复升， 临床反复 4、有局灶性定位体征,硬膜下穿刺放出液：量：2ml 蛋白：0.4g/l,硬脑膜下积液,怀疑,应进行：颅骨透光检查 CT或B超,确诊,正常透照,硬膜下积液透照,二、脑室管膜炎,*G杆菌多见。 *年龄越小，误诊时间越长，治疗 不当，发生率越高。 *多见于治疗延误的小婴儿。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,细菌,血行播散； 脉络膜裂隙直接漫延； 脑脊液逆行扩散；,炎症反应 脑室膜,脉络丛,化脑病人 (1)病情危重 、惊厥频繁、呼吸衰竭 (2)常规治疗无效。 (3)CNS先天畸形或化脑复发者。 (4)CSF：正常培养出少见细菌(G杆菌)。 怀疑：应进行B超、CT 提示 1、 培养、涂片(+)，且多与CSF一致 2、 WBC：50106/L以多核为主 3、 GS：30mg/dl,蛋白：0.4/L 4、有炎性改变，较CSF改变更明显 确 诊 (具备， 1，确诊 2+3或4确诊),脑室穿刺,穿刺液,脑室扩大,膜炎脑室管,三：脑积水 CSF代谢 CSF产生：脑室脉络丛 CSF循环：两侧脑室室间孔第三脑室中 脑导水管 第四脑室中间孔、 (两)侧孔脑延髓池蛛网膜下腔。 CSF吸入：蛛网膜粒绒毛 入上矢状窦, 少部份神经周围问隙吸收。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连、闭塞 中间孔、(两) 侧孔。 交通性脑积水：大脑表面蛛网膜炎症绒毛 炎症粘连萎缩影响CSF 吸入。,脑积水,（循环受阻）,（吸收障碍）,表现,婴儿多见，治疗不当，晚期症例。 早期：代偿反应：前囟，骨缝改变 发展：失代偿 ：头围增大，颅压升高，脑积水征 (头颅破罐音，头 皮静脉扩张，太 阳落山症)。 晚 期:(皮层萎缩)，进行性智力低下， 其它神经功能倒退。,脑积水,34月骨缝闭合, 顶颞缝的裂开意义大, 冠状缝正常可达到5mm,故意义不大.,四：脑性低钠血症,炎症累及下丘脑垂体后叶（30%） 抗利尿激素（SIADH）不适当分泌 低钠血症、血浆渗透压下降 加重脑水肿,(过量),基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,一般(120meq/L):食欲缺乏、呕吐、尿 少、浮肿、无力 严重(110meq/L):惊厥，意识障碍。 低钠血症 低钠性惊厥 血浆低渗透压 加重脑水肿 加重意识障碍,脑性低钠血症,1:硬脑膜下积液 2:脑室管膜炎 3:脑积水 4:脑性低钠 血症 ,发生率高, 80%的发病率， 3060%有症状。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,机体反应性 头颅：囟门、骨缝因素 NS发育程度:,影响：全身表现 NS表现,年龄越小，症状越不典型 体温：可高可低可不升，颅内压增高：不明显头痛不会表达尖叫、呕吐、拍 头、颅缝裂开，惊厥；可不典型，脑膜刺激症：不明显（肌肉不发达，肌力弱，反应低下）， 假阳性。,神经髓鞘的形成发育在4岁左右完成, 婴幼儿其神经冲动易泛化, 不易形成兴奋灶,易疲劳,进入睡眠状态.,1、新生、早产儿： 最隐匿(非特异性症状) a、体温有发热或无、或不升 b、颅内高压征不明显.可表现为肌张力低下、少动、 哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐。唯一客观体征 前囟张力增高、紧张，颅缝裂开。 c、脑膜刺激征不明显、呼吸。 d、黄疸、发绀不规则,不同年龄特点,2婴幼儿：全身表现明显，神经系统表现欠典型 a、嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部不典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。 前囟饱满，脑膜刺激征阳性重要体征 b、明显发热，呼吸道、消化道等症状。,不同年龄特点,3、儿童： 典型,不同年龄特点,一、肺炎链球菌性化脑 (1) 、发病率：高（仅次于流脑）。 (2) 、婴幼儿期：最多。 (3)、肺炎流行季节（冬春季与呼吸道疾病流行有 密切关系）出现 CNS症状者要注意化脑 (4)、病程重且因分泌物稠厚 (药物浸透性差)，纤维 脓性膜，粘连，易发生硬膜下积液，脑室扩大 脑积水等并发症。 *分泌物位置从大脑顶部开始，早期脑膜，刺激征可不明显。 *腰穿CSF不易流出 (5)、易多次复发、再发。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,二、流感杆菌性化脑 (1) 发病率：仅次干肺炎链球菌 (2) 3月至3岁多见(与免役水平 IgG低下关) 流行性不强，但有一定的传染性。 (3)起病较缓慢，明显的前驱症状 (4)并发症：硬膜下积液多见 易并轻度(正细胞性)贫血 (5)涂片：极短小的G 杆菌,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,三、金葡菌性化脑 新生儿年长儿相对多见 前驱：脓性疾病 临床：脓毒败血症，皮疹（瘀点、瘀 斑荨麻疹、猩红热样皮疹、） 脑脊液呈脓性,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,四、大肠杆菌性化脑 早产儿新生儿：70%为该类 （IgM水平低下，屏障作用差。） 临床特征性最差 # 年长儿多因：孔窦畸形、颅脑外伤、眼眶骨髓炎发病。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,病因病机 病理改变 临床表现 实验室 诊断 治疗,实验室检查,外周血：血常规、血培养 咽试子：细菌培养、皮肤瘀斑涂片 CSF： 影像学检查：CT、MR、B超、X光,*,辅助检查,以CSF检查对化脑诊断最具价值 (有发热、并併有一些神经系統异常 表现者宜早行CSF检查，且必要时及时 复查。),颅内压增高时,腰穿谨慎.,*,脑脊液,实验室检查,1、常规： 压力：升高 外观：混浊 细胞：数百以上，以中性为主 2、生化： 葡萄糖：明显降低 蛋白：明显升高 氯化物：改变不明显，可略低 3、细菌学：涂片：简单、快、阳性率高 培养：指导治疗,传统检查,实验室检查,脑脊液,4、免疫学分子生物学检查： (乳胶颗粒凝集法、对免疫电泳法、 免疫荧光试验 、 酶联免疫吸附试验、鲎蛛溶解物试验、探针杂交技术),随着免疫学、分子生物学的发展,化脑诊断已不局限于传统的检验方法,在敏感性、特异性上有了明显的提高.,5、其它 (1)免疫球蛋白测定 (2)LDH及其同功酶测定 (3)乳酸测定,脑脊液,实验室检查,1、外周血常规、细菌培养 2、咽试子培养，皮肤瘀斑涂片（50%阳性率） 3、影像学：CT、MR、B超、X光 般急性期不需，疑有并发症时，应用。,其它,实验室检查,病因病机 病理改变 临床表现 实验室 诊断 治疗,诊断,临床表现 CSF典型改变 其他辅助检查,化脓的诊断,细菌种类的 明确,并发症的 诊断,诊断,化脑的诊断 细菌种类的确定 并发症的确定,#强调早期诊断,（一）遇以下情况，临床表现不典型，宜早期CSF检查，以助早诊 1、有呼吸道或其它感染，同时伴有一定的非特异性NS症状. 2、不明原因持续发热，经一般治疗无效. 3、（婴幼儿临床表现欠典型，其化脑可以抽搐为首发症状 ）初次发热抽搐，而不能用一般高热抽搐解释. 4、有头皮脊背中线的孔、窦畸形、头颅创伤者同时有NS症状者.,（二) 近年趋势,不典型化脑日渐增多. ( CSF:常规、生化正常/或细胞轻度增加，以淋巴为主，但培养阳性),#动态评估,确诊后，治疗过程中不断评估： 1、病情进展如何。 2、有否并发症。,临床表现 脑脊液检查,诊断,化脑的诊断 细菌种类的确定 并发症的确定,脑脊液细菌学检查 涂片染色、细菌培养 免疫学、分子生物学检查,1、硬膜下积液,诊断,化脑的诊断 细菌种类的确定 并发症的确定,2、脑室管膜炎,3、脑积水,4、脑性低钠血症,5、颅内高压,临床现象,初步检查,确诊检查,鉴别诊断,流行性 流脑 一般菌 （化脓菌） 化脑 細菌 非流行性 脑脓肿 颅內 特殊菌 结脑 感染性 病毒 病毒脑 疾 病 真菌 隐脑 立克次体 钓端螺旋体脑病 其它 螺旋体 梅毒脑 原虫 脑寄生虫病 蠕虫 颅外 高热惊厥、中毒性脑 病、 （新生儿）破化风 Mollaret 脑膜脑炎 颅内 (Rcye综合症、EP、占位性病变、颅内损伤、颅内畸形 非感 脑白质营养不良，脱髓鞘病 染性 颅外 （代谢性，遣传性，缺陷，中毒性，肾源性）,结核脑,脑膜炎 结核脑 （尤其不规则治疗的化脑） 病理上是全身TB的一部分， 除一般化脑的表现外，还有： （1）形成许多结核结节。 （2）分泌物多聚集在基底部 共同点：（1）全身感染（TB中毒性） （2）CNS：脑膜刺激症、颅内高压 （3）婴幼儿（尤其3岁内）多见,鉴别诊断,病毒性脑膜脑炎,区 别 （1）起病慢（亚急性）婴幼儿亦可急性起病 （2）临床分三期 前驱期：性格的改变 中期(脑膜炎刺激期): (突出的： 颅内高压一头痛、频繁呕吐、脑膜 刺激征，颅神经(面神经、动眼神经)症 状明显(渗出物聚集脑底部) 昏迷期 （3）TB接触史、PPD阳性、肺部等TB灶 （4）CSF毛玻璃状，静置24小时箔膜形成；细 胞数500 以淋巴细胞为主；糖略低、蛋白增高 、氯化物明显降低(频吐)。细菌：涂片抗酸染色 （+）、培养TB菌（ +） 诊断及鉴别诊断：CSF病原学，临床.,鉴别诊断,鉴别诊断,结核脑,病毒性脑膜脑炎,1、血行 2、经颅神经（嗅N、三叉N）进入 3、经周围神经进入,#病机,鉴别诊断,结核脑,病毒性脑膜脑炎,1、病毒直接损害（N细胞） 2、宿主免疫反应差异（脱髓鞘）,#临床(病毒性脑膜脑炎),#病理,1、病变：白质较灰质重。 2、大片边界不清的充血水肿，血管周围组织、神经细胞变性、软化、坏死，髓鞘崩解。软化灶形成； 3、弥漫性胶质细胞增生，假肿瘤样肿块。不形成脓肿； 4、小血管周围炎症细胞（单核、淋巴细胞）呈袖套样浸润；内皮细胞增生；RB外渗； 、病变范围多广泛（因病原体致病性和宿主的反应性差异范围程度临床有异）。,前驱期急、短时间影响到 进行性意识障碍，惊厥发作频繁、顽固（难控制）、瘫痪，颅内压增高。 脑脊液：常规呈非化脓性改变（病毒性） 其他：血清学检查、 快速诊断,病毒性脑膜炎,化脑,共同点、全身症状 、：脑膜刺激怔，严重者意识障碍、惊厥 区别 、急。 、病程一般一到两周，后遗症少。 、。 、病原学。,鉴别诊断（病毒脑）,病毒性脑炎 化脑,共同点、全身症状 、：意识障碍，颅内高压，惊厥 区别（病变部位、范围、程度 临床不同） 、急 、意识障碍、颅内高压突出，定位体征阳性，脑膜刺 激征可阴性 、病程周，部分有后遗症 、，：大慢波，影像学：水肿、软化灶 、病原学,鉴别诊断（病毒脑）,确诊,临床病原学,病因病机 病理改变 临床表现 实验室 诊断 治疗,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,二：并发症治疗,三：肾上腺皮质激素的应用,四、全身治疗,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,（一）用药原则 1、及早、足量、疗程足 2、静脉用药 3、选择细菌敏感的抗生素 4、选择易透过血脑屏障的抗生素 5、(有主张两联用药 6、参考年龄因素),主张足量、 静脉用药， 直至疗程结束，中途不宜减量或改变用药途径,根据药敏试验,要求CSF中抗生素浓度抑菌浓度50倍以上,选择易透过血脑屏障的抗生素，利于药物在CSF中达到杀菌水平 分类：1、一般剂量易透过血脑屏障在CSF中达到有 效浓度。 氯霉素、磺胺、灭滴灵、利福平、 2、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 有效浓度。 青霉素，二、三代头孢菌素 3、较大剂量，特殊情况下可以在CSF中达到 一定浓度 四环素、万古霉素、红霉素 4、不能透过血脑屏障 氨基甙类、两性霉素、克林霉素、多粘菌 素,（二）具体实施,1、病原菌未明确时： 为初始治疗、院外不规则治疗下。 选用对常见致病菌均有效的抗生素第三代头孢菌素,2、病原菌明确后： （根据原治疗效果、药敏试验等应用） 原治疗有效：（三天左右体温下降、症状缓 解、CSF细菌阴性、细胞明显下降、生化好转。） 维持原方案，疗程结束时复查CSF。 原治疗无效或欠效： 参考细菌培养、注意排除并发症、复 查CSF变化来调整用药。,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,（1）肺炎链球菌：青霉素、第三代头孢菌素 （2）流感嗜血杆菌：第三代头孢菌素、氨苄青 霉素、氯霉素 （3）脑膜炎双球菌：青霉素、第三代头孢菌素 （4）大肠杆菌：第三代头孢菌素 （5）金葡菌：乙氧荼青霉素、万古霉素、利福平,#根据细菌培养,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,#1、关于疗程、停药指征,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,疗程？但要严格掌握停药指征。 完成疗程时：症状消失，热退一周以上 此时CSF正常(细胞数40mg% 细菌： 阴) 一般达此标准，少则8至10天，多则上月，平均2 至3周 肺炎链球菌：1014天 流感嗜血杆菌：1014天 脑膜炎球菌：7天 金葡菌21天 G 杆菌：21天,#2、关于CSF复查 临床治疗过程顺利，仅在接近完成疗程时复 查1次，若正常，完成疗程即可停药。 临床反复、G 杆菌的新生儿化脑，要动态复查。,#3、关于鞘内注射 原则上不用，以免穿刺造成不良反应病人痛 . (1) 需要采用不易通过血脑屏障的药物 时(庆大、那霉素、多粘菌素) (2) 婴儿、延误诊治的晚期婴儿化脑 (3) CSF外观：脓块形成、细菌多 可用,#4、关于脑室注射 并发脑室膜炎时用 因血脑屏障CSF单向循环，静脉注射+鞘注仍难以进入脑室达到有效浓度,治疗,二：并发症治疗,（一）硬膜下积液（脓） 少量：不必（12月可自行吸收） 多、有症状者：反复穿刺放液 ：每次每侧放出液15ml QD或QoDx1-2周 积脓：穿剌+抗生素 慢性：外科手术摘除。,（二）脑室膜炎 侧脑室控制性引流（减压以缓解症状）并选用敏 感、安全抗生素脑室注射,（三）脑性低钠血症 限制液量（800900mL/m2）,（四）脑积水 外科治疗：正中孔粘连松解 导水管扩张 CSF分流术,常规应用：地塞米松（0.6mg/kg.d）23天 1、抑制多种炎症因子的产生 （化脑 抗生素应用，细菌大量杀死、内毒素 释放 促进细胞因子介素的炎症反应） 降低血管通透性减轻脑水肿、颅内 高压。 2、抑制颅内炎症粘连 3、全身