课件：经方的魅力.ppt

,从黄煌教授的经验谈经方的魅力,广东省中医院中医经典科 徐国峰,疑问与困惑,中医真的管用吗？,目前中医发展的症结到底在哪？,应该如何正确认识各种传统疗法？,中医为什么在萎缩？,如何定位现代中医？,中医经典真的管用吗？,中医如何回归经典？,应该如何学习经典？,中医的未来在何方？,经方与时方,经方就是古方，主要指汉唐以前的方剂， 以张仲景的伤寒论、 金匮要 略 方为代表。 时方，是指宋元以后的方剂，也指近代医生师承 授受的常规方、流行方、通套方。,经方与时方的区别,方剂形成上的远近之别 药物组成上的多寡之别 在药物选择上的峻缓之别 在适应证上的隐显之别 在方剂结构上的松紧之别 在研究方法上的证机之别,经方不流行的原因,不敢用 不想用 不会用 第一、二种人不是很多，更多的是第三种。,黄煌教授学术思想,方证相应 经方体质,方证相应,方：主要是经方，指伤寒论，金匮要略的方剂，还包括了后世疗效确切的后世经典方及经验方，如温胆汤，血府逐瘀汤，防风通圣散等等。 证：不是“症状”，也不是“症候群”，是“依诊察所得证据而治”。不局限于寒热虚实表里阴阳，也不是现在理解的与辨病治疗对应的，概而言之，证是证据、证实、证验。 方证：以方为名的证，具有经验性，实证性，独特性。 人 病,方证相应,方证要解决三个问题： 对何种症状或者体征有效； 对何种疾病或者症候群有效； 对何种体质状态有效。 传统用药经验对回答对“何种体质的人有用”起了有 力支撑，现代报道对“何方对何病尤其是哪些现代 疾病”有效。,方证相应,完整的方证，包含人和病的因素，方病人三者有机的结合便构成了方证基本框架。 方证相应的三种情况： 专方治病：狐惑病与甘草泻心汤，淋家与猪苓汤 通方治人：桂枝汤强壮，炙甘草汤止血留人 既治病又治人：黄芪桂枝五物汤对于“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现的“血痹”这种疾病。,方证相应,方,证,人,伤寒杂病论中体质学思想：如尊荣人，失精家，亡血家，支饮家，中寒家，湿家，呕家，冒家，淋家，疮家，汗家等。 黄教授的“药人”、“方人”的新概念。 西医治人的病, 而中医治病的人，病人的临床表现除了症状以外，肤色、舌、脉、腹诊等都是非常重要的临床资料，,药人,桂枝体质 外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大、轻按即得，舌体柔软或暗淡，舌面润，苔薄白。 好发症状：易于出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。,药人,麻黄体质 外观特征：体型略胖，肌肉比较发达或偏松，肤色黄或淡黄色，或浅黑色，皮肤较粗，较干燥。平时不易出汗，身体比较壮实，血压不高，唇暗或紫红，舌体偏大，舌质淡红，口不干，苔白。 好发症状：易于闭汗或汗出不畅，易受寒，易喘，易鼻塞流清涕，肌肉酸重感，全身倦怠感，感觉不敏感，心下部重压感或腹胀，头重感，有浮肿倾向。,药人,柴胡体质 外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧，舌质坚老。暗有紫点，舌体不淡胖，舌质正常或偏干，脉象多弦细。 好发症状：主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪的波动较大，食欲易受情绪的影响。胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有酸重感，拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛。女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀、烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块。,药人,大黄体质 外观特征：体格壮实，肌肉坚紧，面色红有油光，或面腻滞，唇厚暗红，舌苔厚而干燥。 好发症状：平素畏热喜凉，食欲旺盛，易发头晕头昏，易便秘，汗少或汗出不畅，胸闷，口干苦，痰液唾液粘稠，血脂血压偏高，腹部有压痛或抵抗感。,药人,黄芪体质 外观特征：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，缺乏光泽。肌肉松软，浮肿貌，目少精彩，面色无华。腹壁软弱无力。舌质淡胖，苔润。 好发症状：平素易于出汗，畏风，遇冷风易过敏，或咳嗽气喘，或鼻塞，易感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。食欲不振，易腹胀满，易浮肿，特别是足肿，手足易麻木。,药人,半夏体质 营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体並不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大。 好发症状：易于出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔粘腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。,方人,温经汤体质 羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。口唇干燥而不红润，皮肤干枯发黄发暗，缺乏光泽，或潮红，或暗红，或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口，疼痛或发热感。指甲变薄变脆，缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒，毛发出现脱落、干枯、发黄，易于折断。许多妇科疾病，特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。,方人,三黄泻心汤体质 营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，多有出血倾向。咽喉多充血，唇色或舌质红或暗红，脉象滑数。体检血压、血脂、血液粘度、血尿素氮较高者。目前最多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。,方人,炙甘草汤体质 羸瘦，面色憔悴，皮肤干枯，贫血貌。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡，有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。消耗性疾病、呼吸道疾病，或循环系统疾病，或血液系统疾病等的患者多见这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。,方人,黄芪桂枝五物汤体质 其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。,方人,桂枝茯苓丸体质 患者体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。妇科病、男性的生殖系统疾病，皮肤病、周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质。,学习经方三大关键,抓药证 抓配伍 抓药量,抓药证, 伤寒论 中就有“桂枝证”、“柴胡证” 的提法。“一个萝卜一个坑” ，一味中药一味证，严格地讲，都有其特异性的指征和证据，而不是像有些人理解的那样，用补气药，人参、黄芪一把抓； 用活血药，当归、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。 甘草就是治疗心律失常的专药 ，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱 自汗就能用， 四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用， 使用面非常广，属通治疗法。还有体质疗法，更是有独到之处。如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是体质性用药。,抓配伍,抓配伍 配伍是经方中最富有魅力的部位。古人用药，本是单味，后来逐步发展了，知道复方可以提高疗效，可以减轻副反应，可以矫味，于是有那么多的处方发明。1+1 =?高明的中医能得出1加大于 2，甚至大于3的结果。 金匮要略中的那些小方，是经方的精华，应当多研究。如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草汤、四逆散、枳实芍药散等,抓配伍,中医有两种病 有方无药 有药无方,抓配伍,中医有两种病 有方无药 有药无方,抓药量,量效关系，是研究经方的又一关键。仲景用药，极为重视用量。麻黄附子细辛汤用于温经散寒，附子用 1 枚，大黄附子汤治胁下偏痛，附子则用 3 枚，附子量越大止痛效果越明显。 再如半夏，大剂量( 2升) 治呕吐不止， 方如大半夏汤；而小剂量(半升) ，仅治恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噫气、心悸和声哑，方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤等。 桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1，为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为1：2，则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3：2 ，发汗作用并不强，仅治身痛、无汗而喘等，而麻黄桂枝比例为3：1的大青龙汤，则具有强烈的发汗作用,注意的问题,一是多数医者认为中医先理法后方药，看病必先理论，而实际上，中医临床思路是药一方一法一理。没有药，哪有方?没有方，哪有理法?研究经方，千万不 能停留在理法的层次。 二是医者诊病往往先考虑病人哪里虚，但虽说邪之所凑，其气必虚，而虚处受邪，其病则实!若临床先将“补”字障目，则经方方证不明矣! 三是中医诊病本不求每证必有脉舌相应。在经方家看来， 用黄芪就不看脉， 脉沉者可用，脉浮者也可用，但体型不可不看；用附子可以不看舌，但必看脉； 用细辛关键是恶寒不渴，口不渴、 舌滑是鉴别要点。,注意的问题,四是不可被那些所谓的“理论”导向。见便血，便认为是脾不统血；见便溏， 便谓脾虚；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，岂有此理? 五是不可先议药，后议病。即见大黄、黄连，即畏其苦寒伤中；用地黄、阿胶 ，就畏其滋腻碍胃；见桃仁、红花，又畏其破血动血；见柴胡、葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁；见人参、黄芪，又畏固表碍邪；见麻黄、桂枝，畏其辛温动血。有如此毛病的人，哪能开什么方?无非是竹茹、丝瓜络、百合、白扁豆罢了,注意的问题,六是有些医者认为古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法， 今古咸宜”。,注意的问题,七是所谓经方难学。使用经方并不难，医学家柯韵伯说过“仲景之道， 至平至易；仲景之门，人人可入” (伤寒来苏集)。