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文档简介

急腹症影像学 检查方法优选,影像科邓红兵,急腹症的定义,急腹症:是指腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化,而产生的以腹部症状、体征为主,同时伴有全身反应的临床表现。急性腹痛是急腹症的常见临床表现。,急腹症的病因和分类 (一)、炎性疾病,1、急性胆囊炎:表现为突发的右上腹剧烈疼痛,常间歇性加剧,并向右肩背部放射伴寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀等。血常规见白细胞增多、核左移。查体莫非氏征阳性。右上腹有明显的压痛和肌紧张。1/3患者可触及肿大的胆囊,40-50患者可出现黄疸。 2、急性胰腺炎:水肿型症状轻,最多见,积极保守治疗有效。出血坏死型病情为重,死亡率高。现主张包括手术在内的个体化治疗。以饱食、酗酒、胆道梗阻、精神激动为诱因,特别是胆源性胰腺炎占主要表现为急性中上腹痛,常阵发性加剧并向左腰背部放射,常伴发热、恶心、呕吐,体检见腹胀、肌紧张。血清淀粉酶(6-12,48,3-5)血脂肪酶(24,7-10)测定对诊断有重要意义,但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病,如胃十二指肠穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等。 3、急性梗阻性化脓性胆管炎:表现右上腹痛、寒战、发热、黄疸等;出现休克或精神症状时,死亡率高。治疗原则是急诊手术解除胆道梗阻,降低胆道压力,并通畅引流。 4、急性阑尾炎:以转移性右下腹痛为特点,但非绝对常有发热、恶心、呕吐。白细胞计数增多,且中性粒细胞分数增加。体检:腹部压痛集中于麦氏点,后位阑尾时腰大肌征常为阳性。需注意老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。,(二)、消化道穿孔性疾病:,1、消化性溃疡急性穿孔:病程可分为三期:第一阶段为化学刺激期,胃内容物流入腹腔形成化学性炎症刺激腹膜,腹膜刺激征明显。第二阶段为化学反应期,因穿孔几小时后大量腹腔炎性渗出中和了胃酸,腹痛反而减轻,极易忽视而延误手术时机。第三阶段为化脓感染期,通常病情为重,死亡率高。腹部平片可见膈下游离气体,有助于诊断。 2、胃癌急性穿孔:年龄超过40岁,全身情况差,明显消瘦,曾呕吐咖啡色胃内容物,穿孔前疼痛不规律,顽固性腹痛,口服碱性药物无效者,应诊断。 3、急性肠穿孔:可因肠坏死、溃疡、外伤等原因所致,多见于肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病等,应注意与急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、以为妊娠破裂相鉴别。,(三)、梗阻或绞窄性疾病,1、胆道系统结石:胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石均可引起右上腹或右季肋部疼痛,伴发热或黄疸等表现,是因结石梗阻了胆道引流,继发感染等所致。急诊手术的目的在于解除梗阻、通畅引流、消除病灶。 2、泌尿系统结石:肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿,在结石引起绞痛发作以前,病人没有任何感觉,由于某种诱因,如剧烈运动、劳动、长途乘车等,突然出现一侧腰部剧烈的绞痛,并向下腹及会阴部放射,伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿;膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。,3、急性肠梗阻:临床常见,依病情可分为机械性、麻痹性、血运行三种。依肠管局部病理改变又可区分为单纯性和绞窄性,后者肠管出现血运障碍。机械性肠梗阻最常见,确诊后须进一步判断单纯性和绞窄性,并明确病因(粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等)。 4、腹腔脏器急性扭转:胃、大网膜、脾、卵巢等、均可发生急性扭转,但均少见。胃扭转多因胃周韧带先天性过长而松弛,或因胃膈肌的相关病变(如溃疡、肿瘤、炎症)导致胃周韧带受牵拉所致。病人常突发上腹部间歇性或持续性疼痛,伴平频繁干呕,常出现全身衰竭,胃管难以进入胃腔,体检左上腹可触及扩张性肿块。X线腹部平片示左上腹两个或一个液平,常用术式为胃复位、减压后行胃造瘘术、胃固定术等。合并食管裂孔疝或创伤性膈疝者应行膈疝修补术。,(四)、腹腔脏器破裂出血性疾病,腹腔脏器破裂出血可因外伤、肿瘤、炎症等原因所致,均有类似的急性失血乃至休克表现,常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少、休克等有外伤史者应注意肝、脾、肾等实质性脏器破裂出血。有肝区痛、消瘦等表现者,应考虑肝癌破裂出血。生育年龄妇女应注意意外妊娠破裂可能。,(五)、腹腔血管性病变,1、肠系膜上静脉栓塞:栓子多来自于心血管系统,如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎、心梗后等形成血栓,少数因动脉硬化所致。腹痛常突然发作,呈持续性并阵法性加剧。体检可见腹胀,压痛明显,范围较广。肠管缺血坏死后可有明显腹膜刺激征。治疗原则,应积极手术探查。 2、腹主动脉瘤:最常见原因为动脉粥样硬化。其破裂出血死亡率极高。约有70出血破入后腹膜,25破入游离腹腔。其典型症状是急性腹痛、腰背痛,迅速发生休克。唯一有效的治疗方案是迅速手术治疗,有效地控制瘤体的近心端,并做相应的外科处置。,(六)其他疾病:腹外脏器疾病和全身性疾病,某些胸部疾病,肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性铅中毒、腹型紫癜、腹型风湿热、某些原因造成的溶血表现为急性腹痛,应注意鉴别。,腹部平片 CT USG(超声) MRI(核磁共振) DSA(血管造影) 其它造影检查(IVP、Barium study of GI tract, etc),急腹症影像检查方法,腹部平片(abdominal plain film),优势(merits): 显示腹腔内游离气体、腹水、肠腔内胀气或积液、 腹内高密度结石、异物影等 适应症(indications): 消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等,CT (computed tomography),优势 (merits): 较全面、准确发现病变,显示病变的程度和范围 显示腹内较早期、微小的病变;合理使用窗技术,有利于显示腹腔内少量游离气体 在大多数情况下,还能判断病变的性质,CT (computed tomography),适应症(indications): 在显示实质性器官挫、裂伤,包膜下血肿及器官周围出血,腹腔积液,脓肿,腹膜后间隙炎症、外伤、出血,以及腹主动脉瘤破裂,肠套叠,腹内疝等所致机械性肠梗阻,急性胆囊炎,急性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面有优势,诊断价值高。,超声检查(ultrasonography),可从不同切面探查病灶,有利于准确判断病变的起源和空间位置 急腹症时常常伴存的肠道郁张、积气会严重影响USG对腹内病变的显示 操作者的经验将影响对病变的检出,超声检查(ultrasonography),适应症(indications): 腹部实质性器官的外伤,腹腔积液与局限性脓肿,胆系结石及胆道梗阻,胆囊急性炎症,急性胰腺炎累及范围及并发症等,MR Imaging(核磁共振),良好的组织分辨能力使MRI在发现腹腔内少量的积液、出血、积气以及脂肪肿胀等方面颇具优势。 对血管的显示优于CT平扫。 MR水成像可以显示胆胰管(MRCP)、泌尿道(MRU)情况。,优势(merits):,造影检查,上消化道造影(钡剂或者碘剂):上消化道出血、穿孔及不完全肠梗等。 钡灌肠:主要用于肠套叠、乙状结肠扭转。 肾盂静脉造影:泌尿系结石。,疾病举例,平片:上中腹少许肠气 CT增强:肠壁增厚、肠 系膜水肿呈缆绳征,平片:中上腹少许肠气 CT:小肠呈鸟咀征、肠系膜呈 缆绳征,平片:小肠轻度胀气 CT:肠腔内见肠管套入、肠壁增厚,急性肠套叠,急性肠套叠CT,比较影像学,腹部摄片对肠梗阻的检出率为50-60%,20%的病例可无表现; CT诊断高位梗阻的敏感性为90-96%,特异性为96%,准确性为95%;能对73%的肠梗阻做出病因诊断。 超声:一般不易诊断肠梗阻的病因,但可对病灶实施动态观察,随时监测肠梗阻保守治疗中的进展情况 。,胃肠穿孔,胃肠穿孔,腹部X线平片:可见膈下游离气体,肠管扩张。20-30%的病例立位腹部平片不能显示腹腔游离气体。 CT扫描:临床首选平片,阴性者行CT检查。腹腔内、肠腔外散在游离气体是诊断胃肠道穿孔的直接证据。多见于前腹壁下,表现为新月形,或多个不连续的气泡影,可伴有液体和局部炎症改变。 胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内游离气体和游离液体。,比较影像学,1,可显示平片未显示的腹腔内少量积气,诊断符合率90%。 2,可显示伴发征象:腹腔积液,穿孔处周围渗出或脓肿。 3,难以确定穿孔的确切部位。,CT检查显示腹腔积气的评估,急性阑尾炎,急性阑尾炎,1,腹部平片:仅50%有明确的X线征。阑尾结石,阑尾炎引起的肠郁张,阑尾穿孔所致腔外积气征,局部肿块推移肠管等。缺乏特异性,价值有限。 2,CT扫描:阑尾管径增粗(正常直径约6mm),管壁增厚;腔内可有积液和高密度结石;阑尾周围脂肪条状高密度;阑尾壁强化。可显示阑尾穿孔,脓肿形成;回盲部附近肠管壁增厚等。,比较影像学,3,超声: 无禁忌症,适宜孕妇、小儿,费用低,可以首选。 对非穿孔阑尾炎阳性率及特异性高。 阑尾肿大;纵断面似腊肠样,横断面呈靶环状或团块状。 阑尾腔内容物及粪石所致的强回声,阑尾周围液性暗区,提示阑尾周围脓肿或穿孔。 易受肠气干扰,阑尾不易寻找。,CT诊断阑尾炎的敏感性及特异性高于超声和平片,增强扫描有利于阑尾壁的显示。 文献报道,急性阑尾炎CT诊断的敏感性为90%-100%,特异性为95%-97%,准确性为94-98%。,CT检查急性阑尾炎评估,急性胰腺炎,1,腹部平片;不能显示直接征象,可显示一定间接征象,如胃与横结肠间距增宽,十二指肠郁张等。 2,超声:胰腺位置比较深,超声对胰腺炎的检查缺乏特异性,但从临床检查的方便性、价格以及给临床提供的影像学信息方面,超声的性价比无疑是较好的,适用于胰腺炎筛查。 3,CT扫描:胰腺增大,胰周积液,增强扫描可显示胰腺坏死,还可显示急性胰腺炎向腹膜后间隙扩展的范围。从敏感性和准确性方面考虑,CT应该是诊断胰腺炎首选的方法。,比较影像学,急性胆囊炎,超声检查是首选,有诊断意义。 X线平片检查意义有限。 CT扫描 胆囊体积增大,胆汁密度增高,壁增厚,胆囊壁积气,胆囊周围积液等。 在显示胆囊炎并发症方面CT优于超声,如胆囊穿孔,临近脏器受累等。,比较影像学,胆囊结石,胆系结石,胆管结石,胆总管结石 ERCP MRCP,胆系结石比较影像学,X线腹部平片:诊断敏感性低 超声:首选。操作简便,无辐射,可床旁反复操作。肝内胆管结石及胆囊结石准确率接近100%。但肝外胆管结石易受肠气干扰,容易漏诊。 CT:对高密度结石较敏感,不易受肠气干扰,定位较超声准确,但对等密度结石容易漏诊。CT、超声对诊断胆系结石有互补作用。 ERCP(经内镜逆行胰胆管造影):金标准。对肝总管、胆总管结石的诊断准确性明显高于CT与超声。 MRCP(磁共振胆管成像):空间分辨率不如ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)。,泌尿系结石,左输尿管结石左肾积水,平 片 IVP,右肾结石,双肾多发结石,比较影像学,腹部X平片:价格便宜,可发现绝大部分的阳性结石,但肠道准备较麻烦。 超声:检查方便,可发现阴性结石,对肾积液比较敏感,由于肠道的影响,对输尿管中段和部分下段结石显示不清,主要在于初步的筛选。 CT:对结石的发现阳性率最高,不需要肠道准备,价格贵。 VIP(静脉肾盂造影):除了具有X平片的优点外,对部分泌尿道外的粪渣及钙化有着极大的鉴别作用,同时对肾功能的评价也有一定的价值。但对造影剂过敏、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤或肾功损害严重的患者不宜选用,腹部外伤,肝、脾、胰、肾实质脏器破裂 CT具有很高

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