课件：从大面积脑梗死看侧支循环的重要性.ppt

从大面积脑梗死看侧支循环的重要性,河南中医学院第一附属医院 王新志 教授、博导 电话一、大面积脑梗死概述 二、病例举隅 三、临床干预治疗及经验分享 四、脑出血微创及相关问题 五、结语,3,一、大面积脑梗死概述 二、病例举隅 三、临床干预治疗及经验分享 四、脑出血微创及相关问题 五、结语,4,大面积脑梗死又称恶性脑梗死，并以死亡或以植物状态等严重残疾为最终结局。一周内死亡率高达80，幸存者多在1-12月内并发心衰、肺部感染、肺栓塞、下肢静脉血栓形成、褥疮或脑梗死复发而死亡。其范围包括大脑中动脉、大脑中动脉伴大脑前动脉或（和）大脑后动脉供血区梗死；大脑半球梗死；大面积小脑梗死。,宿英英, 中华脑血管病论坛,2012年8月第三期,一、大面积脑梗死概述,5,左图（头颅MR-DWI）示左侧半球额、颞顶叶及右侧半球额叶急性脑梗死；右图（头颅CT）左侧半球额、颞顶叶脑梗死。,一、大面积脑梗死概述,6,一、大面积脑梗死概述 二、病例举隅 三、临床干预治疗及经验分享 四、脑出血微创及相关问题 五、结语,7,耿富义 男 80岁 2012年3月21日（发病当天轻瘫）,左侧岛带征 左脑沟较右侧变浅/消失，脑回肿胀，灰白质界限消失，呈均一的淡的底密度影/岛叶皮质缺血,二、病例分享（一）,8,耿富义 2012年03月23日 （发病第三天 深昏迷）,脑外：去颅瓣减压？ 微创抽坏死组织！,CT值+14,常规18 导 动态心电,常规18导 动态心电,中线移位13mm,二、病例分享（一）,脑岛CT值+30,CT值+10,CT值:39.74-44流动血液 CT值+35,AA? HA!(左心耳栓),致密症CT值+60,9,思 考,2012年04月01日（发病第11天 意识渐清）,头颅CT示左侧半球水肿较前明显减轻出现指状影，中线逐渐回位。患者意识渐清。,二、病例分享（一）,11,3月23日 CT,4月01日 CT,二、病例分享（一）,12,4月7日DWI+ADC,4月7日MRI,二、病例分享（一）,13,发病第17天,4月7日MRA,4月7日CTA,二、病例分享（一）,14,发病第17天,郑栓林2012年2月6日,头颅CT:左侧额、颞叶、顶叶大面积脑梗塞,可见梗死灶内多条血管增强影，提示侧支血流存在。,二、病例分享（二）,郑栓林 男 70岁 2012年2月6日（发病当天 浅昏迷）,15,2012年2月15日（脑梗后9天 意识转清）,头颅CT可见梗死灶有大面积正常脑组织出现，提示治疗效果良好。,二、病例分享（二）,16,二、病例分享（二）,17,2012年2月24日（脑梗后18天） CTA,头颅CTA可见软脑膜侧支开放、形成,二、病例分享（二）,18,L,追踪：9个月前 CTA（2011年5月20日）,计划双颈内动脉支架，双抗后一周（2011年6月13日）脑出血,心脏2个支架后,左侧颈总动脉分叉处，左颈内外动脉起始段重度狭窄,左椎动脉串珠样狭窄,右椎A起始段闭塞,右颈内A窦重度狭窄,二、病例分享（二）,19,2013-02-22 （发病后2小时）CT,冯某 女 71岁 昏迷、癫痫抽搐2小时,二、病例分享（三）,20,DWI,ADC,二、病例分享（三）,21,2013-02-27 发病第五天 患者深昏迷,T2像,T1像,DWI像,ADC像,18mm,昏迷,2013-02-27MRI 发病第5天,12mm,昏睡,2013-03-05MRI 发病第11天,二、病例分享（三）,22,2013-02-27MRI (T2) （左） ADC（右）,二、病例分享（三）,发病第五天,3月30日 发病第36天 患者嗜睡,23,2013-02-27 发病第5天 MRA,二、病例分享（三）,24,3月5日 发病第11天（CTA）,25,3月5日 发病第11天CTA,2月27日 发病 第5天MRA,大 动 脉 炎,26,二、病例分享（四）,DWI,27,2014年2月17日 发病当天,MRI（T2）,李某 女 80 岁,3月19日 （发病后30天）MRI(T2),2月17日 发病当天 MRI（T2）DWI,二、病例分享（四）,二、病例分享（四）,3月19日（发病后30天 ） MRA,29,3月21日 （发病后32天）,CTA,左侧颈内动脉闭塞,30,二、病例分享（四）,3月19 日 发病后30天 MRA,3月21 日 发病后32天 CTA,31,32,2014-02-25 发病当天,邵淑英 女 78岁 病人有症状、无影像表现，该溶栓还是取栓？,二、病例分享（五）,2014-02-26 发病第2天 机械取栓+支架,2014-03-01 发病第5天,2014-03-07 发病第11天,2014-04-02 术后第35天,术前：大脑中动脉闭塞（大脑前、豆纹动脉）,二、病例分享（五）,33,机械取栓+支架术后即刻：大脑中动脉开通,二、病例分享（五）,34,术后15分钟：大脑中动脉再次闭塞（大脑前、豆纹动脉）,二、病例分享（五）,35,术后35天CTA：大脑中动脉仍闭塞,二、病例分享（五）,36,37,术前：MCA闭塞,机械取栓加支架置入,术后15分钟,术后35天,二、病例分享（五）,术后即刻,栓子取出来不等于脑组织保住了 支架置入了不等于血流从此通畅了 时间就是大脑-取栓及支架置入带来的好处同时也被该操作所需较长的时间抵消了。 静脉溶栓还是最好的推荐！,二、病例分享（五）,38,入院后：6月30日 分水岭梗死,入院前：6月26日 多发小梗死,二、病例分享（六）,病情分析,39,李某 男 45岁 院前检查-6月26日DWI,6月27日,6月26日,6月27日,二、病例分享（六）,病例介绍,40,6月30日 发病第3天DWI+ADC,7月12日 发病第15天 DWI+ADC,7月23日 发病第26天 DWI+ADC,二、病例分享（六）,治疗结果,41,患者以“右侧肢体无力伴言语不利3天”为主诉入院。经30余天的治疗，做DSA示：左侧MCA M1段闭塞，MCA供血区通过ACA皮层、脑膜中动脉支代偿。经治疗可促进软脑膜微动脉侧枝的代偿。,二、病例分享（六）,6月26日发病当天,6月27日发病第2天,8月2日发病第37天,肯恩 屠夫等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环 J. 柳叶刀神经病学,2011,10:909-921,该病人侧支循环情况,治疗结果,42,二、病例分享（七）,吴某某 ，女，68岁，桥脑、 中脑、双丘脑梗死,DWI(2014.08.11) 发病第3天,MRA T2相（2014.08.12） 发病第4天,MRI(2014.08.12） 发病第4天,头颅MRA,头颅DWI,双源CT,头颅MRI T2相,头颅MRA,2014. 09.01 （发病 第24天）,2014-08-11,2014-09-01,DWI,DWI,MRA 08-11,MRA 09-01,CTA 09-01,46,肖某 女 88岁 2012年02月02日(发病第二天) 五天后死亡,46,二、病例分享（八）,由于我们宣传太多的妙手回春，报道太多的药到病除。医学的无奈被忽视了，医学的奇迹被夸大了。生病的人们期待生命出现奇迹，期待康复的喜讯，他们看到了病来如山倒，却不理解病去如抽丝。理解医学吧，理解医学的无奈，理解医生的无奈，华佗再世，妙手回春是医学界承受不起的，科学是有限的，医学是有限的，临床医学少有奇迹，更多时候是华佗无奈小虫何啊。只要有手术就会有人为之牺牲，粱启超在协和医院被美国医生切错肾，他的9个子女中3个孩子为院士。WHO1报道1300住院病人会死亡，美国每年有2000人死于不必要的手术，7000人死于院内用药失误，8万人死于院内感染，10余万人死于非人为的药物副作用，2万人死于院内其他失误，170万人在医院被感染。不要把医学的无奈归结为医生的无能。但是医学是温暖的，除了科学的诊疗外，还有心灵的沟通、情感的交流、温馨的祝福、激情的鼓励、甜蜜的微笑。医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情。正如美国特鲁诺医生的墓志铭“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。 诊治前，患者治病保命，是从属、被动支配角色，这时医生的缺限往往是会被家属及病人容忍的，诊治后，患者上升为主导地位，对医生从诊治疗效、费用、态度进行评价，医者变为从属、被评价，患者按自己的理解对专业性极强的医学评价，而不顾及医学的特色、不可預知性、意外、费用产生的社会因素及服务态度标准的个体性，疗效和费用都不是医生単方面能控制，只有态度可控。患方以消费心理认为应适用、经济、安全。病人无奈、偏执，易激惹的心理状态，引发了很多本不该发生的医疗纠纷、残局、遗憾.他得病了，受罪了，钱花了，残废了，人没了，还钱了，医闹了。古已有之，病人曹操杀华佗，形成目前医疗环境是由于医生技术水平局限、勾通能力欠缺、医疗管理体系不规范、政府管理体制有弊端、公众固有消费理念、对医生价值贡献认识不足。,47,医学永远有遗憾 医学总会有失误,一、大面积脑梗死概述 二、病例举隅 三、临床干预治疗及经验分享 四、脑出血微创及相关问题 五、结语,50,外科治疗：增加头颅容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血。 外科治疗效果并不理想：易造成梗死灶内出血、感染、脑组织塌陷、继发癫痫等并发症 60岁以上尚无循证医学证据证实 故临床上内科医生对大面积脑梗死的预后判断、治疗方案的整体把握显得尤为重要。,三、临床干预治疗及经验分享（一）,杜从斌,王世民,徐小林等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床指征分析J.山东医药,2013,53(1):89.,51,52,笔者多年临床经验发现以下三点可提高内科医生对大面积脑梗死的预后判断、治疗决策水平： 1、从病史进行判断：高龄、持续血压增高、高脂血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮功能下降，从而导致侧支循环代偿的建立能力下降；反之，低龄、无高血压、血糖增高、高脂血症或平素血压、血糖、血脂控制良好者，其三级侧支循环代偿良好，预后也较好。,三、临床干预治疗及经验分享（二）,1Omura-Matsuoka E,Yagita Y,Sasaki T,etal.Hypertension impairs leptomeningeal collateral growth after common carotid artery occlusion:restoration by antihypertensive treament J.J Neurosci Res,2011,89:108-116. 2 van WV, deVries M, Voshol PJ,etal .Hypercholesterolemia reduces collateral artery growth more dominantly than hyperglycemia or insulin resistance in miceJ. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26:1383-1390. 3王俊宏.大面积脑梗死危险因素及预后临床分析J.临床医药实践,2013,22(1)63-64,53,2、从症状来看：当NIHSS评分、GCS评分和临床症状与影像学不匹配时,往往提示脑梗死呈进展性或大面积脑梗死的可能性大，其侧支循环代偿较差，预后一般也较差；反之，其侧支循环代偿较好，预后一般也较好。因此，当临床症状与影像学不匹配时, 应及时从影像学获得侧枝循环证据，从而制定个体化治疗方案。,三、临床干预治疗及经验分享（三）,1Omura-Matsuoka E,Yagita Y,Sasaki T,etal.Hypertension impairs leptomeningeal collateral growth after common carotid artery occlusion:restoration by antihypertensive treament J.J Neurosci Res,2011,89:108-116. 2 van WV, deVries M, Voshol PJ,etal .Hypercholesterolemia reduces collateral artery growth more dominantly than hyperglycemia or insulin resistance in miceJ. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26:1383-1390. 3王俊宏.大面积脑梗死危险因素及预后临床分析J.临床医药实践,2013,22(1)63-64,54,3、从侧支循环状态来评估： 侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，其完整性可迅速沟通左右大脑半球及前后循环血流，增加缺血区血流灌注，最大程度地挽救缺血半暗带。一侧颈内动脉严重狭窄的患者，若Willis 环较完整，可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作( TIA) 的危险。,三、临床干预治疗及经验分享（四）,刘伟,鲁广秀，李明省.侧枝循环的建立与脑动脉闭塞后的相关性分析J.河南大学学报( 医学版),2011，30(2):113115,脑侧支循环,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,三、临床干预治疗及经验分享（四）,56,三、临床干预治疗及经验分享（五）,MRI检查发现，脑梗死之前有TIA 患者的梗死体积明显小于之前无TIA的脑梗死患者。 moyamoya综合征患者，血管侧支的形成较动脉突然阻塞患者明显增多。 血管闭塞发生的速度和脑动脉发育的状况对侧支循环建立的速度和程度起关键作用。,1肯恩 屠夫等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环 J.柳叶刀神经经病学，2011,10:909-921 2陈涓,刘芳,郭锬等.4T结合T评价脑缺血后侧枝血流对脑灌注状态的影响J.医学影像学杂志,2012,22(8):1229-1233. 3Liebeskind DS.Neuroprotection from the collateral perspective J.Drugs,2005,8(3):222228,57,侧支循环评估的影像学方法：TCD、MRA 、 CTA和DSA，但国际上多数临床研究仍以DSA作为判断侧支循环金标准。 DSA：有创性、费用高，临床使用率较低；注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的显示。 侧支循环的间接评估（灌注）：TCD-CRV、CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET CT和MRI平扫图像中血管增强影的出现也可代表侧支血流。 FLAIR上血管高信号为另外一个提示侧支血流的间接征象 。 笔者临床发现在头颅CT图像上梗死灶内出现高密度“脑岛征”，CT上强化的血管征（致密症？！），MRA图像的血管流空影也可提示侧支血流存在，可作为治疗方案决策、治疗效果和预后重要因子。,三、临床干预治疗及经验分享（六）,1Patrick JT,Fritz JV,Adamo JM,etal.Phase-contrast magnetic resonance angiography for the determination of cerebrovascular reserveJ.J Neuroimaging,1996,6:137-143. 2黄勃源.侧枝循环影响动脉粥样硬化缺血性卒中结局的关键因素(博士学位论文)，2011.,脑侧支循环和微循环的区别及联系,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,59,综合治疗,1.去骨瓣 2.低温 3.脱水（渗透压300-320） 4.头位30度 5.R道,三、临床干预治疗及经验分享（七）,6.心电 7.血压 8.血糖 9.防肺栓、V栓 10.NICU,宿英英, 中华脑血管病论坛,2012年8月第三期,60,积极开通侧枝： 1.直接：动脉搭桥 2.间接：体外反博术 升高系统血压 尤瑞克林、丁苯肽胶囊、他汀类,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期 285-293,三、临床干预治疗及经验分享（八）,脑侧支循环的临床价值,Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629. J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82.,Neurology, 2009, 72(13): 1134-1139. Neuroradiology, 2003, 45(1): 11-18.,三、临床干预治疗及经验分享（九）,62,总之，血管狭窄或血栓形成是导致脑损伤的 主要原因，但最终的临床结局也取决于脑侧支循环的代偿功能，因此，侧支循环也应成为大面积脑梗死治疗一个值得关注的重要靶点，对于大面积脑梗死的治疗临床上不仅要关注血管再通，更要关注血流的再通。,三、临床干预治疗及经验分享（九）,1.肯恩 屠夫等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环 J. 柳叶刀神经病学,2011,10:909-921 2.2013年美国“AHA/ASA”(美国心脏学会联合卒中学会)急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南中首次提及侧支循环的前景以及指南撰写专家们的期望：“脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概念，或许是治疗急性缺血性卒中的未来。”,一、大面积脑梗死概述 二、病例举隅 三、临床干预治疗及经验分享 四、脑出血微创及相关问题 五、结语,患者郭子伟，男，89岁 以“昏迷7天”为代诉于2008年12月16日由门诊以“脑出血”收入我科。,四、脑出血病例分享（一）,64,65,65,66,66,12月14日胸部CT（左肺感染）,67,08年12月9日,68,入院诊断： 中医：中风 中脏腑（元气败脱，神明散乱证) 西医：1、脑出血（脑干） 2、高血压病 3、肾功能不全 4、冠心病 急性心肌梗死 5、肺部感染 6、2型糖尿病,69,12.9,12-25术后9天,08-12-30术后14天出血已基本吸收,70,分享,超高龄、急性心梗、肾衰、肺部感染、脑干出血21ml 脑出血处理原则：1 防止继续出血和再出血-凝血因子a 2 减轻和控制脑水肿 3 解除血肿机械压迫-微创 4 畅通脑脊液梗阻 5 对抗血肿化学毒性-内源凝血酶 6 处理并发症 7 维持生命体征 8 中药运用,71,患者，许zhiyu，男，61岁，于2012年2月22时出现“头痛伴意识模糊5小时”收入。 患者一周前出胸前区压榨样剧痛，冠脉造影示左侧冠脉阻塞。后给予冠脉造影支架术，后胸痛渐缓解。同时给予阿斯匹林肠溶片加氯吡格雷片治疗。一周后出现头痛、恶心、呕吐、右侧视物不清。渐至意识不清，烦躁、纳食差，二便失禁。,四、脑出血病例分享（二）,72,2012-2-24 手术当天,2012-2-27 术后3天,2012-2-22 发病当天,2012-3-5 术后9天,73,头颅CT（2014年9月20日 发病第15天）,头颅CT （2014年9月6日 发病当天）,核磁增强（2014年9月23日发病第18天）,出血性脑络病例分享（四）,74,头颅DSA可见动静脉瘘（即动脉期尚未结束，静脉提前出现，如图所示动静脉相通,左颈外动脉造影见脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张引流静脉显影）,头颅DSA（2014.09.24 发病第19天）,颈外动脉,脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张,瘘口,直窦,75,郭建丰：中国没好人。,四、脑出血病例分享（三）,76,1 术前脑CT ； 2 小骨窗显微手术后CT：手术基本上一次性清除了出血，见手术通道、骨窗。由于手术一次性清除血肿，不可避免地造成脑组织塌陷、低颅压； 3 3 d后 CT复查，手术后继发性脑梗死。 4 术后1年反复出现癫痫大发作。随访CT，见出血后的残腔、脑萎缩及脑积水、局部脑坏死。,1,2,3,4,开颅术后脑梗死,77,78,79,80,81,82,83,脑卒中史 肝病、长期饮洒 长期服用阿司匹林 形态不规则（姜块状） 丘脑出血 24小时内脑叶出血 症状性癫痫出血 血压较高，尤其收缩压 早期使用甘露醇诱发出血1,尹延河，等甘露醇对自发性脑出血病人继续出血的影响J临床神经病学杂志，2003,15(3):175,早期血肿扩大的常见原因,四、脑出血微创及相关问题（四）,84,脑出血后超早期使用甘露醇，会导致继续出血，尤其是丘脑继续出血。 脑出血超早期使用甘露醇后血肿周围的脑组织脱水后，使血肿与脑组织间的压力梯度迅速