课件：肩关节运动损伤.ppt

肩关节运动损伤影像诊断,盂肱关节,球窝关节，两者是点与面关系,球/窝表面积之比是6:1 肩关节盂半径平均是16.8cm,肱骨头半径是22cm. 盂唇是肩胛盂周边的一圈软骨环,加深了肩胛盂,肱盂关节比增加到1:4,接触面积也增大。MRI低信号。 盂唇有减轻震荡、扩大包容、增加稳定性。 极易损伤，同时因为是软骨组织，传统影像学检查方法很难明确诊断，易被误诊为“肩周炎”。,肩袖：包裹肩关节的肌肉群，把肱骨稳定在关节盂窝内。包括冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌 SITS,斜冠状位 斜矢状位,盂唇和盂肱韧带,5/7肩峰下滑囊正常与关节腔不相通 6/9肩胛下滑囊,肩关节 Y位,扫描序列,SE：慢，容易有运动伪影，只做T1WI TSE：缩短时间，对比和信号特征基本同于SE，缺点是脂肪的信号很高（压脂、增加TR），回波链太长时空间分辨率下降 GRE：软骨和关节盂唇显示较好；但在显示冈上肌腱时，T2WI存在比较明显的魔角现象，假阳性率很高,直接造影法,对比剂： Gd-DTPA和生理盐水 Gd-DTPA：稀释Gd-DTPA，利多卡因，优维显各5ml 生理盐水：12-15ml，40ml 穿刺：前方穿刺 X线摄影：内外旋位，Y型位 MR扫描：脂肪抑制T1WI（ Gd-DTPA），T2WI（生理盐水）,直接法优点及缺点,更直观和容易诊断肩袖撕裂，尤其是部分撕裂 扩张关节囊，更好的评价盂唇 延长了总的检查时间 射线的伤害 由无创性的检查转变为微创性的检查 关节内应用Gd-DTPA的长期安全性并不确定 生理盐水造影法不足：T2WI（SNR低，时间长），肩峰下滑囊内积液影响诊断,间接造影法,技术：静脉0.1mmol/kg Gd-DTPA，关节活动15分钟左右扫描。 同时存在关节外的强化和造影剂渗入至肩峰下滑囊，对肩袖病变诊断效果并不理想； 不能达到扩张关节囊的目的，对关节内病变显示也不理想。,压脂扫描的作用,解决TSE T2WI上脂肪信号高的问题 减轻呼吸运动伪影 减轻化学位移伪影 造影时可以区分高信号的造影剂和脂肪,横断位：盂唇，二头肌长头腱，冈下肌腱，肩胛下肌腱,斜冠状位：冈上肌腱，冈下肌腱，上盂唇，肩锁关节，二头肌长头腱关节内部分,斜矢状位：肩袖的4个组分，喙肩弓，二头肌长头腱关节内部分,肩关节脱位,肩关节前脱位，97 Hill-Sacks病变：肱骨头后外侧与颈部结合处，形成手斧状缺损。内旋肩部前后位。 Bankart病变：关节盂前下部损伤，通常合并盂肱韧带从前下盂缘撕脱。当只是损伤软骨唇时仅CT造影、MRI显示。,肩关节后脱位投照方法,肱骨头前内侧受压骨折槽线状嵌入,肩锁关节分离,锁骨远侧创伤后溶骨,肩关节外伤后，多在二月内 肩关节慢性损伤（提重物者和重体力劳动）；脊髓损伤。 X线表现：早期软组织肿胀，周围骨质疏松； 锁骨远端轻微骨质侵蚀破坏； 骨吸收，肩锁关节间隙增宽。 MRI：锁骨边缘不规则，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肩蜂通常不受累。部分病人可有关节积液、周围软组织信号增高。不治疗导致广泛骨质增生及关节不稳。 保守治疗无效者手术切除。,肩撞击综合症,原发性：喙肩弓发育性或获得性的形态异常，导致肩峰下间隙的狭窄，如肩峰形态异常，喙肩韧带增厚以及肩锁关节增生退变。其他少见原因：冈上肌过度肥厚，喙突及大结节异常、以及骨性结构外伤后或手术后畸形愈合。 继发性：肩袖肌肉的过度疲劳、盂肱关节或肩胛骨与胸壁关节的不稳定，导致肱骨头上移，致肩峰下间隙相对狭窄，导致撞击，喙肩弓无形态学异常。 早期治疗对防止病情进展至关重要，但临床征象与症状不符，延误诊断。 特征性症状：外旋与外展时严重疼痛。,撞击综合症MR表现,撞击综合症是临床诊断，MR目的显示可能存在的形态异常。 肩峰前下缘骨赘（唯一特征性表现） 肩峰前下缘的形态：平直型、弧形型、钩型，后两型容易引起撞击,肩峰分型,喙肩弓由锁骨、肩峰前部、肩锁弓、喙突前部或远端和喙肩韧带构成。 副肩峰骨是肩峰三个骨化中心未融合所致，60为双侧。,肩胸廓出口位体位与Y位相似。中心线指向肱骨头，并向足侧倾斜1015度,肩峰形态,后2型容易撞击,肩峰前下骨赘，沿喙肩韧带方向走行。二头肌腱增粗，内可见信号增高，为二头肌腱炎。,撞击征其他表现,肩锁关节退变 肩峰小骨：肩峰骨垢未愈合，引起撞击副肩峰骨是肩峰三个骨化中心未融合所致，60为双侧。 肩峰下三角肌下滑囊炎 大结节的骨硬化及囊变 喙突形态异常,正常冈上肌腱,肌腱在所有序列上均应该为低信号。 正常冈上肌腱在短TE序列（TIWI，PDWI，T2*WI）上常有中等高异常信号，此信号在长TE序列上消失或强度不增高。,正常冈上肌腱,正常冈上肌腱：TIWI和FST2WI，显示魔角现象,魔角现象：简单说，就是当肌腱和主磁场的方向成一定夹角（55-56 degree）时，肌腱内可以出现较高信号，但是仅表现在短TE序列上。,肩袖损伤,病因：90%慢性撞击，约10%为急性外伤 肱骨与肩峰弓的撞击最为多见 其它的外伤、运动及职业性的用肩过度 供血不足引起退行性变 部位：绝大多数发生于冈上肌腱，尤其好发于冈上肌腱止点近端约1cm的区域（缺血危险区 Critical zone）。 症状：慢性疼痛，前上外侧、前屈、外展 分期：急性的腱水肿、出血期；腱纤维化和慢性炎症期，肩袖撕裂期,正常肩袖和肩袖的Neer分级,腱病和腱炎,腱病（Tendinosis）：病理上嗜伊红细胞沉积及粘液变性，但无炎性细胞浸润，属于肌腱退变早期。 腱炎（Tendinitis ）：水肿、炎性变、有时有出血，肌腱退变晚期。 MR表现：在短TE图像（T1WI、PDWI）上表现为中等高信号，而在长TE图像（T2WI）上信号强度无增高。 与魔角现象的区分：退行性变时肌腱会增厚或变薄（伴随形态异常）。,X线表现,肩峰肱骨间隙变窄，小与6mm 继发于肱骨头向头侧移位的肩峰下表面侵蚀 肱骨大结节变平萎缩 造影肩峰下三角肌滑囊显影,冈上肌腱炎,部分撕裂,分类：关节侧、滑囊侧、腱内撕裂 MR表现：短TE图像上中等高信号，长TE图像上信号更高。 MR诊断部分撕裂的准确性存在争论。 很多部分撕裂没有信号的异常，需要仔细观察肌腱形态，譬如异常增厚或变薄 压脂T2WI能够提高部分撕裂的诊断率。 MR 关节造影更优。,下表面部分撕裂,FE T2WI和T2WI显示冈上肌腱下表面局限性高信号。,下表面部分撕裂MRA,FS T2WI和MR关节造影,上表面部分撕裂,T1WI和FS T2WI显示冈上肌腱增粗，上表面信号异常,上表面部分撕裂MRA,T2WI和MRA显示上表面部分撕裂,肩胛下肌腱部分撕裂,全层撕裂,部位：冈上肌腱，可向后累及冈下肌腱，向前累及肩胛下肌。急性前脱位时，可以单纯损伤肩胛下肌肌腱。 MR关节造影：显示高信号的造影剂进入肩峰下滑囊，可以确诊及更好地显示裂口。,全层撕裂表现,最特异表现：冈上肌腱断裂（缺损）并断裂端的回缩。缺损处一般充满关节液，表现为水样长T2异常信号。 最多见表现：冈上肌腱形态异常（变薄或增粗）并伴有贯穿冈上肌腱全层的高信号。 小的全层撕裂或撕裂部位瘢痕形成时，肌腱可以无连续性中断及信号异常，需要仔细观察肌腱形态，异常的变薄、增厚或边缘模糊均可能提示诊断。,肩袖撕裂的间接征像,肩峰下滑囊积液 盂肱关节积液 肩袖肌肉萎缩和脂肪变性 以上均无特异性,全层撕裂,T2WI和FS T2WI，显示冈上肌腱远端长T2高信号。,MRA和肩关节造影图像,全层撕裂,T1WI和FS T2WI,MRA的斜冠状位和横断位,全层撕裂,T1WI和MRA,全层撕裂,全层撕裂,肩袖撕裂累及冈下肌腱,MRA显示造影剂进入冈下肌腱,肩关节不稳,分类：前方不稳，后方不稳和多方向不稳，以前方不稳最多见。 病因：典型的前方脱位体位中（外展、外旋、伸位），盂肱韧带盂唇复合体（下盂肱韧带的前束和前下盂唇）被认为是最重要的防止前脱位的因素。,关节囊附着分型,1型关节囊前壁附着与盂唇或其附近 2型肩胛颈 3型关节盂颈 靠内侧者容易损伤,肩关节不稳的MR表现,分类：前部、后、多方向 骨异常： Hill-Sachs 病变和骨软骨性Bankart 病变。 关节囊异常：关节前囊的撕脱（stripe）。 盂肱韧带盂唇复合体异常：肩关节不稳的可靠征像。单纯的下盂肱韧带撕裂比较少见，常见的是前下盂唇的损伤合并下盂肱韧带的功能不全（下盂肱韧带前束紧密连接于前下盂唇）。,FS T2WI显示Hill-sachs病变和前下banbart病变。,盂唇异常的MR,异常盂唇：第1型为发现盂唇内的信号异常，此信号异常未达盂唇表面（退变）。第2型为盂唇信号正常，但盂唇变钝或磨损。第3型为盂唇内的增高异常信号到达盂唇表面，代表盂唇撕裂。第4型者具有2型和3型的特征。 盂唇的脱落分离也肯定代表损伤。 T2*WI和PDWI比较敏感，但T2WI可以发现关节液进入撕裂口而比较特异。,异常盂唇,前下盂唇基底可见贯穿盂唇的异常高信号,PDWI显示前下盂唇撕裂,后方盂唇可见正常移行区。间接法关节造影显示造影剂进入前下盂唇。,MRA显示前下盂唇和IGHL一起撕裂，CTA则观察不满意,前下盂唇变平和前下盂唇脱落,MR评价盂唇的限度,正常盂唇大小和形态变异很大 盂唇基底部的纤维软骨移行区与盂唇撕裂难以区分 无关节积液时盂肱韧带塌陷和盂唇不能分开。,正常盂唇变异,外展外旋位MR关节造影敏感性特异度明显提高,上盂唇前后向撕裂（SLAP）,定义：肱二头肌长头肌长头肌腱在盂上结节处的盂唇上的附着部的任何一侧受损称为上盂唇前后向撕裂。 损伤机制：其一为肱二头肌长头腱突然过度牵拉致上盂唇和肱二头肌长头腱撕裂，上肢突然外展，常见网球、排球、棒球。另一为肩关节屈曲外展状态下撞击引起的对上盂唇和肱二头肌长头腱的压迫以及可能的肱骨头向上半脱位有关。,分型：第1型仅为上盂唇毛糙。第2型的特征为上盂唇和肱二头肌长头腱复合体与盂缘分离，约占40。第3型为上盂唇的桶柄状撕裂，但未累及肱二头肌长头腱，约占30。第4 型为上盂唇的桶柄状撕裂并累及肱二头肌长头腱，约占15-20。,SLAP的 MR肩关节造影,显示SLAP较好的方法，仔细分析扫描的各个方位均可提示病变。 第1型：上盂唇表面不光滑。 第2型：造影剂进入上盂唇的裂口内，常呈“Y”型或“T”型。 第3型：位于关节腔内前上方的被造影剂包裹的软组织影 （“Cheerio 征” ），同时伴有上盂唇的异常。 第4型：发现造影剂同时进入肱二头肌长头腱。,SLAP I型：上盂唇毛糙，可见点状造影剂进入。,SLAP,SLAP,SLAP,MR诊断SLAP的限度,前上盂唇变异：盂唇下隐窝或沟和Buford 复合体 老年人可见无症状的上盂唇毛糙和不光滑 肩关节镜是唯一的定性诊断手段。,由于前上盂唇变异的存在（盂唇下隐窝或沟和Buford 复合体）以及老年人常可见无症状的上盂唇毛糙和不光滑，SLAP的特异性较差，肩关节镜是唯一的定性诊断手段。,盂唇下孔,BUFORD,肱二头肌解剖,两个肌腹、两个肌腱。 短头腱附着于喙突，长头腱穿过结节间沟，然后呈弓状越过肱骨头上方，进入关节内，附着于盂上结节和（或）上盂唇。,Cone等测量平片后发现，结节间沟内壁角平均为48， 90为狭窄，30可能与肩关节半脱位有关。 结节间沟骨刺形成,肱二头肌长头腱病变,病因多为撞击、半脱位或磨损，后者多因结节间沟炎症导致狭窄或骨赘形成致肌腱磨损变细。 腱鞘滑膜炎最多见，肌腱完全被液体环绕。肌腱信号多正常；常见于肩袖撕裂病人。 肌腱炎：局限性或弥漫性肌腱增粗和腱内信号异常增高。 脱位或半脱位：常伴随肩胛下肌腱异常，二头肌腱脱出结节间沟，内移至肩胛下肌腱的后方，位于关节内前盂唇附近。 内外旋状态下运动扫描GRE序列 二头肌腱撕裂：96发生在短端；降部断裂表现为直径突然变细， 空结节间沟征，断端回缩；纵行撕裂表现为肌腱内长T2信号，较易诊断。,二头肌腱鞘滑囊炎,二头肌腱炎,表现为肌腱的增粗和腱内的信号异常，可以表现为局限性或弥漫性异常,二头肌腱脱位,二头肌腱撕裂,T2WI显示二头肌腱内高信号，MRA显示造影剂进入,粘连性关节囊炎或冰冻肩,创伤或特发性 后者多见6070岁妇女 有学者观察45有长期症状 平片多正常20有骨质疏松和其他非特异性改变,关节造影首选 测量关节囊容积 腋窝和肩胛下滑囊缩小、滑囊炎。淋巴管显影和关节囊边缘不规则 常规MRI无特异性，MRI关节造影可有特征性改变，对部分病人做膨胀性关节造影 盂肱关节内液体减