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加强职业防护 保障医患安全,皖医弋矶山医院感染管理科 陶秀彬,WYYJS,2013.10.20,汇报提纲,一、医院职业暴露事件 二、医院职业暴露概念及分类 三、感染性职业暴露的监测 四、医院职业暴露标准防护 五、医院职业暴露应急处置（预案） 六、血源性职业暴露后的预防用药处置 七、医院职业暴露院感管理的薄弱环节,WYYJS,一、职业暴露事件,近年来, 随着医疗技术的不断发展和手术量的 增加, 医务人员职业暴露风险逐渐加大，据媒体统 计, 我国平均每年都会发生艾滋病职业暴露事件约 500-700起, 包括医护人员和抓捕吸毒人员的警察。,WYYJS,天府早报： 0.33%几率的遭遇 一个周五下午,中国医学科学院输血研究所卫生部艾滋病 确诊实验室刚上班,一个20多岁面容憔悴.满脸惶恐的女孩来到实 验室,怯生生说自己是四川某县的一名护士,在医院注射室工作。 今年7月,她给一个患者打针,刚把针头拔出来,一个朋友和她开玩 笑,在身后猛一拍她的肩膀,她大惊之下,拿针的手一哆嗦,刚拔出 的针头顺势扎进了自己手上。后来从医生那里知道,那个病人是 艾滋病感染者。得知这个消息，她欲哭无泪。作为护士，她清楚 地知道：确定是否感染HIV要在三个月后才能检查出来。接下来 的日子,她每天都在忐忑不安中度过,每天都在祈祷。 半小时后，检测结果出来了: 阳性。“这个女娃太不幸了, 针刺感染艾滋病病毒的几率为0.33%,就被她碰到了？”实验室 主任汪学纯也是一声惋惜的感叹。,羊城晚报：广州“艾滋惊魂”事件再敲职业防护警钟 一市民先砍伤仇家,十多天后对方报复砍断其手、脚、跟腱。 “120”急救车送其到广州中医药大学一附院抢救。病人血肉模糊, 鲜血喷到了当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛里。另一名医生 为病人清理缝合伤口时,手指碎骨被扎破；麻醉师带着受伤的手指 进行麻醉；手术中医生的衣服、口罩都被病人喷出的鲜血染湿。 经过6h抢救,病人脱离了险境。 因病情紧急,术前未对病人的血液进行检查,3天后的检查结果: 病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实,是HIV携带者。 9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能,一年里接受医学观察。 分别在0周、6周、12周、半年和一年进行五次抽血化验。,美国59例感染HIV的医务人员职务分布图,2010年某院有227名工作人员发生职业暴露,共230例次。 其中： 193人发生锐器伤196例次, 34人发生血液/体液暴露34例次; 分布于48科室, 前5位: 手术室34, 骨科、肝血管外科各18, 肾内血透科11，麻醉科10例次； .职业分布中：医护占总数的85.46%，本院占63.48%, 实习进修生占36.52%； .工龄：以5年以下者居多, 占73.57%。 缝合/剪断和各种注射为刺伤的主要环节, 操作中、操作后处理废物为刺伤主要时机; 70.59%的血液/体液暴露者未佩戴防护用品, 26.53%被刺伤者未戴手套。 徐世兰 张卫东 宗志勇 等医院职业暴露事件危险因素分析中国感染控制杂志2012年 第3期 178-181页,职业暴露感染血液传播疾病的特点 1.需要的血量极少: 感染HIV只需1.4uml血液, HBV只需0.4uml； 2.感染经血液传播的疾病的途径：皮肤刺伤58.4%, 皮肤接触22.7%，粘膜接触11.2%，割伤7.7%, 3.发生暴露后感染的几率: HIV 0.2%0.5%, HCV 0.4%6%， HBV 6%30% (如病人e抗体阳性则为27%43%) 4.国外研究证实:HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍; 医务人员感染HBV是普通老百姓的56倍。,WYYJS,二、医院职业暴露概念及分类,职业暴露：是指由于职业关系而暴露在危险因素中， 从而有可能损害健康或危及生命的一种情况 。 医院职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理及洗消等操作 (医务人员 过程中，接触有毒、有害物质或传染病病原体， 职业暴露) 从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。 医务人员职业暴露分类 感染性职业暴露：血液、体液、呼吸道、接触等传播的病原体 物理性职业暴露：高温、噪声、辐射、机械损伤等 化学性职业暴露：消毒液、沼气、重金属、粉尘、药物 其他的职业暴露：心理疾病患者、职业发展压力、安全纠纷暴力,WYYJS,三、感染性职业暴露的监测 我国职业病防治法明确规定, 用人单位的工作场所职业 病危害因素的强度或浓度必须符合国家职业卫生标准, 并定期对 工作场所进行职业病危害因素检测、评价。 职业病危害因素检测、评价由依法设立的取得省级以上人民 政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构进行。 检测项目: 物理性有害因素：工作场所高温、噪声、紫外辐射等。 化学性有害因素：工作场所空气中重金属离子及其化合物、 有机物、无机物、呼吸性粉尘等。 感染性有害因素：监测只有靠医院感染管理科自己进行监测。,感染性职业暴露的监测局限于锐器伤 事件发生后的登记和上报备案层面, 且 存在登记不全(缺联系方式)和追踪落空 的现象。感控软件建设配置与覆盖功能 有待提升。体现不出院感管理科前瞻性 监测、主动性干预的职能。 应该监测,以防患于未然, 减少感染性 职业暴露事件的发生, 显示院感管理科 工作的主动性、科学性(PDCA循环)。 (我院2011年职业暴露72例次, 2012年降到38例次),根据实际院情和管理目标 全面系统分析, 整理清单,职业暴露的 重点环节,职业暴露的 重点人群,职业暴露的 高危因素,评估职业暴露的 相关风险系数,制定职业暴露 风险管理计划,干预指导、督察落实 防控职业暴露的措施,评价防控进展成效 减少职业暴露事件,附: 医疗锐器伤调查表,不要认为只有 在血液中检测 到病原体的个 体才有传染性。 感染者看上去 可能大多和健 康人没有区别。,真正监测到的暴露情况,四、感染性职业暴露的标准防护 标准防护:认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性,须进行 隔离防护,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完 整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。 其基本特点： 1.隔离对象:将所有病人血液.体液.分泌物.排泄物视为有传染性, 均需隔离;既要防止血源性疾病的传播,也要防止非 血源性疾病的传播 2.防护特点:强调双向防护,既要防止疾病从病人传至医务人员, 又防止疾病从医务人员传至病人 3.隔离防护措施:根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施 包括: 接触隔离、空气隔离和飞沫隔离,保障防护内容如下： 手卫生 戴手套 戴口罩（呼吸卫生/咳嗽礼仪） 防护眼镜或面罩 穿隔离衣、防护服、围裙、鞋套 复用医疗设备.器具洗消灭菌措施 床单元环境清洁消毒 被服的洗消处理 尽量不用口对口(或鼻)人工呼吸 规范的负压隔离间应用 防止各种锐器伤,WYYJS,1.手卫生之有效洗手 重视洗手依从性及洗手过程 (1)洗手指征 (2)洗手方法 (3)手消毒指征 (4)手消毒方法 英国感染控制护士对洗手技术的调查结果表明洗手正确率： 89% 的护士洗手时忽略了部分手背的表面； 56% 忽略了部分拇指； 28% 忽略了手指背面， 16% 忽略了指间和手掌。,2、戴手套 接触无菌组织时, 必须戴无菌手套, 即使感染性的组织 接触不同病人或病人的不同无菌部位必须更换手套 摘除手套后必须要洗手 (新手套 4%破损率) 戴手套不能预防医疗锐器伤, 戴一层可减少50%的接触血量, 戴二层会减低70%的接触血量 手套不能重复使用, 要及时更换 手套要有一定弹性, 须盖住袖口 不要在公共场所戴手套 手套不能代替洗手 皮肤有破损时, 建议戴2副手套 据统计手术中手套刺破率为35%,手套阻断病菌传播 病人 医务人员,手套要取用方便,提倡使用避污纸,3、口罩: 保护口和鼻的黏膜;提供有限的空气预防能力。 医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩： 1)接触呼吸道传染病病人、行支气管镜诊治操作时； 2)自己患呼吸道疾病时； 3)进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时； 病人戴口罩：年龄9岁、65岁、心肺衰、孕妇、过敏等慎。 口罩的种类: .N95:过滤95%0.075um颗粒(非典病毒直径约0.1um)TB.水痘.麻疹 医用外科口罩: 阻隔90%非油性颗粒,用于百日咳、白喉、流感、 流脑、病毒性腮腺炎、外科手术、侵袭性操作 普通医用口罩: 阻挡直径5um的微粒; 8 层棉纱口罩: 防病毒过滤效果只有20-30%。 普通卡通口罩: 基本没有效果,因材质静电，可能还会吸入灰尘。,WYYJS,佩戴口罩注意事项 佩戴口罩前和取下口罩后必须清洁双手 照说明书佩戴口罩，有颜色的一面向外 口罩应完全密合覆盖口、鼻、下巴,注意口罩须紧贴面部 系好固定口罩的绳索,或将口罩的橡皮带固定在耳朵上 口罩有铁丝的一面要服貼的固定在鼻梁上，防止漏气 当呼吸困难,口罩破损.污湿.扭曲,不能贴合脸部时,須马上更换 戴好口罩后尽量不要频繁取下戴上,或挂于耳上飘荡,或置于颌下 不要随意触摸口罩外面 取下口罩后应向外对折后丟入垃圾桶 在病房每 4h 更換一次,WYYJS,1.按面型选择型号, 拉松头带,金属软条 向上,将手穿过头带,2 . 戴上口罩, 头带分别置於 头顶後及颈后,3.将双手的食指及中指 由中央顶部向两旁 同时按压金属软条,.检查妥当: 正压测试: 双手遮着口罩,大力呼气, 如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当； 负压测试: 双手遮着口罩大力吸气, 口罩中央会陷下； 如有空气从口罩边缘进入, 即佩戴不当。,呼吸卫生/咳嗽礼仪 1.医务人员应认识到控制呼吸道分泌物的重要性。 在接诊患有呼吸道感染患者时应戴口罩。 2.教患者咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻,并立即丢弃用过的纸巾当无纸巾时可用臂弯遮掩口鼻,当患者能耐受时可佩带外科口罩。 3.进行手卫生宣教,提供位置便利的速干手消毒剂； 提供干手纸和免触碰开启的垃圾桶。 4.鼓励有呼吸道感染征象的人员在候诊区内, 与其他人员保持1米以上的空间距离。,WYYJS,飞沫核(直径5um),微粒子(直径5um),WYYJS,4、防护眼镜、面部防护罩 对整个面部能起到防护作用，可防止血滴或其它感染性 物质飞溅到眼睛、鼻子、口腔或面部的其它部位。 可能发生喷溅的医疗过程必须使用防护镜、面部防护罩、口罩 使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在污染的大小 动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发生率较高,WYYJS,5、隔离衣、防护服、围裙、胶鞋(鞋套) 必须防水，否则应在外面加穿防水围裙 应注意保证能遮盖全部的衣服和外露的皮肤 保持隔离衣里面及领部清洁,穿隔离衣时勿接触脸面部等 污染时应立即更换 用后应放置在指定的容器内 不能重复使用一次性隔离衣 进无菌和隔离区域穿鞋套,WYYJS,穿戴防护用品顺序： 洗手 戴帽子 戴口罩 穿防护服 戴防护眼镜 穿胶靴或鞋套 戴手套,将手套套 在防护服的袖口外,脱防护用品顺序： 摘防护眼镜(放入消毒液中) 解防护服 摘手套(将里面朝外放入黄色塑垃圾中) 脱防护服(将里面朝外放入污衣袋中) 脱帽子(手指反掏进帽子,里面朝外弃垃圾袋) 摘口罩(一手按住口罩,另一只手将口罩带 摘下放入黄色垃圾袋中, 双手不接触脸部) 脱下鞋套或胶鞋(将鞋套里面朝外 放入垃圾袋中, 胶鞋放入消毒液中) 摘掉最后一层手套, 洗手、消毒,WYYJS,6.复用医疗设备、器械洗消灭菌 用过的可复用设备被血液、体液、分泌物、排泄物等污染,为 防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服,以及微生物在病人和环境 中传播,应确保在下位病人使用前彻底清洁和适当地消毒灭菌。 7.床单位环境控制 保证床单位日常清洁和卫生处理程序,在终末彻底清洁基础上, 每日适当消毒床单位、设备和环境的表面 (床栏杆、床侧设备、 轮椅、洗脸池、门把手等) ,经常性清洁, 并保证该程序的落实。,WYYJS,8.被服的洗消处理: 被服被血液、体液、分泌物、排泄物污染时, 为防止皮肤黏膜暴露和污染衣服,应避免清点抖动操作，以防微生物污染其他病人和环境。 9.尽量不用口对口(或鼻)人工呼吸: 在需要使用口对口呼吸的区域内应配备有可代替人工呼吸的设备, 并应将复苏的设备装袋备用。,WYYJS,10.规范的负压隔离间应用 负压隔离室应具备的条件是： 房间内保持关闭和负压状态； 换气应在6-12次/h； 空气在排至室外或流向其他区域之前应经过高效过滤处理。（排风滤网的消毒更换）,WYYJS,11. 预防锐器伤 （1）相关数据 在你和你的同事中便会发生1次职业暴露事故 每30秒 便有1名医护工作者被污染针头扎伤 每年将有近百万次针头扎伤事故 针刺伤可传播20多种血源性传染病:艾滋病.乙.丙.丁.庚.TTV.SEN 病毒性肝炎,梅毒,出血热,T淋巴白血病,毛细胞白血病等。 HBV 感染率 6%-30% 血污染针头刺伤后感染危险度 HCV 感染率 1.84% (HBV感染率HIV55倍,HCV38倍) HIV 感染率 0.33% 针刺伤后接触污染血液：0.3% 不同暴露途径感染的机率 眼、鼻、口腔粘膜暴露：0.1% 完整皮肤接触污染血液：0.1% 不同体液 由高到低依次为:血液.精液.阴道分泌物.羊水; 病毒含量 由低到高依次为:尿液.粪便.汗液.泪液.母乳。,WHO 1999年 报告,(2) 预防锐器伤措施 1）安全注射: 对接受者无害严格无菌操作.查对制度.用药观察 减少职业伤害化疗药物配置.用合格注射用具.取针头和保护 不使废弃物对他人构成威胁医疗废物的处理和管理 2) 操作时要保证充足的光线。 3) 建议使用具有安全防护装置的医用器械, 以免刺伤。 4) 建议手术中使用容器传递锐器, 以免造成损伤。 5) 禁止将用后的一次性针头回套, 确需回套, 应单手操作。 6) 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 7) 治疗车上必须放锐器盒,用后的锐器第一时间放入,禁止2次分拣。 8) 处理污物时禁止用手直接抓取及按压污物。,将输液导管与 无针系统连接,(3)避免锐器伤要点,整个过程中 应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张可寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中,使用消毒盘传递器械,不要直接传递,禁止将针头放置在 床边、小车顶部,使用后，应立即丢 入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱 应放在使用处,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去 注射器针头,派药期间 请勿打扰,五.发生血源性病原体职业暴露应急处理预案 1.锐器伤: 1)镇静 2)迅速、敏捷地按常规脱去手套 3)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用NS反复冲洗粘膜 4)如有伤口,健手立即按离心方向挤压伤口上部,尽可能挤出损 伤处的血液,再用肥皂和流动水进行冲洗,冲洗时间1分钟, 禁止进行伤口的局部、向心、间断挤压。 5)受伤部位的伤口冲洗后涂消毒液,如:75%酒精或0.5%碘伏消毒, 并根据伤口情况予以包扎。 2.加药时针刺伤:皮肤有损伤或针刺时,尽可能挤压伤口的上方, 然后用水冲洗、消毒、包扎。,WYYJS,3.眼睛及粘膜溅入液体: 迅速用NS反复 冲洗,避免揉眼,连续冲洗至少10分钟。 4.局部皮肤污染: 立即用肥皂水冲洗, 并适当的消毒, 如:乙醇.碘伏。,5.衣物身体污染处理: 1)尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤, 防止再扩散; 脱手套, 洗澡更衣。 2)将已污染的隔离衣及手套放入专用容器 6.每年进行培训和演练，加以巩固。,六、血源性职业暴露后的预防用药 (一）丙型肝炎病毒： 1.HCV疫苗在研发试验阶段,HCV暴露后目前无推荐的PEP方案， 暴露者应咨询专科医师,进行相关检测和随访 2.有文献推荐采用接触后预防措施： -干扰素180ug/0.5mlIH qd ,加利巴韦林300mg tid,3天 3.接触后的随访与咨询 1个月、3个月、6个月、12个月监测抗-HCV 有条件时可做抗体HCV-RNA检测 1个月左右检测HCV-RNA若阳性,立即咨询专业医师, 考虑长期抗病毒治疗,WYYJS,（二）乙型病毒肝炎： 1.医务人员是乙肝患者，不需处理； 2.本底检查乙肝标志物(HBV)阴性,未注射乙肝疫苗,在24h即暴露后首次10ug(重组乙肝疫苗),暴露后第1、6个月各注射5ug,定期检测血清乙肝标志物。(若为基因工程乙肝疫苗剂量加倍) 3.本底检查乙肝标志物阴性，已完成疫苗注射，但未产生抗体，24h内注射 HBIG 400u/ml,并补一剂疫苗； 4.本底检查乙肝标志物阴性,正在疫苗注射,但未产生抗体, 24h内注射 HBIG 400u/ml，并继续完成疫苗注射； 5.接触后的随访与咨询3个月、6个月、1年复查乙肝系列, 如果仅有抗-HBs阳性,且滴度10 IU/ml时,则可停止监测。,WYYJS,HBV暴露后预防（PEP）,因为乙肝病毒的同源性差异或变异，窗口期假阴性, 保险起见还是注射HBIG,（三）艾滋病毒 1.评估艾滋病病毒职业暴露（接触）级别 1级暴露:1)暴露源为体液.血液或含体液.血液的医疗器械.物品; 2)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜， 暴露量小,暴露时间较短(血液干后,艾滋病毒在外界存活不超过2h) 2级暴露:1)暴露源为体液.血液或含体液.血液的医疗器械.物品; 2)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜, 暴露量大且暴露时间较长; 或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤, 但损伤程度较轻,为表皮擦伤或针刺伤。 3级暴露:1)暴露源为体液.血液或含体液.血液的医疗器械.物品; 2)暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较重, 为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。,WYYJS,2.暴露源的病毒载量类型 轻度: 艾滋病病毒阳性,滴度低,感染者无临床症状,CD4计数正常 重度: 艾滋病病毒阳性,滴度高,感染者有临床症状,CD4计数低者 暴露源不明型：不能确定接触源是否为艾滋病病毒阳性者 3.预防性用药方案 : 发生HIV职业暴露后尽早服药, 最好在4h内, 最迟不得超过24h; 即使超过24h, 也应实施PEP(暴露后预防) PEP包括：基本用药程序、强化用药程序 (均连续使用28天) 强化用药程序: 基本用药程序+ 1种蛋白酶抑制剂 不使用预防性用药= 1 级暴露 + 病毒载量水平轻度 基本用药程序= 1 级暴露 + 病毒载量水平重度 或者 2 级暴露 + 病毒载量水平轻度 强化用药程序= 2 级暴露 + 病毒载量水平重度 或者 3 级暴露 + 病毒载量水平轻度 或者重度 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序,暴露物是否为体液、血液及其沾染的器械,是,否,不需PEP,粘膜或可能 损伤的皮肤,刺.割伤皮肤,完整皮肤,不需PEP,高危:见血 伤口深,低危:针刺 表皮损伤,2级暴露,3级暴露,暴露量小 暴露时间短,暴露量大 暴露时间长,2级暴露,1级暴露,HIV职业暴露(接触)级别,HIV轻度暴露 暴露源级别1级,HIV滴度低 无症状.CD4高,HIV阴性,传染源的HIV情况,HIV暴露源的级别 (病毒载量及类型),HIV阳性,传染源不明,不需 PEP,HIV滴度高 有症状.CD4低,HIV重度暴露 暴露源级别2级,HIV暴露 级别不明,HIV暴露预防性用药质量的推荐方案,关于CD4： 1.CD4是人体T淋巴细胞的一种,是免疫系统中的一种重要免疫细胞,代表了人的免疫水平。 2.艾滋病病毒侵犯的主要是CD4细胞,现在医学界把检测CD4细胞 数量作为一个重要的衡量标准,用于判断艾滋病患者的病情、 免疫水平,也作为开始实施抗病毒治疗的指标，或用来评价 抗病毒治疗的效果。 3.正常的CD4数量的范围是：500-1000个/ml血液; 当CD4350个/ml时,应该考虑治疗；200个/ml为发病期。 4.CD4的数量要每隔 3-6个月检测一次。,WYYJS,HIV接触后的随访与咨询 4周、8周、12周、6个月复查HIV抗体。 对服用药物的毒性进行监测和处理。 观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状。 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染,但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。 HIV从局部到全身的感染需要一段时间,在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒复制。暴露后预防治疗越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒机会就越好。,WYYJS,（四）梅毒暴露后的预防 肌肉注射长效青霉素120万单位，每周1次，共2周。 (有报道：青霉素240万单位,每周一次，三次即可) 青霉素过敏者用红霉素或罗红霉素 (大环类脂类抗菌药物）150mg Bid, 连续15天，可预防 停药后1个月检测血清USR(梅毒滴度), USR 1:2 属正常范围 继续跟踪监测，过3个月、6个月后再复查。,WYYJS,七、医院职业暴露院感管理的薄弱环节 1.对于血源性职业暴露针刺伤的防控普遍重视, 但忽视其他感染性 职业暴露隐患。院感管理的面、力度和主动性都有待提高。 TB病人手术后负压间回风滤网的消毒.空气的消毒.口罩的种类; 呼吸科收治TB病人,口罩类型、隔离的落实、空气流向与消毒; 皮肤科收治传染性的