课件：抗菌药物应用与.ppt

细菌耐药与政策压力下 抗菌药物临床应用与管理 兼谈常见医院感染控制,马小军 D 医院感染管理办公室/感染内科 北京协和医院,-,内容介绍,细菌耐药压力 新政出台带来的管理压力 抵御细菌耐药的共同选择 抗菌药物临床合理应用与规范管理 常见医院感染与控制,-,No ESCAPE 无 处 可 逃,超级细菌 Enterobacterobcteriaceae (E) Staphylococcus aureus (S) Clostridium difficile (C) Acinetobacter baumannii (A) Pseudomonas aeruginosa (P) Enterococcus faecium (E),Rice LB. J Infect Dis. 2008;197:1079-1081. Boucher HW, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12, Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992 .,-,/badbugsnodrugs.html; last access Feb 12, 2010,可供选择在减少 10 x 20 Initiative,细菌耐药性,情况越来越糟,-,Theuretzbacher U. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:15-20,在研的抗菌药物及其进展,Phase 1,Phase 2,Phase 3 / NDA,-,-,卫生部办公厅关于 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,-,方案重点内容,2011年至2013年，卫生部将在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动 此次整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院,-,医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查,抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。,-,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者ABX使用率不超过60% 门诊患者ABX处方比例不超过20% 使用强度力争控制在40DDD/百病人日以下,-,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%； 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,-,细菌耐药的挑战 治疗选择的窘境 政策管理的空前压力 我们究竟该做什么？ 强化抗菌药物管理的核心是什么？,-,常见医院感染,-,n= 3055,n= 4473,n= 10409,2006年-2007年国内84所医院33278株革兰阳性菌细菌耐药监测,1、肖永红，王 进，赵彩云等， 20062007年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-1056,细菌敏感率,100,n= 907,-,n= 1339,n= 1520,n= 2313,n= 3525,n= 1612,2008年中国CHINET细菌耐药性监测,1、汪复，朱德妹，胡付品等， 2007年中国CHINET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志2009,9(5):321-329,细菌敏感率,葡萄球菌,肠球菌,-,常用抗球菌药物,VRE,-,院内感染G- 菌占71%， 依次为大肠、肺克、铜绿和不动,G - 71% n=31002,G + 29% n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假 单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,-,13967株,5380株,431株,1733株,1623株,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,肠杆菌科细菌在各类标本中占主要地位,-,各科泛耐药株的检出率,ICU和外科的泛耐药株的检出率高于其他各科的检出率,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,-,内、外科鲍曼不动杆菌的敏感率,汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,-,数据小结,对耐药G+球菌有效的药物品种虽少，但总体有效率尚好； 针对G-杆菌的药物品种虽多，但总体有效率堪忧；已出现大量泛耐药细菌； 外科和ICU 较内科更多出现MDRO和泛耐药细菌，值得外科医生广泛关注。,-,为什么外科比内科有更多的 多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌？,-,ESBL: CTX-M型酶,主要分布于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是流行最广泛的超广谱-内酰胺酶，迄今已发现64种； 对头孢噻肟的水解活性高于头孢他啶,对他唑巴坦的敏感性高于克拉维酸和舒巴坦； 近年已发现一些对头孢他啶高水平耐药的CTX-M型酶,如CTX-M-15、-16、-23、-27和-32型等；,-,头孢菌素酶：AmpC酶,AmpC 酶是AmpC内酰胺酶的简称； 是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶,属内酰胺酶Ambler 分子结构分类法中的C 类和Bush Jacoby Medeiros 功能分类法中第一群,即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的内酰胺酶。,-,-,外科比内科有更多的 耐药阴性杆菌？,普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择； 普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择；,-,普通三代头孢菌素大量应用 应该成为历史了,-,MDROs in ICU 8 Hosp,医疗机构MDROs流行现状研究,入住ICU时间与MDRO定植携带的关系,在ICU停留过程中，患者ESBL肠杆菌定植率最高，耐药鲍曼不动杆菌增长速度最快,-,MDRO应对策略,行政支持下的管理体系 培训 明智地使用抗菌药物 监测 感染控制措施 环境清洁,抗生素的合理使用,3R Right Time Right Antibiotic Right Patients,2D Dose Duration,2M Maximal clinical outcome Minimal collateral damage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31,-,不动杆菌的应对策略,细菌方面 患者方面 环境方面 治疗方面 感染控制方面,-,选择恰当的给药时机,应加强对重症感染的判断力； 应重视经验治疗的及时性而非简单的广谱性； 给药前送检恰当标本至关重要；,2019,-,33,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 黄金6小时,Crit Care Med 2006; 34:15891596,2019,-,34,手术科室如何预防感染？,-,SSI核心预防措施,除非紧急手术，否则应尽可能发现并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推迟择期手术。 除非毛发影响该部位手术进行，否则，不常规备皮；如果必须备皮，也应在术前即刻进行，并选用电动剃刀而非刮刀。 在留置中心静脉、脊椎管、硬膜外麻醉导管或配药、用药时应严格执行无菌操作。,-,SSI核心预防措施,必要时可选用对手术部位最常见病原菌有效的抗菌药物作预防；首剂应静脉途径给药，保证手术开始后、进行中和结束后一段时间的血浆和组织有足够的药物浓度； 择期直、结肠手术应使用灌肠或导泻的方法清洁肠道，使用肠道不吸收的抗菌药物于术前一天分次口服； 对于感染风险高的剖宫产可在脐带夹闭后即刻给于一剂抗菌药物预防。,-,外科如何正确预防用药,品种：预防什么菌？ 时机：何时给药？ 时限：术中、术后 特殊情况：过敏、特殊部位（心脏、CNS、假体植入） 大型专科医院的责任,-,特殊预防用药,-,-,手术部位感染的重要风险因素,患者因素 切口情况 手术时间 手术损伤 失血多少 无菌术,-,手术医师手消毒效果调查,对20个手术间、10个科室的29名医务人员进行刷手后效果抽查 3人不合格，合格率仅为90%,-,MDROs-ICU(8 Hosp. China 2009) 入住时用药情况,2019,-,43,中心导管相关血流感染 诊断与预防,-,DA module器械相关模块,-,常见的导管相关感染,导管定植 静脉炎 外部感染 隧道感染 装置感染 血流感染,输液相关,导管相关,-,Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) is a primary bloodstream infection (BSI) in a patient that had a central line within the 48-hour period before the development of the BSI 导管相关血流感染是留置导管48小时内发生的原发性BSI； 48小时以后出现的BSI，怀疑与导管相关者，必需有确凿的证据；,导管相关血流感染监测定义CLABSI,NOTE: There is no minimumtime period that the central line must be in place in order for the BSI to be considered central line-associated,-,BSI血流感染类型,实验室证实血流感染Laboratory-confirmedBloodstream Infection (LCBI) -can be used for any patient, including patients 1 year of age. 临床脓毒症ClinicalSepsis (CSEP)-is only used for Neonates( 30 days old) Infants(12 months old),-,小 结,细菌耐药是世界性问题，我国院内感染以产ESBL菌及耐药非发酵菌的比例较高； 抗菌药物的合理应用迫在眉睫； 抗菌药物临床应用的科学化管理至关重要； 满足政策管理的需要与保障患者的医疗质量同样重要；,J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Clin Pharmacokinet 2000;39:185201. AAC. 2009; 53(12): 51225126.,中国感染与化疗杂志 2010; 10(5): 325-34 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: 443449. J Antimicrob Chemother.2011; doi:10.1093/jac/dkr141. published April 1, 2011 Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31,2019,-,49,导管相关血流感染,-,CRBSI定义,留置中心静脉的患者，一次以上经外周静脉采血培养结果为菌血症或真菌血症阳性 临床感染症状并非其它部位感染导致的血流感染（仅导管是例外） 且满足以下任一标准,-,CRBSI定义：满足条件（一）,半定量培养15 cfu/导管片段或定量培养 100 cfu /导管片段 而且，导管片段培养和外周血培养得到同一（种）菌,埃希氏菌属：该属只有大肠杆菌1种 克雷伯氏菌属：有肺炎克雷伯氏杆菌、臭鼻克雷伯氏杆菌和鼻硬结克雷伯氏杆菌3种,-,CRBSI定义：满足条件（二）,同时采取的导管血和外周血细菌定量培养浓度比3:1,-,CRBSI定义：满足条件（三）,自动化血培养分析发现导管血细菌阳性报警时间比外周血早2个小时（同时采血、血量相同）,-,如何提高血培养阳性率,-,Hours to Days,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23,Mortality,-,0,30,60,Time (min),Temp 体温,Chills 寒战,Blood Cultures 血培养,BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平,-,采血液量的影响,Overall/Mayo,-,表皮葡萄球菌的临床意义,Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,-,中心导管相关血流感染 预防,-,预防CRBSI的核心操作规范,手卫生 尽可能多地保护操作区域 洗必泰消毒局部皮肤 锁骨下静脉作为置管常用部位，特别是无隧道者 每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者,-,-,-,-,-,CAUTI核心预防措施,-,CAUTI核心预防措施,尿管的正确使用 对合适的病人选用尿管替代技术 正确的尿管置入技术 正确的尿管维护 管理规范的建立 感染的监测,-,尿管的正确使用,尽量减少尿管使用和使用时间，特别是对感染高危人群，如妇女、老人和免疫缺陷者； 只在必要时给手术病人使用尿管；且，术后应尽快拔除，除非特殊情况，否则应在24小时内拔除；,-,选用尿管替代技术,对于没有尿潴留、膀胱口梗阻的男性病人，只要可以接受尽可能采用外部导管引流尿液而非导尿管；对于脊髓损伤的病人，可以采用间断置管引流而非长期引流；特别是对于膀胱排空障碍的病人；该技术也可用于儿童脊髓膨出、神经膀胱患者；,-,正确的尿管置入技术,接触尿管或插管处操作前后都应做好手卫生； 只有接受过良好培训、掌握了正确置入并维护尿管无菌技术的人员可以进行操作； 紧急情况下，应采用无菌技术和灭菌器械进行尿管置入，但没必要常规使用抗菌润滑剂； 非紧急情况下，清洁操作更适合临床应用，特别是对与长期、间歇置管的病人；,-,正确的尿管置入技术,应固定尿管，避免尿管移动； 除非必须，应尽量使用最小口径导管满足引流尿液需要，以避免膀胱颈和尿道损伤； 应固定周期间歇导尿，以免膀胱过度充盈； 可以采用移动超声帮助评估膀胱充盈情况，减少不必要的尿管置入；,-,尿管的正确维护,采用闭合管路引路尿液，尿管有任何渗漏、消毒技术的漏洞，都应即刻更换； 避免管路打结，尿袋低于膀胱水平但不能接触地面，有规律地排空尿袋，保证每人一个专用尿液收集器；,-,尿管的正确维护,任何接触尿管的操作都应遵循接触防护的要求； 固定周期更换引流系统和尿袋的方法不可取，但如有感染、梗阻或闭合系统失效后即应更换； 不推荐全身应用抗菌药物预防感染，除非有证据表明感染已经发生；,-,尿管的正确维护,只要做好卫生工作，不必对尿管周围进行常规清洁、消毒； 除非可预期发生管路梗阻，否则，不推荐膀胱冲洗，不论是否采用抗菌药物稀释；同样不推荐抗菌药物或消毒液进行尿袋冲洗； 拔除尿管前，没必要进行夹闭；,-,尿管的正确维护,间歇导尿的病人可以选用亲水涂层的导管；硅胶管可用于长期置管、容易发生堵塞的情况下；如果发生尿管堵塞，特别是因尿管材料引起的