课件：甲亢学时.ppt

甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,甲状腺的解剖,人体最大的内分泌腺体 成年正常腺体呈蝶形 1525克 分左右二侧叶及峡部, 位于喉及气管前下方，峡部位于第2-4气管软骨环前方 。,甲状腺激素的生理作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解； 促进人体的生长发育及组织分化。,【甲状腺激素的合成和分泌】,无机碘,甲状腺滤泡上皮细胞,甲状腺过氧化物酶,+酪氨酸,T3、T4,活性碘,单碘酪氨酸 双碘酪氨酸,甲状腺球蛋白,溶酶体,TSH受体,TSH,TRH,TH: T3、T4,T1、T2、T3、T4、rT3、 TBG、 游离T3、T4,（酪氨酸）,T1,T2,甲状腺毒症:是指由于多种病因导致循环血中甲状腺激素过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 甲状腺功能亢进型(甲亢型): 非甲状腺功能亢进型(非甲亢型):,一 、甲亢型 弥漫性甲状腺肿（Graves病,GD） 结节性甲状腺肿 甲状腺高功能腺瘤（plummer病） 碘甲亢 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 新生儿甲亢 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症 垂体TSH腺瘤,80-85% 10% 5%,二、非甲亢型 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎（silent thyroiditis） 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）,概述,GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿, 是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。 临床表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼及胫前粘液性水肿等。,Graves病,1835年爱尔兰医生Rober Graves 最先报道,西方国家患病率：1.11.6， 我国学者报告是：1.2% 发病率:各年龄组均可发病，2050岁高发。 女性多（46:1）,流行情况,病因和发病机制,遗传因素 GD的发生存在遗传倾向，虽然遗传方式尚未肯定，但可能与HLA的遗传易感性有关。 表现: 家族有他人同时患GD 病人及其家族同时患甲状腺自身免疫疾病 发生其他自身免疫疾病，如1型糖尿病、恶性贫血、重症肌无力等。,环境因素 感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。,免疫因素 在病人血清中存在甲状腺细胞TSH受体抗体TRAb 甲状腺刺激抗体TSAb（甲状腺刺激免疫球蛋白） 最初发现时取名为长效甲状腺刺激物（LATS）为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。 甲状腺刺激阻断抗体TSBAb,GD 患者可有刺激性和阻断性两种抗体并存，其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优势。,T3、T4,B,TRAB TSAB LATS,遗传因素,环境因素,免疫功能紊乱,甲状腺功能亢进,TSH受体,TSH,TRH,B,TRAB TSAB LATS,T3、T4,【病理】 甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，滤泡细胞增生，腔内胶质减少，提示腺细胞高度活跃，腺内血管增生、充血、扩张。 浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。 胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。,临床表现,多数缓慢起病 少数在应激后急性起病 典型症状 TH分泌过多症候群 甲状腺肿 眼征 不典型 表现及类型,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 造血系统,临床表现-TH分泌过多症候群,高代谢症候群（一般表现） 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿 发热 消瘦 糖耐量减低 总胆固醇降低,临床表现-TH分泌过多症候群,神经、精神系统（中枢、周围神经） 兴奋症状为主 有手、眼和舌震颤 腱反射亢进,临床表现-TH分泌过多症候群,心血管系统 症状: 心悸、气促、胸闷和心衰 体征: 心率 ：心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。 血压：脉压差增大。 心律：多种心律失常。 心音：第一心音亢进。 杂音：-级收缩期。 心脏形态：可扩大。,临床表现-TH分泌过多症候群,消化系统 食欲亢进、多食、易饥、消瘦 排便次数增多、含不消化食物 肝大、肝功异常、黄疸,临床表现-TH分泌过多症候群,骨骼肌肉系统 甲亢性肌病 低钾性周期性麻痹 重症肌无力 骨质疏松,临床表现-TH分泌过多症候群,生殖系统 女性：月经减少、闭经 男性：阳痿、乳房发育 造血系统 三系减少，血容量可增加10%以上,临床表现甲状腺肿,多弥漫性、对称性肿大 质软、久者韧，无压痛 可有震颤 收缩期吹风样or连续性收缩期增强的血管杂音 少数为异位甲状腺,分度 度 不能看出，但能触及 度 能看出又能触及，但在胸锁乳突肌以内 度 超过胸锁乳突肌外缘,临床表现眼征,突眼为GD重要和特异体征 眼征包括以下几种： 眼裂增宽（Darymple征）。瞬目减少（Steelwag征）； 眼球内聚不良（Mobius征）； 下视露白（Von Graefe征）； 眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）,临床表现眼征,（1）非浸润性突眼 又称良性突眼，多为对称性，主要改变为眼睑及眼外部的改变，球后组织改变不大，突眼度小于18mm。,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（2）,临床表现眼征,2.浸润性突眼 上述眼征更明显 眼球明显突出 30mm 左右突眼度不等 3mm 眼睑肿胀、结膜充血水肿 症状明显：异物感、疼痛、畏光、流泪、复视、视力下降等，角膜溃疡、严重者失明。,胫前粘液性水肿,为甲亢的特异性表现（多见于白种人 ） 也属自身免疫性疾病 常见于胫骨下1/3部位，多对称 皮肤增粗、变厚，表面凹凸不平 毳毛增生、变粗，毛囊角化。 后期呈橘皮或树皮样，下肢粗大似橡皮腿,诱因: 1.应激状态:感染、手术.放射性 碘治疗 2.严重躯体疾病 3.口服过量TH 4.严重精神创伤 5.手术中过度挤压甲状腺 生化学检查： 1.血TH,尤以FT3、FT4为著 2.机体对TH耐受力下降 3.肾上腺素能神经兴奋性增强,并发症 一、甲亢危象,临床表现： 1、高热，体温39； 2、心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑 3、烦躁不安，呼吸急促； 4、大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷； 5、部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； 6、白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高，TSH显著降低； 7、病情轻重与TH值不平行,二、甲亢性心脏病: 1.多发老年甲亢患者 2.主要表现：心脏增大,房颤和心衰 3.排除冠心等器质性心脏病 4.甲亢控制后，上述症状可得以恢复,【辅助检查】 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 功能试验 影像学检查 其他检查,实验室及其他检查,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3：（总的T3T4）由结合的（主要为TBG）+游离的两部分构成，是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响。 FT3、FT4：游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用，判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响； 免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 更灵敏,TSH测定 反映甲状腺功能最敏感的指标，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低。 放射免疫法（RIA法）：TSH 210muL（210Uml） 免疫化学发光法（ICMA）更敏感：sTSH 0.34.8mU/L。,甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体 TRAb TSAb, 刺激性抗体 诊断GD的重要指标（80%-100%） 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）参考正常值:30% 抗过氧化物酶抗体（TPOAb）参考正常值:20% 甲状腺微粒体抗体(TMAb) 参考正常值:15%,辅助检查,TSBAb，抑制性抗体,功能试验-吸碘率测定 正常情况下：3h 5-25%；24h 20-45%高峰在24小时出现 典型病人：3小时25，24小时45，且高峰前移 诊断符合率90%。,吸碘率,3小时,24小时,辅助检查,正常 甲亢,25%,75%,50%,功能试验- TRH兴奋试验,时间,正常 甲亢,TSH,辅助检查,影像检查 甲状腺超声 CT、MRI检查：排除其他原因所致的突眼，评 估眼外肌受累的情况,辅助检查,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,同位素扫描（甲状腺ECT）,其他检查,细针穿刺活检（FNA）,诊 断,功能诊断 “甲状腺性甲亢”,病因诊断 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸润性突眼,胫前粘液 性水肿,TH分泌过 多征候群,Graves病,诊 断,功能诊断 “甲状腺性甲亢”,病因诊断 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸润性突眼,胫前粘液 性水肿,TH分泌过 多征候群,Graves病,鉴别诊断,1.单纯性甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但能够被T3所抑制。对TRH反应正常。 2.无痛性甲状腺炎：甲状腺不肿大或轻度肿大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、无突眼，甲状腺吸131I率降低与T3、T4增高相分离为其特征。 3.神经官能症：可有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，但甲状腺功能正常，无突眼。 4.嗜铬细胞瘤：可有高代谢症状，甲状腺功能正常。甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。 5.其他：老年甲亢注意与老年性及其他年龄相关性心脏病、结核病、恶性肿瘤、抑郁症等鉴别。突眼尤其单侧者应与眶内肿瘤加以鉴别。,治疗,目前尚不能进行病因治疗 一般治疗包括：休息，心情舒畅，作息规律，避免劳累，烟酒、浓茶、咖啡、刺激性食物，海鲜，高营养、高维生素饮食(尤其是B，C)饮食 甲亢的治疗 药物治疗、 放射性碘治疗、 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物 硫脲类 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（MM，他巴唑） 作用机制 抑制TH合成 通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制活性碘 抑制免疫球蛋白生成 PTU抑制T4转换成T3,剂量与疗程,初治期 症状缓解、血TH恢复正常 减量期 逐步减量（2-4周）至最小维持量 维持期 维持病情稳定的最小药物剂量，维持1.5-2年,特点： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲减。 但仅能获得40-60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。副作用时有发生 副作用 粒细胞减少：最常见，严重时可致粒细胞缺乏症。常发生于开始服药2-3个月内，也可见于任何时期。 药疹：较常见，多为轻型，及少出现严重的剥脱性皮炎。 肝脏损害：转氨酶、黄疸，严重者可发生中毒性肝病、胆汁淤滞综合征,适应证 病情轻、甲状腺轻中度肿大 儿童、青少年、老年、妊娠妇女 严重心、肝、肾疾病 术前准备 术后复发而不宜用碘治疗 作为放射性碘治疗前后的辅助治疗,其他药物治疗,受体阻滞剂：甲亢治疗初期，较快改善心悸、心动过速、震颤等症状与体征，还阻滞T4转变为T3 ，如普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。 甲状腺片：稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重，有报道认为甲状腺激素治疗可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率 复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象,放射性碘治疗,原理：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出的射线对甲状腺的毁损效应，口服一定剂量的131I，破坏滤泡上皮而减少TH分泌，也可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成 优点：简便、安全、疗效明显 有报道放射性碘治疗甲亢有效率90%，根治率60-70%，治后2-4周症状减轻、甲状腺缩小、体重增加，3-4个月后约60%以上患者可治愈,放射性碘治疗,并发症： 暂时性和永久性甲减 国外报告甲减的发生率每年增加5，5年达到30%，10年达到40-70%，一旦发生均需TH替代 放射性甲状腺炎：见于治后7-10日，个别可诱 发危象，治前必须先用抗甲状腺药物治疗 突眼变化不一,放射性碘治疗,理想适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,放射性碘治疗,相对适应证： 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； 浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。 禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。,手术治疗,一般采用甲状腺次全切，两侧各留下2-3克甲状腺组织 特点：治愈率95%以上，复发率1-10% 主要并发症是喉返神经损伤，暂时性或永久性甲状旁腺功能减退，约10-15%；突眼症状恶化，其他并发症： 甲状腺危象 创口出血 呼吸道梗阻 感染,手术治疗,适应症： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者,手术治疗,禁忌症： 较重或发展较快的浸润性突眼者 年老体弱，合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者 妊娠早期（前3个月）或晚期（后3个月) 轻症可用药物治疗者,Graves病的特殊问题,甲状腺危象 淡漠性甲亢 甲亢伴妊娠 甲亢性心脏病 甲亢性肌病 浸润性突眼 胫前黏液性水肿,甲亢危象的防治1,重在预防，防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 迅速抑制TH的合成，阻滞T4转变为T3 ，首选PTU200-300mg，Q6H 抑制TH释放：服PTU后1-2小时再加用复方碘溶液，30滴/天，分次给予 降低周围组织对TH的反应、阻滞儿茶酚胺释放： 受体阻滞剂，普萘洛尔10-40mg，Q4H或Q6H 提高机体应激能力，抑制TH释放，阻滞T4转变为T3，纠正肾上腺皮质激素相对不全：糖皮质激素，氢化可的松200-500mg/天,甲亢危象的防治2,去除诱因、降温、补液支持治疗、对症治疗 降温,避免用水杨酸类 监护心、肾功能、微循环功能 防治感染及各种并发症 迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 降低血TH浓度：透析、血浆置换,淡漠性甲亢,多见于老年人，发病隐匿，缺乏典型临床表现。 常以心血管或胃肠道症状为突出表现，如房颤、心律失常、心衰、合并心绞痛者甚至可发生心肌梗死。 消化道症状多表现为食欲减退、腹泻、消瘦，甚至全身衰竭、恶病质。 部分患者抑郁、淡漠，神志不清。 因此老年人甲亢易被漏诊、误诊，应引起警惕。,甲亢伴妊娠,包括甲亢患者妊娠及妊娠期甲亢。 妊娠甲亢发生率0.2%。 Graves病妊娠前半期加重，后半期减轻，产后复发。 甲亢易导致早产、流产和妊娠高血压及死胎。 未治疗的甲亢妊娠并发症和死亡率较高。 升高的FT4和抑制的TSH可以诊断。,甲亢伴妊娠,抗甲状腺药物是首选治疗，首选PTU，150300mg/天，症状控制后尽快减至合适的维持量，100200mg/天，维持甲状腺激素在正常稍高水平。 禁用放射性碘治疗。 一般不宜手术治疗，如需手术，宜于妊娠中期施行。 普萘洛尔慎用或不用。 服药期间不宜哺乳。,甲亢性心脏病,多见于男性，约占10-20%，随年龄而 诊断标准 甲亢诊断明确 心脏增大、心律失常、心力衰竭 排除冠心病等器质性心脏病 甲亢控制后心脏增大、心律失常等可恢复,甲亢肌病,急性肌病 很少见，以延髓麻痹为主要表现，说话、构音、吞咽发生困难，引起说话不清，困难，进食吞咽困难，饮水发呛，进展迅速。查体时，肌萎缩不明显，腱反射减退或消失。,甲亢性肌病,慢性肌病 进行性肌萎缩为主，特点为： 起病缓慢，进行性加重，多与甲亢同时发生，但严重程度与甲亢不平行。 全身肌肉皆无力，以近端肌为显。 血、尿中肌酸，血磷酸肌酸激酶(CPK)活性可正常或降低。 肌电图为非特异性肌病图形。肌肉活检可见肌萎缩，局灶性退行性变伴巨噬细胞、淋巴细胞浸润，脂肪浸润，轻度结缔组织增生。,甲亢周期性麻痹,诱因 与特发性周期性麻痹相同， 劳累、紧张、大量高碳水化合物饮食(饱餐或进大量甜食)，饮酒、感冒发烧、注射葡萄糖等 有些病人找不到诱因。,甲亢性周期性麻痹,症状 以下肢麻痹最多见，少数累及上肢，个别累及呼吸肌。发作后一小时达高峰，发作时间较短，仅数十分钟，多数为12小时左右，个别达数天。少者一年发作数次，多者一天数次。 一般以饭后或运动休息后发作，如上午活动多了，午睡起来发作；白天活动多了，夜间睡眠中发作。 而家族性(特发性)周期性麻痹一般在清晨起来时发作，夜间一般不发作，发作次数较频，1 2次/每周。,甲亢性周期性麻痹,治疗 补钾 发作频繁者,可给安体舒酮75 100mg/d 或氨苯蝶啶50 100mg/d, 服心得安后，麻痹可防止。 积极治疗甲亢 避免寒冷饱餐，大量甜食和激烈运动,浸润性突眼,在选择治疗方案应注意防治突眼恶化，如果患者有浸润性突眼则需戴墨镜、眼罩，使用抗菌眼膏、滴眼液保护眼睛。 其他可使用甲状腺激素、免疫抑制剂、球后放射治疗或眶减压术等需转至相关专科治疗。,胫前黏液水肿,表现为双下肢胫前皮肤增厚、变粗、暗红色、表面稍发亮而紧张。 轻者不需治疗，重者可用倍他米松软膏等局部外用，加塑料包扎，每晚一次。,THANK YOU!,Graves病 Graves病（GD）亦称弥漫性毒性甲状腺肿。属于TH分泌增多的自身免疫性甲状腺病，多见于成年女性，男女之比为1：46，以2040岁多见。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症状外，尚伴甲状腺相关性眼病（TAO）。 但约有5%的TAO病人不伴甲亢，称为甲状腺功能“正常”性Graves眼病（EGO）。 一、临床表现 （一） T3T4过多综合征 1.高代谢综合征：怕热、多汗、体重减轻、低热等，促发或加重IGT及糖尿病。总胆固醇降低。尿肌酸增多。 2.精神神经系统：神经质、焦虑、失眠、幻觉，甚或轻躁狂症及精神分裂症。反之也可淡漠、抑郁。腱反射活跃，舌、手、睑细震颤、肌震颤。 3.心血管系统：心率增快、第一心音亢进、脉压增大、周围血管征。房性期前收缩。 4.消化系统：多食易饥或厌食、大便频数。肝大、黄疸、肝功能异常。 5.肌肉、骨骼系统。 （1）近端肌群无力。 （2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。 （3）重症肌无力，共存自身免疫疾患。 （4）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。 （5）Graves肢端病：少数有指端粗厚，增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。 6.生殖系统：月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。 7.分泌系统：皮质醇半衰期缩短。ACTH、尿l7羟皮质类固醇（17OHCS）先增高后降低。性激素结合球蛋白增高。 8.造血系统：白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。可合并血小板减少性紫癜及贫血。 （二）甲状腺肿大 多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。 （三）甲状腺眼病 1.单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼）：部分（约2550%）伴有突眼。突眼度l8mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：Von Graefe征；Stellway征；Mobius征；Joffroy征。由于交感神经兴奋性增高，眼外肌及提上睑肌张力增高所致，可恢复。 2.浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）与自身免疫有关，恢复较困难。可单独存在或与甲亢并存。突眼度18mm；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生，仅有浸润性突眼称Graves眼病或内分泌性突眼。在浸润性突眼患者中，球后及眶内软组织水肿增生,有脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖与透明质酸增多；肌纤维增粗、透明性变及断裂，纹理模糊；肌细胞内粘多糖及透明质酸亦增多。后期则导致纤维组织增生和纤维化。 （四）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）. 男性、年龄长者、结节性甲状腺肿伴功能亢进者多见。无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常（快速性房性心律失常，偶有心脏传导阻滞），在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。 （五）淡漠型甲亢 老年多见，隐匿起病，高代谢表现，眼病及甲状腺肿大均可不明显。嗜睡、反应迟钝、心动过缓、厌食、腹泻、恶病质。或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。易发生甲亢危象。 （六）甲亢合并周期性麻痹 青年男性多见。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中。与甲亢程度不一定平行。或为甲亢首发症状，多为低钾性。诱因及发作同一般周期性麻痹。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。少数发生或加重于甲亢控制后。 （七）甲状腺危象 甲亢未控制，在各种诱因（应激、合并严重全身性疾病、劳累、精神重创、手术、手术准备不充分、治疗不当、感染、中断治疗等）下甲亢病情急剧加重，危及生命时称甲状腺危象。少数自发产生。由于血中游离甲状腺激素水平迅速明显升高、机体对甲状腺激素耐受性降低、肾上腺素能受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性增高所致。 1.诱因应激、合并严重全身性疾病、精神重创、手术准备不充分、中断治疗等。 2.表现 （1）T39。 （2）心率140/分，可伴有心房纤颤或扑动。 （3）厌食、恶心、呕吐、失水、休克。 （4）焦虑、偶有精神病样发作；或嗜睡、谵妄、昏迷。 （5）可合并肺水肿、黄疸、严重感染、败血症等。总甲状腺激素及游离激素水平增高的程度未必与病情严重性相一致。 二、辅助性检查 对不典型者应结合实验室检查。 （一）血清总TT3、总TT4 为甲状腺功能基本筛选试验。现阶段仍是反映甲状腺功能状态的最佳指标。甲亢时增高。在T3型或T4型甲亢时可单项升高。在甲亢早期TT3较TT4升高早、显著，故前者是初诊甲亢、甲亢复发及疗效评判的更敏感指标。TT3，TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使 其降低。故TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。 （二）游离T3 （FT3）游离T4（FT4）、游离T4指数（FT4I） 为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响。理论上TT3、TT4测定有更好的敏感性和特异性，但因血中FT3、FT4含量甚微，测定方法学上有许多问题尚待解决，测定的结果稳定性不如TT3、TT4。FT3、FT4可诊断妊娠甲亢。FT4I可基本反映FT4的情况，在无条件测定FT4时，可替代后者。 （三）反T3（rT3） 无生物活性。绝大部分在外周组织经T4脱碘而来。其生成多少反应机体对甲状腺激素的需要及代偿情况。甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。一般与T4变化一致，但在危重急症及重症营养不良时，与TT3降低相反，rT3明显升高，称低T3综合征。 （四）TSH 放免（RIA）方法测定灵敏度较差，对诊断甲亢意义不大；sTSH（敏感的TSH）采用免疫放射（IRMA）已能诊断甲亢；近年来多采用化学发光法（1CMA）、酶法及时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）测定，为超敏感TSH（uTSH）、灵敏度更高，为诊断甲亢的敏感指标，降低时有助于甲亢和亚临床甲亢的诊断，且较T3、T4更敏感。但由于各种方法均与正常人有一定程度重叠，故需结合临床及其他检查综合分析。 （五）甲状腺吸131I率 甲亢吸碘率增高伴高峰前移。目前更多用于甲亢病因的鉴别（碘甲亢、甲状腺炎甲亢、药物性甲亢等摄碘率降低）及作为131I治疗剂量的预算基础。妊娠哺乳期禁用。多种因素影响本试验结果：降低碘摄取见于含碘食物及药物、肾上腺皮质相关激素、抗甲状腺制剂等。应激、腹泻、吸收不良综合征等；增加碘摄取的因素：口服避孕药、肾病综合征等。 xehedu.co （六）T3抑制试验 可鉴别高摄碘甲状腺肿与甲亢，甲亢服用T3后甲状腺摄碘率不受抑制（不能达到对照值的50%以下），也可作为预示复发及停药的指标之一。老人及心脏病倾向者禁用。近年来已由其他试验所替代。 （七）TRH兴奋试验 甲亢时TSH明显抑制，TRH给药后无增高反应。对于甲亢诊断有困难者，本试验安全，可用于老人及心脏病人，也可作为预示复发及停药的指标之一。 （八）甲状腺自身抗体测定 TRAB、TSAb阳性有助于Graves病诊断。TSAB、TRAb随治疗好转而滴度下降，TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。在Graves病可呈弱阳性。强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。 （九）影像学检查 放射性同位素、超声波、X线摄片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 典型者依据临床表现即可诊断。不典型者须结合实验室检查综合分析。血中T3（FT3）及/或T4（FT4）增高，TSH降低符合甲亢。必要时进行TRH兴奋试验。有弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫骨前黏液性水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性可诊断Graves病。甲状腺扫描单个“热结节”，周围组织放射性稀疏应考虑自主性高功能腺瘤。多结节时可能为结节性甲状腺肿。甲状腺局部疼痛伴发热、ESR增快、131I摄取率低者多为亚急性肉芽肿性甲状腺炎。 （二）鉴别诊断 1.单纯性甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但能够被T3所抑制。对TRH反应正常。 2.无痛性甲状腺炎：甲状腺不肿大或轻度肿大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、无突眼，甲状腺吸131I率降低与T3、T4增高相分离为其特征。 3.神经官能症：可有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，但甲状腺功能正常，无突眼。 4.嗜铬细胞瘤：可有高代谢症状，甲状腺功能正常。甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。 5.其他：老年甲亢注意与老年性及其他年龄相关性心脏病、结核病、恶性肿瘤、抑郁症等鉴别。突眼尤其单侧者应与眶内肿瘤加以鉴别。 四、治疗 （一）一般治疗 适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮类镇静剂。 （二）药物治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。抗甲状腺药物疗法应用最广，但仅能获得40%60%治愈率；余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。 （2）肾上腺素能受体阻断剂 阻断受体，小剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量阻断T4向T3转变。可作为抗甲状腺药物治疗之辅助，也可用于甲状腺危象、甲状腺毒性周期性麻痹、放射性碘治疗前后及术前准备等。 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。 根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。利用超声测量甲状腺的体积比较安全和精确。一般主张每克甲状腺组织一次给予131I 2.63.7MBq放射量。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34月后约60%以上病人可治愈。如半年后仍未缓解可进行第二次治疗，且于治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。 131I治疗并发症: 主要有：甲状腺功能减退分暂时性和永久性甲减二种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均须用TH替代治疗；放射性甲状腺炎见于治疗后710天，个别可诱发危象。故必须在131 I治疗前用抗甲状腺药物治疗。放射碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应；可能导致突眼恶化，但对此看法不一。一些学者认为131 I治疗甲亢可以加重TAO，如果131 I治疗之前先服用3个月左右糖皮质激素可防止TAO加重。 禁用于妊娠、哺乳、严重肝肾功能不良、活动性结核、重症浸润性突眼、甲亢危象、白细胞3000/mm3等。 特点：一次服药，安全、相对便宜，但起效慢（24周），36个月缓解，如需第2次治疗应在6个月之后。 （三）手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。 适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。 进展性浸润性突眼，严重心、肺、肝、肾疾患，年老体弱，妊娠早期（3个月）及晚期（7个月）不适宜手术治疗。妊娠甲亢手术的适宜时间在46个月。 术前准备：药物控制使心率80次/分，甲状腺功能正常后，口服复方碘溶液：1015滴/日分3次。共710天方可手术。 手术并发症：出血窒息、声带麻痹以及永久性甲低、甲旁低、突眼加重等。 （四）放射性131I治疗 适应证： 中度甲亢，年龄在25岁以上者； 对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者； 合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者； 某些高功能结节的甲亢患者； （五）甲亢危象防治 避免及预防应激情况发生，充分作好术前准备。 1.抑制甲状腺激素合成首选PTU 600mg，口服或胃管注入，继之200mg，每8小时一次，用其他抗甲状腺药物剂量相当。症状缓解后减至常规剂量。 2.抑制已合成的甲状腺激素释放入血大剂量碘剂并可抑制T3 与其受体结合。服用PTU后1小时给予碘剂，复方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小时一次。或碘化钠1.0g加于500mL葡萄糖注射液静脉滴注，第一个24小时可用l3克。随治疗好转逐渐减量，疗程一般37日。不耐受碘剂者可短期使用碳酸锂0.51.5g/d，分次口服。 3.糖皮质激素可提高应激能力，抑制T4转变为T3 氢化可的松100mg静脉滴注，以后每68小时重复。,药物治疗,硫脲类 甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（PTU）50mg 咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑，MMI）5mg 卡比马唑（甲亢平，CMZ） 抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性 碘，阻滞TH合成。 PTU阻滞T4转换成T3，严重病例或甲状腺危象时首选。,药物治疗适应症（Indications）,病情轻、中度患者 甲状腺轻-中度肿大 年龄20岁 孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者 甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者 手术前/131I治疗前的准备,药物治疗剂量与疗程,疗程长 1.5-2.5年或以上（个体化） 三阶段 初治期：PTU 300-450mg/d或咪唑类（MMI、CMZ）30-45mg/d 2-3次/日至症状缓解，TH恢复正常开始减量。1-3个月 减量期：每次减PTU50-100mg/d 咪唑类（MMI、CMZ）5-10mg/d, 2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。 2-3个月 维持期： PTU 50-100mg/d 咪唑类（MMI、CMZ）5-10mg/d ，1-1.5年或更长,副作用： WBC减少或粒细胞缺乏：MTU最常见，PTU最少见，多发于用药后2-3月。 定期检查白细胞，白细胞3.0*109或中性粒细胞1.5*109称为粒细胞减少应停药；低于0.5109称为粒细胞缺乏症 药疹：常见，应用抗组胺药或激素，严重者应停药。 肝损伤、胆汁淤积性黄疸罕见 甲减 治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4）25-50ug/d或甲状腺素片20-40mg/d，控制甲状腺肿或突眼恶化。,复发与停药 目前认为药物维持治疗18个月可以停药 停药指征：甲状腺缩小； T3、T4、TSH长期测定在正常范围 TSAb转阴 T3抑制试验恢复正常 复发：完全缓解，停药后多在一年内发生反复。复发率40-60。,放射性131I 治疗,原理：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出的射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌，也可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成 优点：简便、安全、疗效明显,放射性131I 治疗 适应症： 25岁以上（美国21岁以上首选）弥漫性甲状腺肿大II度以上;某些高功能结节者 药物治疗过敏无效不能耐受或复发； 不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病、全血细胞减少）术后复发（甲状腺次全切除术）; 禁忌症： 妊娠、哺乳,治疗,并发症,放射性甲状腺炎：发生在治疗后710天，严重者可用阿司匹林或糖皮质激素治疗 加重浸润性突眼 甲状腺功能减退 TH替代治疗 甲状腺危象 见于重症甲亢先使用药物控制症状，病情改善后再用本疗法,手术 治疗 适应症：甲状腺度肿大，压迫器官 甲状腺较大，药物无效 不能长期服药者 不能放射性治疗者 胸骨后甲状腺伴甲亢 禁忌症： 严重浸润性突眼 合并疾病，不能耐受手术 妊娠3个月或6个月,治疗,甲状腺危象的治疗,针对诱因 抑制TH合成 大剂量抗甲状腺药物 首选PTU 抑制TH释放 服大量PTU后1-2小时予碘制剂 迅速阻滞儿茶酚胺释放 心得安 糖皮质激素 对症治疗：降温、高热用物理降温、避免用乙酰水杨酸类药物 血液滤过治疗：降低和清除血浆甲状腺激素； 其他支持治疗,浸润性突眼的治疗,保护眼睛 减轻局部水肿:体位 限钠 利尿 抗炎 甲状腺制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生长抑素类似物 球后或结膜下注射 手术或球后放射治疗,甲亢危象（Thyroidism crisis ）,属甲亢恶化的严重表现 机制： TH短期内急剧升高； 内环境紊乱； 肾上腺兴奋性增高时发生。,主要诱因： 应激：如感染、手术、放射碘治疗； 严重躯体疾病：如心衰、脑血管 意外等。 口服过量TH； 严重精神创伤； 手术中过度挤压甲状腺。,表现： 高热，T39以上； 心率快，P140240次/分； 房颤、房扑，甚或心衰、肺水肿； 体重锐减、厌食、呕吐腹泻； 烦躁、呼吸急促、大汗淋漓、甚至虚脱、休克或 昏迷。 TT4 、TT3 、FT4 、FT3升高、TSH明显下降,Graves病 Graves病（GD）亦称弥漫性毒性甲状腺肿。属于TH分泌增多的自身免疫性甲状腺病，多见于成年女性，男女之比为1：46，以2040岁多见。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症状外，尚伴甲状腺相关性眼病（TAO）。 但约有5%的TAO病人不伴甲亢，称为甲状腺功能“正常”性Graves眼病（EGO）。 一、临床表现 （一） T3T4过多综合征 1.高代谢综合征：怕热、多汗、体重减轻、低热等，促发或加重IGT及糖尿病。总胆固醇降低。尿肌酸增多。 2.精神神经系统：神经质、焦虑、失眠、幻觉，甚或轻躁狂症及精神分裂症。反之也可淡漠、抑郁。腱反射活跃，舌、手、睑细震颤、肌震颤。 3.心血管系统：心率增快、第一心音亢进、脉压增大、周围血管征。房性期前收缩。 4.消化系统：多食易饥或厌食、大便频数。肝大、黄疸、肝功能异常。 5.肌肉、骨骼系统。 （1）近端肌群无力。 （2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。 （3）重症肌无力，共存自身免疫疾患。 （4）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。 （5）Graves肢端病：少数有指端粗厚，增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。 6.生殖系统：月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。 7.分泌系统：皮质醇半衰期缩短。ACTH、尿l7羟皮质类固醇（17OHCS）先增高后降低。性激素结合球蛋白增高。 8.造血系统：白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。可合并血小板减少性紫癜及贫血。 （二）甲状腺肿大 多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。 （三）甲状腺眼病 1.单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼）：部分（约2550%）伴有突眼。突眼度l8mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：Von Graefe征；Stellway征；Mobius征；Joffroy征。由于交感神经兴奋性增高，眼外肌及提上睑肌张力增高所致，可恢复。 2.浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）与自身免疫有关，恢复较困难。可单独存在或与甲亢并存。突眼度18mm；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生，仅有浸润性突眼称Graves眼病或内分泌性突眼。在浸润性突眼患者中，球后及眶内软组织水肿增生,有脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖与透明质酸增多；肌纤维增粗、透明性变及断裂，纹理模糊；肌细胞内粘多糖及透明质酸亦增多。后期则导致纤维组织增生和纤维化。 （四）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）. 男性、年龄长者、结节性甲状腺肿伴功能亢进者多见。无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常（快速性房性心律失常，偶有心脏传导阻滞），在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。 （五）淡漠型甲亢 老年多见，隐匿起病，高代谢表现，眼病及甲状腺肿大均可不明显。嗜睡、反应迟钝、心动过缓、厌食、腹泻、恶病质。或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。易发生甲亢危象。 （六）甲亢合并周期性麻痹 青年男性多见。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中。与甲亢程度不一定平行。或为甲亢首发症状，多为低钾性。诱因及发作同一般周期性麻痹。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。少数发生或加重于甲亢控制后。 （七）甲状腺危象 甲亢未控制，在各种诱因（应激、合并严重全身性疾病、劳累、精神重创、手术、手术准备不充分、治疗不当、感染、中断治疗等）下甲亢病情急剧加重，危及生命时称甲状腺危象。少数自发产生。由于血中游离甲状腺激素水平迅速明显升高、机体对甲状腺激素耐受性降低、肾上腺素能受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性增高所致。 1.诱因应激、合并严重全身性疾病、精神重创、手术准备不充分、中断治疗等。 2.表现 （1）T39。 （2）心率140/分，可伴有心房纤颤或扑动。 （3）厌食、恶心、呕吐、失水、休克。 （4）焦虑、偶有精神病样发作；或嗜睡、谵妄、昏迷。 （5）可合并肺水肿、黄疸、严重感染、败血症等。总甲状腺激素及游离激素水平增高的程度未必与病情严重性相一致。 二、辅助性检查 对不典型者应结合实验室检查。 （一）血清总TT3、总TT4 为甲状腺功能基本筛选试验。现阶段仍是反映甲状腺功能状态的最佳指标。甲亢时增高。在T3型或T4型甲亢时可单项升高。在甲亢早期TT3较TT4升高早、显著，故前者是初诊甲亢、甲亢复发及疗效评判的更敏感指标。TT3，TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使 其降低。故TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。 （二）游离T3 （FT3）游离T4（FT4）、游离T4指数（FT4I） 为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响。理论上TT3、TT4测定有更好的敏感性和特异性，但因血中FT3、FT4含量甚微，测定方法学上有许多问题尚待解决，测定的结果稳定性不如TT3、TT4。FT3、FT4可诊断妊娠甲亢。FT4I可基本反映FT4的情况，在无条件测定FT4时，可替代后者。 （三）反T3（rT3） 无生物活性。绝大部分在外周组织经T4脱碘而来。其生成多少反应机体对甲状腺激素的需要及代偿情况。甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。一般与T4变化一致，但在危重急症及重症营养不良时，与TT3降低相反，rT3明显升高，称低T3综合征。 （四）TSH 放免（RIA）方法测定灵敏度较差，对诊断甲亢意义不大；sTSH（敏感的TSH）采用免疫放射（IRMA）已能诊断甲亢；近年来多采用化学发光法（1CMA）、酶法及时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）测定，为超敏感TSH（uTSH）、灵敏度更高，为诊断甲亢的敏感指标，降低时有助于甲亢和亚临床甲亢的诊断，且较T3、T4更敏感。但由于各种方法均与正常人有一定程度重叠，故需结合临床及其他检查综合分析。 （五）甲状腺吸131I率 甲亢吸碘率增高伴高峰前移。目前更多用于甲亢病因的鉴别（碘甲亢、甲状腺炎甲亢、药物性甲亢等摄碘率降低）及作为131I治疗剂量的预算基础。妊娠哺乳期禁用。多种因素影响本试验结果：降低碘摄取见于含碘食物及药物、肾上腺皮质相关激素、抗甲状腺制剂等。应激、腹泻、吸收不良综合征等；增加碘摄取的因素：口服避孕药、肾病综合征等。 （六）T3抑制试验 可鉴别高摄碘甲状腺肿与甲亢，甲亢服用T3后甲状腺摄碘率不受抑制（不能达到对照值的50%以下），也可作为预示复发及停药的指标之一。老人及心脏病倾向者禁用。近年来已由其他试验所替代。 （七）TRH兴奋试验 甲亢时TSH明显抑制，TRH给药后无增高反应。对于甲亢诊断有困难者，本试验安全，可用于老人及心脏病人，也可作为预示复发及停药的指标之一。 （八）甲状腺自身抗体测定 TRAB、TSAb阳性有助于Graves病诊断。TSAB、TRAb随治疗好转而滴度下降，TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。在Graves病可呈弱阳性。强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。 （九）影像学检查 放射性同位素、超声波、X线摄片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 典型者依据临床表现即可诊断。不典型者须结合实验室检查综合分析。血中T3（FT3）及/或T4（FT4）增高，TSH降低符合甲亢。必要时进行TRH兴奋试验。有弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫骨前黏液性水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性可诊断Graves病。甲状腺扫描单个“热结节”，周围组织放射性稀疏应考虑自主性高功能腺瘤。多结节时可能为结节性甲状腺肿。甲状腺局部疼痛伴发热、ESR增快、131I摄取率低者多为亚急性肉芽肿性甲状腺炎。 （二）鉴别诊断 1.单纯性甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但能够被T3所抑制。对TRH反应正常。 2.无痛性甲状腺炎：甲状腺不肿大或轻度肿大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、无突眼，甲状腺吸131I率降低与T3、T4增高相分离为其特征。 3.神经官能症：可有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，但甲状腺功能正常，无突眼。 4.嗜