课件：幻灯结肠.ppt

CT Colonography 现状与未来,上海交通大学 附属第六人民医院放射科,赵俊功 尚克中,2019,-,1,1994年，在23届世界胃肠放射学年会 首次展现,2019,-,2,CT Colonography,以前曾使用的名称： virtual colonoscopy CT colonoscopy helical 3D CT pneumocolon CT colography,2019,-,3,CT结肠造影 (CT Colonography, CTC),CTC的含义可界定为 多排CT技术(四排以上)和相应软件结合 对结肠薄层扫描后的数据资料进行二维 和三维重建，在较大范围内显示结肠结 构性病变的技术,2019,-,4,具有“革命化”意义,受到放射界和医学界的重视 受到社会各界的关注,作为结直肠肿瘤的筛查方法 经济上形成重要的商机,2019,-,5,未来的结肠、直肠肿瘤普查手段 应用现状 存在的问题及解决办法,CT Colonography,2019,-,6,结直肠肿瘤发病率和死亡率在世界范围内均占第3位 美国占肿瘤死亡率的第二位 男性中仅次于肺癌 女性中仅次于乳腺癌 约占各类恶性肿瘤总数的9% 其发病率和死亡率均有逐年上升的趋势,结直肠癌的发病率(国外),2019,-,7,有30%-50%患有结肠腺瘤性息肉 美国每年需作7百万次结肠镜检查 花费35亿美元,6000万50岁以上的美国人中,结直肠癌的发病率(国外),2019,-,8,结直肠癌的发病率(国内),我国东南沿海的江、浙、沪等地区也是结直肠癌的高发区 浙江嘉善地区结直肠癌 年发病率达22.4 / 10万人 （接近欧美2535 / 10万人） 年死亡率达18.38 / 10万人 居当地恶性肿瘤的首位,2019,-,9,华东医院每年3000结肠镜检查 1/3患有结肠息肉 其中10%为恶性肿瘤,结直肠癌的发病率(国内),2019,-,10,结直肠癌的5年生存率,5年生存率在50%（欧美60%-62%） 期 9.1%（欧美24%） 期 27.3% 期 36.5%,文汇报:2007-9-3,2019,-,11,结直肠癌5年生存率改善不明显,？,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,漏诊,2019,-,15,女，89岁，结肠肝曲腺癌伴腹水,发现晚,2019,-,16,74岁，男，右侧横结肠癌 侵犯至浆膜外及系膜脂肪,2019,-,17,64岁，女，盲肠腺癌，浆膜外条束（stranding），弯箭示坏死区，无增强,2019,-,18,提高结直肠癌的5年生存率,有效的早期筛查和干预 大肠癌的发生率下降80% 病死率下降70%,2019,-,19,大肠肿瘤早期筛查,高危人群 普查的方法,2019,-,20,高危人群,家族遗传史 家族性大肠息肉综合症（50%遗传可能性） Gardner综合症（常合并肠外病变） Peutz-Jeghers综合症（合并口唇、手足的色素沉着） Turcot综合症 幼年性结肠息肉综合症 Cronkhite-Canada 综合症 不明原因的消瘦 大便习惯的改变 便血,2019,-,21,普查的方法,分为两大类 大便隐血试验、脱落物的DNA检测 结构检查 乙状结肠镜 ( flexible sigmoidoscopy FSIG) 结肠镜（colonoscopy） 钡剂双对比造影（double-contrast barium enema ，DCBE) CT结肠造影( computed tomographic colonography， CTC),2019,-,22,大便隐血试验,大便的隐血是非特异性 可来自结直肠癌或大于1-2mm的息肉 因为小的息肉不会出血 来自结直肠癌或大于1-2mm的息肉是间歇性的 不能一次检查就可获得阳性结果 需要每年检查，每次2-3个样本,2019,-,23,大便隐血试验的质量保障,在家中留置3个样本 检测前7天避免服用非甾体类消炎药、阿司匹林 避免因补充而服250 mg vitamin C或接触柑橘 3天前避免吃红肉 (beef, lamb, and liver),2019,-,24,结果阳性 需进行结肠镜检查 重复进行隐血试验或非结肠镜检查是不适宜的 结果阴性 需定期随访,大便隐血试验的质量保障,2019,-,25,OBT Benefits, Limitations, and Harms.,OBT无伤害、危险、并发症 每年检查可以降低结直肠癌的病死率和患病率 敏感性、特异性变异很大 试验的方法、样本的留置、检测间隔时间、结果的解释,2019,-,26,大便免疫检测（FIT）,1970s 推出、1980s临床应用 FIT 与OBT相比其优势 FIT 检测人体珠蛋白，特异性高 The sensitivity for CRC of the FIT and the sensitive OBT was 81.8% and 64.3%, respectively 人体珠蛋白在上消化道易被酶消化，所以FIT对消化道的出血更敏感 对样本采集的要求相对低,2019,-,27,FSIG Benefits, Limitations, and Harms,两次快速灌肠后即可施行，无需镇静和特殊准备 降低结直肠癌病死率的 60% to 80% 不能检查整个结肠（ only the rectum, sigmoid, and descending colon） 并发症 结肠穿孔1/20000） 使用率降低，与结肠镜的广泛使用有关 检查结肠腔的下半部分（insertion to 40 cm or beyond） 对结直肠腺瘤的检测与受检者的年龄、性别有关 敏感性女人高、男人低 ，而进展期结直肠癌男高于女,2019,-,28,可以检查整个结肠、同时进行活检和息肉摘除 其他筛查方法如果呈现阳性，需要进行结肠镜检查 需要充分肠道准备、镇静 需要充分的操作技巧 不是金标准， 5-10 mm息肉的漏诊率6% -12% 息肉摘除后的出血 穿孔 在结肠憩室患者的发生率增加 1 /1,000 筛查患者,Colonoscopy Benefits, Limitations, and Harms,2019,-,29,DCBE,可以检查整个结肠、无需镇静 可以检出大多数肿瘤和息肉 对结肠镜检查失败或禁忌的患者（盆腔手术）可以施行DCBE 穿孔率低 (1 of 25,000 versus 1 of 1,000 to 2,000 结肠镜) 敏感性低 充分的肠道准备 病人能够站立、仰卧、俯卧 操作者的经验、技巧 不能施行活检、息肉摘除，大于6mm的息肉需作结肠镜 息肉摘除后避免行DCBE 使用率降低 培训计划 年轻人的热情不高,2019,-,30,CTC Benefits,CTC 准确性高、损伤小 需要肠道准备 在结肠镜检查的同一天施行，无需额外的肠道准备 4.5% to 11%结肠以外的病变可以被发现 对结肠镜检查失败或禁忌的患者,2019,-,31,第一次结肠镜检查失败,2019,-,32,2019,-,33,影响筛查和普查方法 可行性的因素,检查设备的数量和功能水平（如作CTC所必需的螺旋扫描机） 每例每次检查所需的时间 从事检查者的专业要求和工作量 个人和社会（医疗体系和社会保障体系）的经济负担 被检查者对检查方法的易接受度,2019,-,34,人才条件,美国的调查显示 能从事CTC扫描的技术人员人数众多 能从事胃肠内镜检查的专业人员和能从事双对比灌肠检查的专业人员的人数较少,2019,-,35,需服用泻剂清洁肠道 需要全身麻醉 无放射性 并发症 0.3-1 % 仅能看到表面 受插入长度的影响,可以不服 不需要麻醉 有放射性 无并发症 多角度看到肠管内外面 定位准确,结肠镜,CTC,2019,-,36,被检者的感觉,对接受过结肠镜、双对比灌肠和 CTC 被检者进行调查 不舒服 不方便 愿意再次接受,三项研究 两项来自USA 一项来自澳大利亚 更喜欢结肠镜 四项研究 三项来自欧洲 CTC优越,2019,-,37,“五无”：无侵入性、无麻醉剂、 无泻剂、无不适感、 无并发症危险 “二快”：检查过程快、作出结论快 “二低”：低漏诊、误诊，低费用,CTC“九大”优势,得到临床医师的优选 得到被检者和“医保”部门的欢迎,2019,-,38,采用包括CTC在内的适宜的影像学方法,很可能在近年内在美国国会通过 德国已于2002年10月实行结直肠癌的CTC筛查 英国有36%的单位可提供CTC检查，作为临床应用 欧洲每年举行两次的CTC规范化应用培训班 中国已有少数单位应用CTC，但尚未用于普查 在不太长的时间之后，CTC将可能取代结肠镜和钡灌肠，用于结直肠病变的诊断和肿瘤的筛查,未来的前景,2019,-,39,未来的结肠、直肠肿瘤普查手段 应用现状 存在的问题及解决办法,CT Colonography,2019,-,40,CTC检查时间,以前 每例需810小时； 还需将图像进一步“翻译” 每例需4小时 现在 用CTC的自动图像后处理软件可将原来需要十几个小时的图像处理工作在十几分钟内完成,2019,-,41,检查方法,病人的准备 检查前两天进少渣饮食 前一天流质饮食 检查前当晚口服20%甘露醇500ml, 配加5%葡萄糖1000ml 患者右侧卧位，直肠注入气体直至病人能耐受为止 CT定位扫描确认肠腔气体充盈程度,2019,-,42,2019,-,43,2019,-,44,2019,-,45,结肠充气充分，没有残留粪便,2019,-,46,直肠腔残留粪便,2019,-,47,扫描技术 扫描层厚 3.0mm 螺距 2.0 重建间隔 1.5mm FOV 35cmx40cm 120kv ,50mA-100mA 屏气扫描,检查方法,2019,-,48,常用后处理方法 多平面重建 (, ) 仿真结肠镜 ( , ) 表面遮盖显示 ( , ) 透明显示 (, tissue transition projection ),检查方法,2019,-,49,2D & 3D,仿真结肠镜,2019,-,50,男，61岁，反复大便带血半年余,2019,-,51,2019,-,52,多平面重建,2019,-,53,仿真结肠镜,2019,-,54,仿真结肠镜,2019,-,55,透明显示,男，66岁，降结肠癌,肿块长度的 精确判定,2019,-,56,透明显示技术,2019,-,57,表面遮盖显示（）,2019,-,58,CTC,pooled CTC sensitivity and specificity for large (10 mm) polyps was found to be 85% to 93% and 97%, respectively Pooled sensitivity and specificity for detection of small polyps (6 to 9 mm) was 70% to 86% and 86% to 93%, respectively the pooled CTC sensitivity for invasive CRC was 96%,2 meta-analyses,2019,-,59,T 分期,2019,-,60,T3 期,T 分期,2019,-,61,T2 期,T 分期,2019,-,62,T3 还是 T4 期,T 分期,2019,-,63,T2 90% 93% T3 85% 90% T4 80% 98%,横断面,横断面+ MPR,T 分期的准确性,2019,-,64,反应性增生,N 分期,2019,-,65,直肠周围小血管,N 分期,2019,-,66,N 分期的准确性,单纯横断面 准确性59% 横断面+MPR 准确性80%,2019,-,67,CTC的重点,息肉小于10 mm 1% 发生恶变 息肉1020 mm 10%发生恶变 息肉大于20 mm 40%发生恶变 息肉69 mm 5年内会发生恶变 大于10m 的息肉 6-9mm,2019,-,68,息肉：突出于粘膜面隆起性病变总称 肿瘤性、错构瘤性、炎症性、增生性 腺瘤性、增生性息肉占大多数 增生性息肉 - 大多位于直肠、乙状结肠 - 50%小于5mm,30% 69 mm - 不会发生恶变 腺瘤与结肠癌的发生有一定的关系,息肉的特点,2019,-,69,从腺瘤到癌的发展历程 从正常结肠至腺瘤需5年 从正常结肠至浸润型结肠癌需10年 较长时间的发展过程，结肠癌可预防 只要早发现，早治疗,2019,-,70,仰卧位,俯卧位,仿真结肠镜,结肠镜,乙状结肠息肉,2019,-,71,仰卧位,仿真结肠镜,结肠镜,直肠息肉,2019,-,72,乙状结肠增生性息肉,2019,-,73,真假息肉的鉴别,小息肉通常是圆形或椭圆形或结节状 很少出现不规则、几何形 不规则、几何形多是残留粪便,2019,-,74,CTC 存在的问题,敏感性、特异性 假阳性 假阴性 数据量大,2019,-,75,密度 不均匀含有气体当然是粪便,真假息肉的鉴别,2019,-,76,球茎状粘膜皱襞,形态 球茎状粘膜皱襞,2019,-,77,盲肠脂肪瘤疑为回盲瓣,回盲瓣的辨认,2019,-,78,回盲瓣疑为息肉,回盲瓣的辨认,2019,-,79,厚皱褶状回盲瓣,回盲瓣的辨认,2019,-,80,假阳性 假阴性,CTC,8 没发现CTC,2019,-,81,CTC对息肉的检测结果,息肉总的检测率 75% 6-9 mm 82% 大于或等于 10 mm 79-91% 有蒂息肉 100% 无蒂息肉 90% 小于5 mm 较易漏诊 扁平息肉（1-3 mm 高） 均漏诊 CTC 较难对息肉进行病理分型,2019,-,82,The management of CTC findings,an important part of a CTC screening program At this time, there is consensus that all patients with one or more polyps 10 mm or 3 or more polyps 6 mm should be referred for colonoscopy,2019,-,83,CTC 对10mm息肉的检查,敏感性 特异性 研究者 94% Pichhardt 64% Johnson 55% Cotton 75% 96% Pescatore,差异很大，原因？,2019,-,84,未来的结肠、直肠肿瘤普查手段 应用现状 存在问题的解决办法,CT Colonography,2019,-,85,存在差异的原因及解决办法,（1）观察方法 -2D 或3D -认知错误（perceptive error),34% 解决的办法 CAD 3D优越,2019,-,86,CAD,2019,-,87,模拟有蒂或无蒂的息肉,2019,-,88,息肉体积和大小的自动测算,CAD,2019,-,89,10-mm tubulovillous adenoma (white arrow) in ascending colon,found with CAD,2019,-,90,found with CAD,2019,-,91,2019,-,92,cecal cancer,2019,-,93,3D endoluminal CT,2019,-,94,存在差异的原因及解决办法,（2）肠道准备 -聚乙烯二醇，残存液面影响息肉的检查率 -粪便残留 phosphosoda and bisacodyl较聚乙烯二醇好 体位变化（仰卧+俯卧） 电子清洗（electronic cleansing) 粪便标识（fecal tagging),2019,-,95,Positional Change,67-year-old man,有蒂息肉,2019,-,96,58-year-old man,Positional Change,有蒂息肉,2019,-,97,Positional Change,无蒂息肉,69-year-old man,2019,-,98,电子清除,2019,-,99,10-mm polyp in colon phantom for 1:5 dilution (mean attenuation 840 HU),Before,after,电子清除,2019,-,100,with 1:20 dilution (mean attenuation, 300 HU),no contrast material and no subtraction,with 1:20 dilution following subtraction,电子清除,2019,-,101,Uncleansed,cleansed,电子清洗,2019,-,102,Uncleansed,cleansed,2019,-,103,粪便标志法（ fecal tagging）,服用标志剂 硫酸镁与稀薄钡剂混合 聚乙烯与250 mL稀钡 常规服用泻剂 聚乙烯二醇清洁肠道后作CTC的 进行比较 两种方法(50例)比较 标志法息肉的发现率为88%（30/34例） 无标志法为85%（17/20例） 前者较后者的敏感性略高,2019,-,104,息肉,2019,-,105,有效标识残存粪便,2019,-,106,粪便、腺瘤被清除鉴别,2019,-,107,有效标识残存粪便,2019,-,108,粪便、腺瘤被清除鉴别,2019,-,109,The homogeneity of fluid tagging,2019,-,110,存在差异的原因及解决办法,（3）对照标准 结肠镜作为金标准 结肠镜的漏诊率（6%-19%） 录像结肠镜 （降低了因结肠袋，肠曲或皱襞的影响而漏诊）,2019,-,111,存在差异的原因及解决办法,（4）漏诊 扁平状腺瘤 肿瘤掩藏在粘膜皱襞后方 形态异常的肿瘤,2019,-,112,2019,-,113,2019,-,114,2019,-,115,Detection of flat lesions has been variable, ranging from sensitivities of 13% to 65% in early CTC studies to 80% when using multidetector CT and combined 3D-2D polyp detection,2019,-,116,男 75岁 乙状结肠 16 x 12 x 3-mm 扁平状腺癌,CTC漏诊,误认为残存粪便,2019,-,117,扁平息肉,CTC漏诊,2019,-,118,俯卧位,仰卧位,CTVC,结肠镜,直肠绒毛状腺癌,2019,-,119,存在差异的原因及解决办法,（4）射线辐射,MR结肠造影 （MR Colonography ）,2019,-,120,CTC examination in a 50-year-old individual with an estimated organ dose to the colon of 7 to 13 mSv (65 mAs) is estimated to add an additional 0.044% to the lifetime risk of colon cancer.,2019,-,121,MRC 的三种技术,bright lumen black lumen fecal tagging,2019,-,122,bright lumen,使用水和Gd-DTPA灌肠 (即 40 mL of 0.5 M 磁显普胺加入2升水中) T1-weighted GRE sequence TR, 3.7 msec TE, 1.1 msec; flip angle, 4060,2019,-,123,bright lumen,2019,-,124,black lumen,使用水灌肠 使用静脉增强使结肠壁更易显示 3D T1-weighted spoiled GRE 序列,2019,-,125,a，横结肠憩室，直径10毫米 b，MRC 显示,black lumen,2019,-,126,黑腔