课件：健康评估一般评估.ppt

健康评估 一般检查,薛亚敏 2016.2.18,2019,-,1,第三章 体格检查,第二节 一般检查 一、全身状态 二、皮肤 三、浅表淋巴结 四、相关护理诊断,2019,-,2,全身状态,全身状态检查是对病人一般状况的概括性观察，检查方法以视诊为主，配合触诊或体温表、血压计、听诊器等进行检查。,2019,-,3,全身状态,性别 年龄 生命征 发育与体型 营养状态,意识状态 面容与表情 体位 步态,2019,-,4,生殖器与第二性征的发育情况是判断性别的主要依据 某些疾病对性征的影响 肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素女性病人发生男性化 肾上腺皮质肿瘤男性乳房女性化和其他第二性征的改变，如皮肤、毛发、声音 脂肪分布等 性染色体数目结构异常可致两性畸形,一、性别,2019,-,5,各年龄段疾病不同 幼儿与儿童：佝偻病、麻疹、白喉 青少年：结核、风湿热 老年：动脉硬化性疾病 年龄与疾病的预后有关,二、年龄,2019,-,6,年龄,青年人易康复，老年人康复相对较慢。,2019,-,7,三、生命体征 生命征是评估生命活动 存在与否及其质量的重要征象，为观察病人病情变化的重要指标之一,2019,-,8,三、生命体征,体温( T ) 脉搏( P ) 呼吸( R ) 血压( BP ),2019,-,9,四、发育与体型,发育 与 种族遗传、地区、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼有关 体型 是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。分3种类型：瘦长型、匀称型、矮胖型,2019,-,10,体型类型,1.瘦长型,2.矮胖型,3.均称型,2019,-,11,成年人体格发育正常的指标 两上肢展开后左右指端的距离长度身高 胸围1/2身高 坐高=下肢长 头部的长度=身高的1/7到1/8,四、发育与体型,2019,-,12,发育是否正常？,2019,-,13,异常发育的类型 巨人症发育成熟前腺垂体功能亢进可致体格异常高大 垂体性侏儒症发育成熟前腺垂体功能低下可致体格异常矮小 呆小症发育成熟前甲状腺功能减退，体格矮小、智力低下,四、发育与体型,2019,-,14,巨人症,2019,-,15,侏儒症,2019,-,16,五、 营养状态,营养中等,营养不良,营养状态可依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉、年龄、身高、体重、测量皮脂厚度、体质指数进行综合判断,2019,-,17,五、营养状态,良好 粘膜红润，皮肤光泽，弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 不良 皮肤粘膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 中等 介于良好与不良之间。,2019,-,18,1.营养不良：表现为消瘦，重者可成恶液质。以下原因可引起 营养摄入不足或消耗增多： 如消化道疾病-胃吸收不良、恶心、呕吐等 。 消耗性疾病-活动性结核、肿瘤、糖尿病、甲亢等。,恶病质,2019,-,19,异常的营养状态：,2.营养过度：体内中性脂肪过多积聚，表现为肥胖，按病因分为2种： 1)单纯性肥胖（与摄食过多、营养过剩、生活方式、精神因素有关） 2)继发性肥胖 大量的脂肪积聚在面部、腹部、臀部、大腿（表现为向心性肥胖）,向心性肥胖,2019,-,20,六、意识状态,正常人 意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。 意识障碍的类型 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷（浅昏迷、深昏迷）,谵妄,2019,-,21,七、面容与表情,急性面容 慢性面容 甲亢面容 粘液性水肿面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容,满月面容 面具面容 贫血面容 肝病面容 肾病面容 病危面容,2019,-,22,七、面容与表情,急性面容 表情痛苦， 躁动不安，面色潮红 ，有时可有鼻翼煽动，口唇疱疹等，见于急性发热疾病，如大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎病人。,2019,-,23,慢性面容: 面容憔悴，面色灰暗或苍白。目光暗淡，见于消耗性疾病、如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病人等,七、面容与表情,2019,-,24,甲状腺功能亢进面容:表情惊愕，眼裂增大，眼球突出、兴奋不安，见于甲状腺功能亢进症的病人。,七、面容与表情,2019,-,25,粘液水肿面容: 面色苍白、颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，动作缓慢。常见于甲状腺功能减退症病人。,七、面容与表情,2019,-,26,二尖瓣面容 面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀， 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。,七、面容与表情,2019,-,27,肢端肥大症面容： 头颅增大，面部变长，下颌增大向前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症病人。,七、面容与表情,2019,-,28,满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于cushing综合征及长期应用肾上腺皮质激素的病人。,七、面容与表情,2019,-,29,贫血面容: 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血的病人。,七、面容与表情,2019,-,30,七、面容与表情,面具面容 面部呆板无表情，似面具样，见于震颤性麻痹和脑炎病人。 肝病面容 面色晦暗，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病病人。 病危面容 面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎病人。,2019,-,31,1自动体位:身体活动自如,不受限制. 2被动体位:不能自己随意调整或变换肢体和 躯干位置，见于极度衰弱或意识丧失者. 3强迫体位:为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位。,八、体位,2019,-,32,（1）强迫仰卧位: 仰卧，双腿屈曲以 以减轻腹 部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,2019,-,33,(2)强迫俯卧位: 减轻脊背肌肉的紧张程 度而采取的体位.见于脊柱疾病。,常见的强迫体位有以下几种：,2019,-,34,（3）强迫侧卧位 : 病人多卧向患侧通过限制胸廓活动减轻胸痛。如胸腔积液的患者卧向患侧，利于健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。,常见的强迫体位有以下几种：,2019,-,35,（4）强迫坐位（端坐呼吸） 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或床边，此种坐位可使横膈下降，有助于胸廓和辅助呼吸机运动，增加肺通气量，减少回心血量，减轻心脏负担。见于心肺功能不全者等。,常见的强迫体位有以下几种：,2019,-,36,（5）强迫蹲位： 病人于步行不远或在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病。 （6）辗转体位： 腹痛发作时，病人辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛。,常见的强迫体位有以下几种：,2019,-,37,（7）强迫停立位 ： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以手按抚心前区。待缓解后才离开原位，见于心绞痛。,常见的强迫体位有以下几种：,2019,-,38,（8）角弓反张位: 因颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风、脑炎、小儿脑膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,2019,-,39,1. 醉酒步态 ：小脑疾患、酒精中毒 、巴比妥中毒 2.共济失调步态：见于脊髓疾病。 3. 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,九、步态,2019,-,40,4.跨阈步态:患足下垂，行走时高抬下肢，才能起步。见于腓总神经麻痹。 5.剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪和截瘫病人。 6.慌张步态:起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步， 见于帕金森病 。 7.蹒跚步态:走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。,九、步态,2019,-,41,皮肤评估,2019,-,42,皮肤的评估,1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.水肿,6.皮肤损害（皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣）,2019,-,43,颜色： 正常皮肤颜色均一，暴露部分微深，无发绀、黄染、色素沉着或脱失。 异常皮肤颜色： 1）苍白 2）发红 3）发绀 4 ）黄染 5）色素沉着 6）色素脱失,2019,-,44,长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、首先出现于皮肤，重者可出现于巩膜黄染。 疾病见于胆道梗阻、肝细胞损害、溶血性疾病。,黄染:皮肤和黏膜发黄称为黄染 过多食用胡萝卜、南瓜、橘子后 胡罗卜素 在血中含量增多，超过2.5g/l，可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不致使巩膜和口腔黏膜黄染。,颜色,2019,-,45,色素沉着：因表皮基底层黑色素增多，引起部分或全身皮肤色泽加深 如：妊娠斑、老年斑、正常人体的色素沉着,颜色,2019,-,46,色素脱失:：皮肤丧失原有的色素称色素脱失 常见于白癜、白斑和白化病（先天性酪氨酸酶合成障碍）。,颜色,2019,-,47,皮肤评估,湿度 出汗过多：风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病等 皮肤干燥无汗：维生素a缺乏、 硬皮病、尿毒症、脱水 温度 发热 ：发热型疾病 局部发热:疖、痈、丹毒 肢端发冷：雷诺病,2019,-,48,弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。 评估方法：,2019,-,49,水肿 凹陷性水肿：触诊时手指按压皮肤发生凹陷 粘液性水肿：见于甲减病 象皮肿：见于丝虫病 水肿分轻、中、重三度 轻度:仅见眼睑、眶下、胫骨前、踝部 中度：全身疏松组织均可见明显水肿 重度:全身组织严重水肿，低垂部位皮肤紧张发亮，外阴部也可见明显水肿。,2019,-,50,1） 斑疹 局部皮肤发红，不高出皮面也无凹陷， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。,皮肤损害-常见皮疹,2019,-,51,2）玫瑰疹 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹 。,常见皮疹,2019,-,52,3） 丘疹 为较小的实质性皮肤隆起伴有皮肤颜色改变，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。,常见皮疹,2019,-,53,4）斑丘疹 丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，可见于风疹、药物疹、猩红热 等。,常见皮疹,2019,-,54,为局部皮肤暂时性的水肿隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红，伴搔痒，消退后不留痕迹，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过 敏反应。,常见皮疹,荨麻疹,2019,-,55,(1)瘀点 (2)紫癜 (3)瘀斑 (4)血肿,皮下出血,2019,-,56,蜘蛛痣 蜘蛛痣是由皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形状如蜘蛛 ，大小不等，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手背、面颈部、上臂、前胸部及肩部等处。,2019,-,57,三、浅表淋巴结,健康人表浅淋巴结很小，直径多在0.2-0.5厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。,2019,-,58,头面部 颈部 上 肢 下肢,全身浅表淋巴结的分布：,正常情况下直径多在0.20.5cm之间。,2019,-,59,浅表淋巴结检查方法 ： 视诊 触诊,尽量使局部皮肤放松；,注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、有无压痛、 活动度、界限是否清楚。 局部皮肤有无红肿，瘢痕、瘘管,2019,-,60,检查顺序 耳前耳后枕颌下颏下颈前颈后锁骨上窝腋窝 滑车上腹股沟腘窝 。,2019,-,61,2019,-,62,2019,-,63,临床意义,（一）局部淋巴结肿大 1非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3恶性肿瘤的淋巴结转移 （二）全身淋巴结肿大 1.淋巴瘤 2.白血病 3.传染性单核细胞增多症,2019,-,64,相关的护理诊断,营养失调：低于机体需要量：体重下降、机体消耗增加、摄入减少有关 营养失调; 高于机体需要量：体重上升、进食增多、运动少 有营养失调的危险：高于机体需要量 于父母肥胖有关；不良生活习惯有关 体液不足:皮肤弹性减退 与腹泻有关；慢性消耗疾病所致的营养不良 移动能力障碍：被动体位 与偏瘫所致躯体活动受限有关 活动无耐力：与慢性消耗性疾病有关,2019,-,65,相关护理诊断,急性意识障碍：昏迷 与肝性脑病有关 慢性意识障碍：昏迷 与脑血管疾病有关 有急性意识障碍的危险 与血氨升高有关 皮肤完整性受损：压疮 与长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险 与心功能不全导致下肢水肿有