课件：甲状腺机能亢进.ppt

甲状腺功能亢进症 （Hyperthyroidism）,柳州市中医院 内分泌科,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,主要内容,正常甲状腺解剖示意图,概述,甲状腺的合成和代谢,基本组织结构： 甲状腺滤泡 甲状腺滤泡细胞 胶质,甲状腺激素： 四碘甲腺原氨酸(T4) 三碘甲腺原氨酸(T3) T4的含量占绝大多数 T3活性比T4强约5倍,概述,甲状腺激素的合成,原料:碘、甲状腺球蛋白 部位:腺泡上皮细胞(化工厂),甲状腺激素合成步骤: 滤泡聚碘 I-活化 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸 耦联(缩合),概述,甲状腺激素贮存和运输 合成：合成后的T3、T4仍然结合在甲状腺球蛋白（Tg）分子上，贮存于滤泡腔内（仓库） 。,概述,运输：T3、T4释放入血后，以结合状态(80%90%与TBG结合)和游离状态二种形式运输。T3、T4主要以结合型存在(占99以上)。,甲状腺激素释放 当甲状腺受到适当的刺激后，滤泡细胞将滤泡腔内的甲状腺球蛋白（Tg）胞饮摄入细胞内，Tg与溶酶体融合，在溶酶体蛋白水解酶的作用下，分离出T3和T4,释放入血，MIT和DIT在脱碘酶作用下而脱碘，脱下的碘供重新合成甲状腺素。,概述,（一）下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节,甲状腺功能的调节,（三）自主神经对甲状腺活动的影响,（二）甲状腺自身调节,概述,(一)下丘脑-腺垂体-甲状腺轴,1. TRH作用 促进TSH合成、分泌,促进甲状腺激素的合成与释放 刺激腺细胞增生， 腺体增大,2. TSH作用,概述,（）,（二）甲状腺的自身调节,最初碘浓度甲状腺激素合成 血碘浓度继续：1mmol/L10mmol/L 甲状腺摄碘能力： 开始下降 消失 甲状腺激素： 合成、释放降低,Wolff-Chaikoff效应（碘阻断效应）,持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加,概述,(三)自主神经对甲状腺活动的影响,交感神经兴奋甲状腺激素的合成、释放 副交感神经兴奋甲状腺激素合成、释放,概述,是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,甲状腺功能亢进症 （hyperthyroidism）,破坏性甲状腺毒症 (非甲状腺功能亢进型),甲状腺毒症,甲状腺毒症病因,1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病 ） 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤 4.碘甲亢（IIH） 5.桥本甲状腺毒症 6.新生儿甲亢 7.滤泡状甲状腺癌伴甲亢 8.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 9.垂体性甲亢,一、甲状腺功能亢进原因,1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织）,甲状腺毒症病因,二、非甲状腺功能亢进原因,Graves病(GD),流行病学,Graves病约占甲亢中80%-85% 人群中患病率约1% 女:男为4-6:1 高发年龄为20-50岁 随着全国食盐碘化，甲状腺疾病发病率显著增加，这是由于碘过量对于具有甲状腺自身免疫遗传背景、碘缺乏和潜在自身免疫甲状腺炎的人群是不安全的；现正实行有区别的补碘政策，颁布新的食盐加碘标准。,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。,（一）自身免疫 GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb,TSH-receptor antibody）。 TRAb有3种类型： 1) 甲状腺受体刺激性抗体（TSAb）：引起GD病的直接原因。 2) 甲状腺受体刺激阻断性抗体(TSBAb)：引起甲减。 3) 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）：只刺激甲状腺增生，不增加激素的合成、分泌。,Graves病(GD)的发病机制,（二）遗传因素 GD病的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1, -2）。 （三）环境因素（危险因素） 细菌感染（耶森肠杆菌）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等。,一、甲状腺毒症“高代谢征”,(一) 对代谢的影响 1.产热效应：提高组织耗氧率，增加产热量。 2.对物质代谢的影响 (1)蛋白质代谢：分解负氮平衡，肌无力。 (2) 糖代谢：促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖分解，可致糖耐量异常或使糖尿病加重。 (3)脂肪代谢：促进脂肪的合成与降解，以降解明显。,临床表现,二、对各器官系统的影响,1.神经系统 作用：促进CNS和交感神经系统的兴奋性 临床：注意力不集中、烦躁、易激动，失眠、多梦，肌肉纤颤等。 2.心血管系统（促进心血管的活动） 作用：心缩力，心率，心输出量 临床：心动过速，收缩压舒张压稍脉压 舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征表现之一。,临床表现,3.消化系统： 作用：增加消化管运动和消化腺分泌 临床：多食易饥，排便次数增多，部分会出现肝功能异常，可有食欲减退，厌食 4.肌肉骨骼系统:主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪。 5. 生殖系统： 女性：月经减少或闭经；男性：阳痿 6.血液系统：白细胞减少，淋巴细胞比例增多， 可能还会出现血小板减少性紫癜。,临床表现,三、弥漫性甲状腺肿,弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,临床表现,四、 眼部表现（突眼25%50%）,单纯性突眼甲状腺激素增多所致的交感神经 兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性突眼Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度19-20mm,临床表现,2.浸润性(恶性突眼)(Graves眼病) 男性多见 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步,眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗,临床表现,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,临床表现,球结膜充血水肿,浸润性突眼,临床表现,特殊类型的临床表现,1. 甲状腺危象 2. 甲状腺毒症性心脏病 3. 淡漠型甲亢 4. T3型甲亢和T4型甲亢 5. 亚临床型甲亢 6. 妊娠一过性甲状腺毒症 7.胫前黏液性水肿,临床表现,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,特殊类型的临床表现,1. 甲状腺危象(thyroid crisis),（1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）心衰，肺水肿 （6）循环衰竭休克,由于甲亢长时间未控制所出现的心脏并发症 特点：心脏扩大，严重心律失常或是心衰。 甲亢控制后得以恢复 排除其他心脏病,特殊类型的临床表现,2. 甲状腺毒症性心脏病,T3型甲亢：发生甲亢时，产生T3和T4的比例失调，T3产生显著多余T4，形成T3型甲亢。T3升高，T4正常，TSH降低，131I摄取率增加。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和高功能腺瘤）,特殊类型的临床表现,3. T3型甲亢和T4型甲亢,T4型甲亢：多发生在碘甲亢或者发生在甲亢伴有其他严重性疾病，此时由于外周组织5脱碘酶活性减低或者缺乏，T4转换为T3减少，所以表现为T4升高。,亚临床甲亢：TH正常,TSH降低。 治疗：对本病的治疗意见尚不一致。原则上是对完全TSH抑制者（TSH0.1mIU/L）给予抗甲状腺药物或者病因治疗；对部分TSH抑制者（TSH 0.1-0.4mIU/L）不予处理，观察TSH的变化。有甲亢症状者，如心房纤颤或体重减轻等也应考虑ATD治疗。甲状腺有单个或多结节者需要治疗，因其转化为临床甲亢的危险较高。,特殊类型的临床表现,4. 亚临床型甲亢,5. 妊娠一过性甲状腺毒症,妊娠一过性甲状腺毒症：发生与人绒毛膜促性腺激素（hCG）的浓度增高有关。hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。,特殊类型的临床表现,甲亢与妊娠：如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/分以上应考虑甲亢。如果同时伴有浸润性眼突、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区可闻及血管杂音、血清中TRAb、TSAb阳性，可诊断Graves。,6. 胫前黏液性水肿（少见）,特殊类型的临床表现,实验室和其他检查,一、 甲状腺激素和血清TSH 二、 自身抗体 三、 影像学,血清TSH和甲状腺激素测定 TSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L)。 当发现TH升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能,一、 甲状腺激素,实验室和其他检查,甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺素结合球蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素,TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素,TBG降低:雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症，先天因素,实验室和其他检查,血清FT4和FT3 游离的甲状腺激素（FT3、FT4）不受TBG的变化影响，较TT3、TT4有更好的敏感性和特异性，但因其血中含量甚微，目前尚无一种检测方法能直接测定真正的游离甲状腺激素。,二、甲状腺自身抗体测定 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体） TgAb(甲状腺球蛋白抗体),实验室和其他检查,131I摄取率： 一般情况下不需要 与破坏性甲状腺毒症的鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤,实验室和其他检查,放射性核素扫描甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 甲状腺腺瘤 无功能者 热结节 温结节 冷结节,实验室和其他检查,放射性核素扫描,甲状腺超声,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,实验室和其他检查,检测甲功确定有无甲状腺毒症,GD的诊断程序,有高代谢症状、甲状腺肿等患者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查 如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有TH的升高，可诊断为甲状腺毒症,甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺超声、甲状腺核素扫描率、甲状腺摄131I等检查具体分析其是否由自身免疫性甲亢引起，及甲亢的其他原因。,甲状腺毒症诊断确立后,GD的诊断程序,高代谢临床表现，甲功增高（THTSH) 甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 TRAb阳性 甲状腺抗体TPOAb、TgAb阳性亦有提示作用 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立,GD的诊断标准,鉴别诊断,亚急性甲状腺炎： 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3 、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,桥本甲状腺炎（自身免疫甲状腺炎） 早期可表现为甲状腺毒症，晚期甲减 甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感,鉴别诊断,治 疗,一般治疗 注意休息，禁用高碘食物或药物 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,抗甲状腺药物(ATD)治疗：疗程长、治愈率低、复发率高。 手术治疗： 疗程短，治愈率高，复发低。 131I治疗：疗程短，治愈率高，复发低。,治 疗,1、抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成） 甲巯咪唑 MMI 丙基硫氧嘧啶 PTU（抑制T4转为T3 ）,适应症: 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大患者。 可用于年龄在20岁以下患者。 可用于妊娠、年老体弱或合并严重心肝肾疾病而不宜 手术患者。 用于甲状腺手术前准备或131碘治疗前后的辅助治疗。 用于亚临床甲亢或术后复发而不宜再次手术或不宜 行131碘治疗者。,治 疗,给药方式： 逐渐减量方式 控制期-减量期-维持期,治 疗,抗甲状腺药物使用方法,MMI 30-45mg/d,PTU 300-450mg/d,控制期,甲状腺激素水平接近正常,减量期,MMI 5-10mg/次,PTU 50-100mg/次,4-6周,2-4周,维持期,MMI 5-10mg/d,PTU 50-100mg/d,1.5-2年,MMI：甲巯咪唑；PTU：丙基硫氧嘧啶,治 疗,抗甲状腺药物的副作用,抗甲状腺药物的副作用：皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症或缺乏症、中毒性肝病、血管炎。 甲巯咪唑（MMI）的副作用是剂量依赖性的； 丙基硫氧嘧啶（PTU）的副作用是非剂量依赖性的。,白细胞减少（4.0*109/L）,但中性粒细胞正常，一般不需停药，减少抗甲亢药物剂量，加用升白药物。 皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组胺药可纠正，如果出现严重皮疹时应停药，避免发生剥脱性皮炎。 中毒性的肝病多发生在用药后3周，表现为变态反应性肝炎，停药后多可恢复。 当发生粒细胞减少时（1.5*109/L），应立即停药，当发生粒细胞缺乏时（0.5*109/L），可使用粒细胞集落因子。 血管炎：罕见，PTU引起的多于MMI。在大多数ANCA阳性患者体中存在抗髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体，可促进自身免疫性炎症。当患者出现关节疼痛时应当停药，否则可发展为“ATD关节炎综合征”。,适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 （2）甲状腺巨大，有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 （4）多结节性甲状腺肿伴甲亢者,2、手术治疗,治 疗,（1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手术的禁忌证,治 疗,3. 放射性131I治疗,治 疗,中