课件：骨科手术围手术处理.ppt

骨科围手术处理 下肢病区 付志彬,1,围手术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。 围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,2,3,围术期处理包括以下,严于术前,慎于术中,善于术后,术前准备,术前准备指针对患者的术前全面检查结 果及预期施的手术方式，采取相应的措施， 尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条 件，以便更安全地耐受手术。 包括一般准备和特殊准备。,7,心理准备 生理准备,一般准备,手术的必要性 手术方式 手术并发症 术后治疗 预后评估,8,心理准备,一般准备,适应性锻炼： 床上大、小便; 正确的咳嗽、咳痰方法; 术前2周停止吸烟(2012 AAOS年会报道：围手术期 禁烟可以显著改善骨科患者预后),9,生理准备,一般准备,输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正 贫血（一般应达到血红蛋白100gL） 提高术前血红蛋白水平、增加患者对失血的耐受能力、减少 异体输血和促进术后快速康复，主要包括铁剂补充、促红细胞生 成素（EPO）注射和自体血储存。 D.R. Spahn, Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature, Anesthesiology, 2010, 113(2): 482-95.,10,生理准备,一般准备,预防感染：及时处理感染，术前不与罹患感染接触，术前预防性 使用抗生素，严格无菌操作等,11,生理准备,一般准备,骨科感染性疾病 % 常见致病菌,开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32% 大肠杆菌 24% 金葡菌 11%,化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%,急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 链球菌 12%,慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆菌 37% 大肠杆菌 28% 恶臭假单胞 16%,术后感染 8.91 绿脓杆菌 31% 大肠杆菌 20% 克雷克氏菌 11%,外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34% 嗜麦芽假单胞菌 12% 阴沟杆菌 9%,一般准备,生理准备,胃肠道准备 成人术前8-12小时禁食，4小时禁饮； 对一般性手术，术前酌情行肥皂水灌肠； 必要时行胃肠减压,生理准备,一般准备,手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体温升高(38.5)或妇女月经来潮延期手术； 估计手术时间长（超过3h）,需置导尿管； 如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,其他：,一般准备,生理准备,15,营养不良 心血管病 肺功能障碍 肝功能障碍 肾疾病 糖尿病 脑血管病 精神状态和功能的评估,特殊准备,1、营养不良,参数 正常范围 营养不良,氮平衡（g/d） 1 -5至-10 -10至-15 -15,轻度 中度 重度,体重（理想正常值的%） 90 80-90 60-79 60,体质指数 18.5-23 17-18.4 16-16.9 16,三头肌皮褶厚度(正常值的%) 90 80-90 60-80 60,上臂肌围（正常值的%） 90 80-90 60-79 60,身高指数（正常值的%） 95 85-94 70-84 70,白蛋白(g/L) 30 30-25 24.9-20 20,转铁蛋白(g/L） 2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 1.,前白蛋白 2 1.6-2.0 1.2-1.5 1.2,总淋巴细胞计数(109/L) 1500 1200-1500 800-1200 800,特殊准备,只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良： BMI10%， 或者 3 个月内体重下降 5%；在此基础上，符合以下 两点之一即可诊断。 BMI20 Kg/m2（年龄 70 岁）或 BMI22 Kg/m2（年龄 70 岁）； 去脂体重指数FFMI15 Kg/m2（女性）或 FFMI17 Kg/m2（男性）。 Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.,1、营养不良,特殊准备,血清白蛋白30g/L 血清转铁蛋白0.15g/L 体重下降20%， 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。 需用肠内营养或肠外营养。,1、营养不良,特殊准备,大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无 显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养 不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进 行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复 者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足 的肠内营养或进食量。,肠外营养(PN),1、营养不良,特殊准备,能量 20-30Kcal/(kg/d)每1Kcal/(kg/d) 给水量1-1.5ml 葡萄糖 2-4g/(kg/d) 脂肪 1-1.5g/(kg/d) 氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg/d) 电解质（肠外营养成人平均日需量）: 钠 80-100mmol 钾 60-150mmol 氯 80-100mmol 钙 5-10mmol 镁 8-12mmol 磷 10-30mmol 脂溶性维生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg 水溶性维生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug 泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 叶酸400ug 微量元素：铜:0.3mg 碘:131ug 锌:3.2mg 硒:30-60ug 钼:19ug 锰:0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁:1.2mg,肠外营养每日推荐量,特殊准备,1、营养不良,应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为810，容量为500mld，维持浓度为20-25，容量为2000-2500mld，最大浓度为25，容量为3000mld，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。 目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12-24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。 为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。,特殊准备,1、营养不良,肠内营养(EN),继续服用降压药物、避免戒断综合征 160/100mmHg，可不予特殊处理 180/100mmHg，降压至一定水平，不要求降到正常才行手术,2、心血管病 高血压病 外科学，陈孝平主编，北京：人民卫生出版社，2013，第八版,特殊准备,目的：保护靶器官 目标：取决于术前血压，一般应降至基线的10% 轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术。 3级高血压（180/110 mmHg）应权衡延期手术的利弊再做决定。,特殊准备,2、心血管病 高血压病,高血压急症，通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110 mm Hg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。患者可以耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100 mm Hg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24-48小时内将血压逐渐降至基线水平。 术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。 术前受体阻滞剂（倍他乐克）的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率 术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。 中国高血压防治指南，刘力生等，2010年修订版，第三版,特殊准备,2、心血管病 高血压降压目标,心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。 非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。,2、心血管疾病,特殊准备,术前第三心音或颈静脉怒张 11 术前6个月内发生心肌梗死 10 手术前任何时候记录到的室性早搏，5次/分 7 术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏 7 年龄超过70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣狭窄 3 一般情况不佳 3 胸腔或腹腔手术 3,2、心血管疾病 Goldman心脏风险指数,评分指标,计分,特殊准备,2、心血管疾病 Goldman心脏风险指数,心脏病患者手术，死亡率是无心脏病者的2.8倍。下表为心脏病风险指数（Cardiac risk index system）的计算方法。 CRIS是连续的1000例年龄大于40岁的非心脏手术患者那里获得的术前临床资料中经多因素分析得到的。如果CRIS为四级，禁忌所有择期手术。即使很小的手术，其发生心脏并发症的风险都可以CRIS预测出来。,特殊准备,2、心血管疾病,项目,危险因素,记分,特殊准备,心脏病风险近似发生率（主要并发症的百分比）,心脏病风险指数的分级：级：0-5分 级：6-12分 级：13-25分 级：26分,特殊准备,2、心血管疾病,长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质失衡者，术前需 纠正。 有心率失常者，应依不同情况区别对待： 偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理。 如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。 心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。 急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。 完左、完右+左前支传导阻滞或左后支传导阻滞，需放置临时起搏器,心脏病手术前准备,特殊准备,2、心血管疾病,3、肺功能障碍,动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系,特殊准备,肺功能检查，FEV1（第1秒最大呼气量）50%，术后需机械通气 PaO260mmhg、PaCO245mmhg，围手术期并发症可能增加 术前停止吸烟 练习深呼吸和咳嗽 急性感染，择期手术推迟至治愈后2周，急症手术，加抗生素； 哮喘发作，择期手术推迟； 阻塞性呼吸道疾病，应用支气管扩张药。,32,3、肺功能障碍,特殊准备,临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液、呼吸道通畅、双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO260-70mmhg，Sa02（动脉血氧饱和度）90%,33,3、肺功能障碍,特殊准备,基本要求,肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题 已知手术应激、麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害,尤其是缺血、肠外营养、药物 、脓毒血症和多器官功能障碍综合征等因素均可导致急性肝功能不全,或可使原本隐匿的肝功能不全急剧恶化。,4、肝功能障碍,特殊准备,必须由麻醉师评估麻醉药物对肝脏的损害； 有无肝性凝血障碍 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰,4、肝功能障碍,特殊准备,临床上无明显肝脏及消化道系统症状 ALT和AST一般不超过2倍 胆红素34umol/L ALP30-35g/L PT（凝血酶原时间）14s或延长时间不超过3s,基本要求,5、肾疾病 据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。,特殊准备,常规化验了解患者的术前肾功能状况。 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者只要有效的透析疗法（手术24小时内进行）保护，可相对安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,特殊准备,5、肾疾病,糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险 手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率提高的主要原因 高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟 需要外科医师、糖尿病专科医师及麻醉师之间良好的沟通与协作,6、糖尿病,特殊准备,术前空腹血糖水平应控制在 7.8 mmol/L 以下 餐后血糖控制在 10.0 mmol/L 以下 口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗 小手术，术前当晚及手术当天应停用口服降糖药， 大、中手术则应在术前3天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南，翁建平等，2013年版,6、糖尿病,特殊准备,脑卒中不常见，多发生在术后，多因低血压、房颤的心源性血栓所致 对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查、诊治 近期脑卒中史者，择期手术至少推迟2周，最好6周,7、脑血管病,特殊准备,精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标 尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现 快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆三个单词 这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法 伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标 需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离及其自身在社交活动中积极程度