课件：功能性便秘.ppt

1,功 能 性 便 秘,南京市第一医院消化科 孔超美,2,便秘是由多种病因引起的消化系统一个常见的临床症状，表现为粪便干结，排便困难或不尽感、粪便重量和次数减少。正常人排便习惯因人而异，由2-3天1次，到每日2-3次。但粪便并不干燥坚硬和不适感。如果排便间隔超过48小时，不伴任何痛苦时，也不应称为便秘。 功能性便秘亦称习惯性便秘是指原发性持续性便秘,在临床上把它视为一个独立的疾病。近几年来许多资料显示所谓的功能性便秘的定义并不准确，如便秘病人的结肠壁常有肌纤维和肌间神经丛变性、出口梗阻型便秘多有直肠粘膜脱垂、会阴下降综合征、直肠前突、盆底松弛综合征或盆底痉孪综合征等器质性病变。随着临床经验的总结和检查方法的改进，这些疾病可能各自成为独立的病种。,3,发病情况,便秘为临床上极为常见的症状，我国北京地区成年人便秘的发生率为6%、女性是男性的4倍。以老年人多见，65岁以上老年人便秘的发生率约为30%，近年来青年人便秘发生率也有逐年上升的趋势。且精神因素是高危因子之一。,4,排便的生理过程,生理情况下，排便包括产生便意和排便动作的过程。结肠混合运动和集团运动将粪便推进到直肠。当直肠充盈时，直肠壁受压力刺激并超过阈值时引起便意。这种冲动沿着盆神经和腹下神经传至到腰骶部神经脊髓的排便中枢再上传至丘脑达大脑皮层。约环境允许，则耻骨直肠肌、肛门括约肌松驰，提肛肌收缩促使排便。此外，腹肌和膈肌有足够的力量协助排便动作。,5,6,7,结肠内的团块移动,8,发病机制,排便生理过程任一环节出现故障均可引起便秘。此外，粪便的容积和稠度、直肠顺应性、内外括约肌功能、耻骨直肠肌与肛直肠角、直肠感觉等均可影响排便过程。,9,病 因,功能性便秘的发生可能与心理因素、先天性异常、炎症刺激、滥用泻药及长期有意识抑制排便，或与支配肛门内外括约肌的神经功能异常有关 。,10,病 因,由于不良的饮食习惯，使得食物中所含机械或化学的刺激不足（如蔬菜中的纤维素）或因摄食量过少，使肠道所受刺激不足，反射性蠕动减弱，造成便秘； 在结肠的总蠕动后，粪块进人直肠，从而引起排便反射。但当便意经常被忽视，排便场合和排便姿势不适当，以及经常服用强泻剂或洗肠等，均可造成直肠反射敏感性减弱。有效的神经冲动减少，导致便秘； 精神抑郁或过分激动，使条件反射发生障碍，高级中枢对副交感神经抑制加强，使分布在肠壁的胸腰支交感神经作用加强，因而产生便秘。 不良的生活习惯，睡眠不足，持续高度精神紧张状态等，亦可造成结肠的蠕动失常或痉挛性收缩，因而造成便秘。,11,临床分型,按动力异常可分： 慢传输型：缺乏便意或粪质坚硬，全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力下降。 出口梗阻型： 排便不尽感、排便费力或排便量少，常伴肛门直肠下坠感。常有肛门括约肌功能障碍、盆底肌失调等。 混合性：慢传输型和出口梗阻型同时存在。,12,排出道梗阻的形态原因,13,排出道梗阻的形态原因,14,排出道梗阻的功能原因：盆底痉挛综合征,15,巨结肠/巨直肠,16,临 床 表 现,患者多以排便困难、排便次数减少、或排便不尽感为主诉就诊： 排便次数减少：每周排便常少于3次，严重者24周排便l次； 排便困难：部分患者每日排便可多次，但排便时间每次长达30min以上，粪便硬结如羊粪，数量很少。排使时需用力,有时需用手法帮忙； 常伴有排便不畅感、排便后无空虚感或常有里急后重欲便不畅等症状。,17,临 床 表 现,左下腹有胀压感、上腹饱胀不适、暖气、反胃、恶心、腹痛、腹鸣、排气多等； 少数病例有骼骨部、臀部、大腿后侧隐痛与酸胀感觉，是由于粪块压迫第三、四及五髓神经根前支所致； 功能性便秘体检时多无阳性发现。在痉挛性便秘时往往可扪及痉挛收缩的肠管。直肠便秘时在左下腹常可触到粪块，肛门指诊时触到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张四处空旷，而不易触到肠壁。,18,辅 助 检 查,血常规、便常规、粪便隐血试验：为便秘患者常规检查，可提供结直肠及肛门器质性病变的线索。 直肠指检：可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变，并可了解肛门括约肌的肌力状况。 内镜检查： 可观察结肠和直肠粘膜情况，排除器质性病变。部分患者可见结肠粘膜呈弥漫性黑褐色斑点，称结肠黑变征，为肠黏膜脂褐素沉着，多与长期服用泻药有关。积粪过久可致直肠黏膜痉挛。,19,结肠黑变征,20,辅 助 检 查：,影像学检查： 腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存留及气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在胃肠道内运行的情况来了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。CT或MRI主要用于肠道有无肿块或狭窄的患者。,21,乙状结肠冗长,22,降结肠重复畸形 巨结肠改变,23,结肠扩张 见气液平,24,直肠癌致肠腔狭窄,25,功 能 检 查,适合经上述检查初步诊断为功能性便秘患者： 结肠转运时问(CTT) 为便秘诊断的主要方法之一，口服不同形态的不透X线标志胶囊，分别于24小时、48小时、72小时（必要时）摄腹部平片计算排出率。正常情况下72小时排出率大于90%。根据腹部平片中的骨性标志判断标志物在结肠中的位置。在脊柱右侧，第五腰椎与骨盆出口连线以上部位的标志物定位右半结肠；在脊柱左侧，第五腰椎与骨盆出口连线以上部位的标志物定位左半结肠；上述连线以下部位的标志物则定位于乙状结肠。标志物大部分留在乙状结肠以上者为慢传输型，位于乙直部则为出口梗阻型。 排便造影(BD) 能对直肠肛门部的功能性和器质性病变，特别是对功能性出口梗阻所致的慢性便秘常可作出明确诊断。,72h: 0%, 85% above sigmoid,Example 1: Slow transit constipation,72h: 0%, 80% below sigmoid,Example 2: outlet obstructive constipation,72h: 15%, 45% above sigmoid 40%below sigmoid,Example 3: Mixed constipation,29,排便造影,30,功 能 检 查,肛门直肠测压ARM 采用灌注或气囊法测定，测定肛门内、外括约肌功能。有助于诊断和评估出口梗阻性便秘，也可用于生物反馈治疗的一种监测手段； 盆底肌电图可显示盆底肌电活动，用于诊断盆底肌功能障碍如盆底痉孪综合征可发现耻骨直肠肌和外括约肌在模拟排便时异常放电； 球囊逼出试验可将球囊置于受试者直肠壶腹部 ,注入37温水50m1，嘱受试者取习惯的排便姿势尽快将气囊排出，正常5min内排出，有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。,31,肛门直肠测压导管,32,肛门直肠测压小气囊导管放置位置,33,盆底痉挛综合征患者测压图,34,功能性便秘的诊断标准,慢性便秘患者缺乏确切病因，又无可解释症状的器质性疾病证据，同时在过去12个月中至少达3个月连续或不间断出现以下2项或2项以上症状者可诊断为功能性便秘： 排便用力； 粪便成块或硬结； 排便不尽感； 需用手才能帮忙； 每周排便少于3次。,35,对中年以上的病人，排便习惯一向规律，逐渐发生顽固性便秘时，则必须给以及时和彻底地检查，以便除外结肠癌。 年幼开始就有顽固性便秘时，应想到过长结肠和先天性巨结肠症的可能。 便秘作为症状之一，可见于各种疾病所造成的排便动力的不足。如长期慢性消耗性疾病造成的恶液质、衰弱、营养不良、腹水、巨大卵巢囊肿的压迫、慢性肺气肿、膈肌麻痹等常可引起腹肌、膈肌、提肛肌以及平滑肌的无力，都有可能引起便秘。脊髓及马尾部损伤常造成排便反射障碍。肛裂、痔、肛周的炎症等引起肛门括约肌的痉挛以及肛门疤痕性狭窄等，均可引起便秘。至于铅、砷、汞、磷等中毒，碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、鸦片等药物的使用，各种原因造成的肠腔狭窄等情况，虽然都可发生便秘，但它常掩盖不了原发病的主要表现，因此与习惯性便秘作鉴别常无困难。,36,治疗：,原则： 以饮食、排便习惯的调节为主，辅以药物治疗，避免滥用泻剂，注意用药个体化。,37,治 疗,饮食习惯的适应 鼓励患者晨起多饮水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬菜、玉米等，适当增加活动量。非比麸（Fiberform）为小麦纤维素，由于纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀刺激结肠运动。 排便习惯的适应 养成定时排便的习惯，可防止粪便堆积。鼓励患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐渐恢复正常的排便习惯。在排便习惯的训练中可结合药物清洁肠道。,38,治 疗,药物治疗： 目的是软化粪便，促进肠道动力，刺激排便。临床上可根据便秘的程度、类型和性质，选用合适的通便剂，要强调合理用药和个体化用药，选用药物应以减少毒、副作用及药物依赖为原则。 容积性泻药；润滑性泻剂；高渗性泻剂；盐类泻剂；刺激性泻剂；促动力药；微生态制剂。 老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应用开塞露或肥皂水灌肠软化粪便。,39,治 疗,心理治疗 便秘患者常伴有抑郁和焦虑症，可加重便秘，因而需接受心理治疗。虽然抗抑郁药有引起便秘的不良反应，但有些便秘较重终日虑及如何排便，精神异常紧张者经治疗无效可给予抗焦虑或抗抑郁药物联合治疗。 生物反馈治疗 对有直肠括约肌及盆底肌功能紊乱的便秘患者，可采用生物反馈治疗。该法是一种以意念去控制机体功能的训练，包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法两种。经训练患者可改善便秘临床症状，也可以改变异常的肛门直肠动力参数。,40,生 物 反 馈 治 疗,适应症： 盆底痉挛综合征导致的便秘； 尿失禁； 以下原因引起的大便失禁： (a)肛门外括约肌肌张力减弱； (b)直肠感觉障碍； (c)直肠受牵张刺激后肛门内、外括约肌反应协调性丧失。,41,42,43,治 疗,外科治疗 主要适合经内科治疗无效，而且各种检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗，如继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱