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文档简介

水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理,急救中心,体液组成及分布,体液总量:人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液量约占体重的60%;女性为50%;婴幼儿可高达70%80%。,体液组成:体液主要成分为水和电解质,体液组成及分布,细胞内液:大部分位于骨骼肌内,成年男性细胞内液占体重40%,成年女性为35%。细胞内液的主要阳离子为K+和Mg2+,主要阴离子为HPO42和蛋白质。 细胞外液:包括血浆和组织间液两部分,占体重的20%,其中血浆占5%,组织间液占15%。细胞外液的主要阳离子为Na+,主要阴离子为CL、HCO3-和蛋白质。,水、电解质平衡紊乱,水和钠代谢紊乱 钾代谢异常 镁代谢异常 钙代谢异常 磷代谢异常,水和钠代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,等渗性缺水,等渗性脱水:水和钠成比例丧失,血清钠和细胞外液渗透压保持在正常范围,因细胞外液量迅速减少,故又称急性缺水或混合性缺水,是外科病人中最常见的缺水类型。,等渗性缺水,病因 消化液急性丧失:如大量呕吐、肠瘘等; 体液丧失于第三腔隙:如肠梗阻、急性腹膜炎、腹膜内或腹膜后感染、 大面积烧伤等。,等渗性缺水,临床表现 病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及尿量减少等症状,但不口渴; 当短时间体液丧失达体重的5%时,可表现心律加快、脉搏减弱、血压不稳或降低、肢端湿冷、组织灌注不良等血容量不足的症状; 当体液继续丧失达体重的6%7%时,休克症状明显,常伴有代谢性酸中毒(若因大量胃液丧失所致的等渗性脱水,可并发代谢性碱中毒)。,等渗性缺水,急救处理:治疗原发病、补充血容量 补充血容量:所输注的液体应该是含钠的等渗液,如等渗盐水、平衡盐溶液 补等渗盐水量(L)= 血细胞比容上升值 体重(kg)0.25 血细胞比容正常值 此外,还应补给当日需要量,一般为水 2.0L 和钠 4.5g 。,等渗性缺水,急救处理:补充血容量 等渗盐水的Cl- 含量比血清的Cl- 含量高 ,在重度缺水或休克状态下,肾血流量减少,影响排氯功能,若从静脉大量输给等渗盐水,有导致血Cl- 过高,引起高氯性酸中毒的危险。因此,应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿,用来治疗缺水更加符合生理,可以避免输入过多的Cl- ,并对酸中毒的纠正有一定帮助。 此外,在纠正缺水后,钾的排泄有所增加, K+ 浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低,故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。,低渗性脱水,低渗性脱水:水和钠同时缺失,但缺水少于缺钠,血清钠低于135mmol/L,细胞外液呈低渗状态,又称慢性或继发性缺水。,低渗性脱水,病因 钠补充不足:细胞外液丢失后,只补充了水或盐补充不足,以致相对地体内缺钠甚于缺水,外科常见; 胃肠道消化液持续性丧失,如腹泻、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等,钠随消化液大量丧失; 大面积创面的慢性渗液,如烧伤、手术后广泛渗液丧失; 肾脏排钠过多,如长期使用利尿剂,抑制肾小管再吸收钠。,低渗性脱水,临床表现:根据缺钠程度,临床将低渗性缺水分为三度。 轻度缺钠:血清钠为130 mmol/L左右,感疲乏、头晕、软弱无力;口渴不明显;尿中钠减少。 中度缺钠:血清钠为120 mmol/L左右,除上述临床表现外,还伴有恶心、呕吐、脉速、视力模糊,血压不稳或下降,脉压差变小,浅表静脉塌陷,站立性晕倒;尿量减少,尿中几乎不含钠和氯。 重度缺钠:血清钠低于110 mmol/L,病人四肢发凉、神志不清、肌痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。,低渗性脱水,急救处理:治疗原发病、补充血容量(高渗盐水或含盐溶液) 补充血容量的原则:输注速度应先快后慢,总输入量应分次完成,根据临床检验结果,随时调整输液计划。在尿量达到40ml/h后,应补充钾盐。 需补充的钠盐量(mmol)=【血钠正常值(mmol/L)- 血钠测得值(mmol/L)】 体重(kg)0.6(女性为0.5),低渗性脱水,补充血容量 轻度和中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。一般可先补给一半,其余一半的钠,可在第二日补给。此外,还应给日需要液体量2000ml,并根据缺水程度,再适当增加一些补液量。,低渗性脱水,补充血容量 重度缺钠 对出现休克者,应先补足血容量,以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液、胶体液都可选用,但晶体液的用量一般比胶体液用量大23倍。然后可静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200300ml,尽快纠正血钠过低,恢复细胞外液量和渗透压,使水从水肿的细胞内外移。以后再根据病情及血清钠浓度再调整补液计划。,低渗性脱水,补充血容量 缺钠伴有酸中毒 在补充血容量和钠盐后,由于机体的代偿调节功能,酸中毒常可得到纠正,一般不需一开始就用碱性药物治疗。如经血气分析测定,酸中毒仍未完全纠正时,可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100200ml或平衡盐液200ml,以后视情况再决定是否继续补给。,高渗性缺水,高渗性缺水:水和钠同时丧失,但缺水多于缺钠,故血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态。又称原发性缺水。,高渗性缺水,病因 摄入水分不足,如食管癌导致吞咽困难,危重病人的给水不足,经鼻或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等; 水分丧失过多,如高热大量出汗,大面积烧伤暴露疗法,糖尿病未控制致大量尿液排出等。,高渗性缺水,临床表现 轻度缺水:缺水量为体重2%4%,除口渴外无其他症状; 中度缺水:缺水量为体重4%6%,极度口渴,唇舌干燥,烦躁不安,皮肤失去弹性,眼窝下陷,乏力,少尿和尿比重增高; 重度缺水:缺水量超过体重6%,除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。,高渗性缺水,急救处理:治疗原发病、补充葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液 补液原则:补液+适当补钠+适时补钾 补水量(ml)=血钠测得值(mmol)-血钠正常值(mmol)体重(kg)4 也可按每丧失体重的1%补液400500ml计算。,高渗性缺水,补液时需注意,虽血Na+升高,但因缺水,使血液浓缩,实际上,体内总钠量还是减少的,在补水同时应适当补钠,以纠正缺钠。 如需纠正同时存在的缺钾,应在尿量超过40ml/h后补钾,以免引起血钾过高。 经过补液治疗后,酸中毒仍未得到纠正时可补给碳酸氢钠溶液。,水中毒,水中毒:又称稀释性低钠,系指机体的摄入水总量超过了排出水量,以致水分在体内潴留,引起血浆渗透压下降和循环血量增多,较少发生。,水中毒,病因 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多; 肾功能不全,排尿能力下降; 机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。,水中毒,临床表现 中枢神经系统症状:水过多导致脑细胞肿胀可造成颅内压增高,引起一系列神经精神症状,甚至脑疝; 体重明显增加,水肿。 可有唾液及泪液分泌增加。初期尿量增多,以后尿少甚至尿闭。重者可出现肺水肿。,水中毒,急救处理 停止水分摄入 严格控制进水量 促进体内水分排出,减轻脑细胞水肿(利尿剂),钾代谢异常,钾在机体的分布 98%位于细胞内 2%位于细胞外液 血钾浓度为3.55.5 mmol/L 钾代谢异常包括低钾血症、高钾血症,低钾血症,低钾血症:血钾浓度低于3.5 mmol/L 病因 摄入不足,如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足; 丧失增加,如呕吐、腹泻、胃肠道引流、急性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂; 钾向细胞内转移,如合成代谢增加、代谢性酸中毒。,低钾血症,临床表现 肌无力:为最早的临床表现,顺序:四肢肌躯干肌、呼吸肌。 消化功能障碍:胃肠道蠕动减慢,恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等症状。 心功能异常:主要为传导阻滞和节律异常。典型心电图表现:T波降低、增宽、双向或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 代谢性碱中毒:血清钾过低,K+从细胞内移出,Na+、K+交换增加,使细胞外液的H+浓度下降。,低钾血症,急救处理 去除病因,减少钾的继续丢失 根据缺钾程度制定补钾计划,低钾血症,静脉补钾原则:常用10%氯化钾,稀释后静脉滴注,严禁静推。 见尿补钾:尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾 不可过浓:浓度低于40 mmol/L(氯化钾3g/L) 不可过多:依血钾浓度水平,每天补钾6080 mmol(氯化钾36克/天) 不可过快:补钾速度不宜超过2040 mmol/h,高钾血症,高钾血症:血钾浓度高于5.5 mmol/L。 病因 肾功能减退,排钾能力降低; 分解代谢增强,大量细胞内K+移至细胞外,如严重挤压伤、大面积烧伤、输入大量库存血等; 静脉补钾过量、过快。,高钾血症,临床表现: 心血管症状:室性心律失常,室速、室扑、室颤,最危险的是心搏骤停。心电图表现早期T波高尖,QT间期延长,随后出现QRS波增宽,PR间期延长; 神经肌肉症状:早期常有四肢及口周感觉麻木,极度疲乏,肌肉酸疼,肢体苍白湿冷。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木、软瘫,先为躯干后为四肢,最后影响到呼吸肌发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清,高钾血症,急救处理: 首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病 一旦发现高钾血症时,应立即停止补钾,积极采取保护心脏的急救措施,对抗钾的毒性作用(Ca2+) 促使钾向细胞内转移 排除体内过多的钾,以降低血清钾浓度,高钾血症,降低血钾浓度的措施: 促进K+转入细胞内 输注NaHCO3100200ml或乳酸钠溶液60100ml,这种高渗碱性钠盐可扩充血容量,以稀释血清钾浓度,使钾离子移入细胞内,也可以纠正酸中毒以降低血清钾浓度,还有注入的钠,对钾也有对抗作用。输注葡萄糖溶液及胰岛素,用25%50%葡萄糖100200ml加胰岛素(4g糖加1U正规胰岛素)作静脉滴注,当葡萄糖合成糖原时,将钾转入细胞内。 阳离子交换树脂的应用:可口服,从消化道排出K+。 透析疗法:腹膜透析和血液透析。,钙代谢异常,体内钙的99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼肌中,细胞外液中钙含量很少。 血钙浓度正常范围:2.252.75 mmol/L。 外科病人的钙代谢紊乱以低钙血症常见。 分为低钙血症、高钙血症,低钙血症,低钙血症:血清钙浓度低于2.25 mmol/L。 临床表现:神经肌肉兴奋性增高,易激动,口周和指尖麻木,手足抽搐,腱反射亢进。 急救处理:治疗原发病+补钙+VD 钙剂禁忌肌肉注射。,高钙血症,高钙血症:血清钙浓度高于2.75 mmol/L。 临床表现:便秘和多尿,高于45 mmol/L可危及生命。 急救处理:治疗原发病+促进肾脏排泄,镁代谢异常,体内镁50%左右存在于骨骼中,其余大部分存在于肌肉、肝脏和脑细胞内,仅1%4%存在于细胞外液和结缔组织。 血清镁浓度正常范围:0.75 1.25 mmol/L。 分为低镁血症、高镁血症,低镁血症,低镁血症:血清镁浓度低于0.75 mmol/L。 临床表现:神经肌肉系统功能亢进。 急救处理:补镁(硫酸镁),口服,静脉,肌注均可,避免过量,纠正后再继续补充13周。,高镁血症,高镁血症:血清镁浓度高于1.25 mmol/L。 临床表现:中枢和周围神经传导障碍,肌肉软弱无力,腱反射减弱。 急救处理:应用钙剂对抗+纠酸+补液+必要时透析,磷代谢异常,血清磷浓度0.961.62 mmol/L。 低磷血症:血清磷浓度低于0.96 mmol/L。 临床表现:神经肌肉症状,头晕、厌食、肌无力。 急救处理:治疗原发病+补磷 高磷血症:血清磷浓度高于1.62 mmol/L。 临床表现:低钙表现为主。 急救处理:治疗原发病+纠正低钙血症+重者透析治疗。,酸碱平衡失调,适宜的体液酸碱度是维持人体组织、细胞功能正常的重要保证。 人体通过体内的缓冲系统、肺和肾脏,调节物质代谢过程中不断摄入和产生的酸性、碱性物质,使体液的酸碱度(PH)始终维持于正常范围(7.357.45)。 若体内的酸碱物质超过人体的代偿能力,或调节功能发生障碍,平衡状态即被破坏,出现不同形式的酸碱失调。 分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒:是指体内酸性物质积聚或产生过多,或HCO3-丢失过多。是临床最常见的酸碱平衡失调。,代谢性酸中毒,病因 酸性物质摄入过多 代谢产酸过多,如严重损伤、腹膜炎、高热或休克,分解代谢增加及无氧酵解过程产生的酸性物质 H+排出减少,如肾功能不全、醛固酮缺乏或应用肾毒性药物 碱性物质丢失过多,如腹泻、消化道瘘,代谢性酸中毒,临床表现 轻者症状常被原发病所掩盖; 重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安; 典型症状:呼吸深快,呼吸频率可达4050次/分,呼出气体有酮味;面色潮红、心率加快、血压偏低;严重者可有神志不清、昏迷,伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失;不同程度的缺水症状; 易发生休克、心律不齐和急性肾功能不全,因代谢性酸中毒可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性。,代谢性酸中毒,急救处理:治本治疗原发病,治标补碱。 病因治疗为首位,轻者在消除病因、补充血容量及恢复有效循环血量、改善组织灌注、改善肾功能后可自行纠正; 给碱纠正代谢性酸中毒:严重酸中毒危及生命,则要及时给碱纠正。一般多用NaHCO3以补充HCO3-,去缓冲H+。,代谢性酸中毒,纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算: HCO3-所需量(mmol)=【正常血浆HCO3-值(mmol/L)- HCO3-测得值( mmol/L)】体重(Kg)0.4 一般先在24h内补充所需量的1/2,再根据血气分析结果决定是否需继续输注余量。 此外,在纠正酸中毒的同时大量K+移到细胞内,引起低钾血症,故应注意补钾。,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒:是由体内H+丢失或HCO3-增多所致。 病因 H+丢失过多,如严重呕吐、长期胃肠减压; 碱性物质摄入过多; 缺钾,缺钾可使致使细胞内钾向细胞外转移,K+与H+、Na+交换增加,H+移入细胞内; 利尿剂的作用,抑制Na+、Cl-重吸收,发生低氯性碱中毒。,代谢性碱中毒,临床表现 轻者症状常被原发病所掩盖; 重者呼吸浅慢,精神异常,如谵妄、精神错乱或嗜睡、昏迷。 急救处理:积极治疗原发病+见尿补钾+中和HCO3-(据血气分析结果补稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液)+补酸测钾,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒:是指肺泡通气或换气功能减弱,不能充分排出体内产生的CO2。致血液中的PaCO2增高引起的高碳酸血症。 病因:凡能引起肺泡通气不足或换气障碍的疾病均可导致呼吸性酸中毒。如COPD、全麻过深、镇静剂过量、呼吸机管理不当、急性肺气肿等。,呼吸性酸中毒,临床表现 胸闷、气促、呼吸困难; 持续性头痛,系因CO2潴留引起脑血管扩张、颅内压增高所致,严重者可导致脑水肿、脑疝; 突发性室颤,主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。 急救处理:积极治疗原发病+改善肺通气换气功能(低浓度吸氧)+一般不给碱,呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒:是指由于肺泡通气过度、体内CO2排出过多,致PaCO2降低引起的低碳酸血症。 病因:凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒,如癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、感染、低氧血症、呼吸机辅助通气过度等。,呼吸性碱中毒,临床表现:多数病人有呼吸急促的表现,急性呼吸性碱中毒者有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、手足抽搐,常伴有心率加快。 急救处理:积极治疗原发病+对症治疗(可用纸袋罩住口鼻,减少CO2的呼出)+及时纠正电解质紊乱,水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理,病情评估 生命体征:体温,过高时大量出汗致体液和Na+丢失;过低可能低血容量所致。脉搏,增快是体液不足时的一种代偿;微弱可能为血容量不足。呼吸,代酸时呼吸深快且呼出气体有酮味,体液过多致肺水肿时可有呼吸急促、呼吸困难等。血压,下降时多为体液不足的表现。 神经症状:神志及有无感觉异常。,水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理,病情评估 皮肤和粘膜:皮肤弹性下降、粘膜干燥可提示体液不足。 出入水量: 入水量:经胃肠道和非胃肠道摄入的液体; 出水量:尿液、汗液、呕吐物、粪便及从呼吸道、各类创面引流、蒸发的液体量等。尿量及尿比重监测尤为重要。 辅助检查的结果:CVP及血清电解质。,水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理,急救护理 维持适当的体液量 维持皮肤粘膜的完整 增强病人活动耐力,减少受伤危险 增强肺部气体交换功能 预防营养不良及便秘 预防并发症 心理支持,水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理,维持适当的体液量 体液不足:遵医嘱认真执行定量、定性、定时补液的原则。 a、定量:生理需要量+已丧失量+继续丧失量 b、定性:补液的性质取决于水、电解质及酸碱失衡的类型。

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