课件：腹膜透析基础.ppt

腹膜透析,腹 透 原 理,腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜 脏层腹膜 壁层腹膜 腹膜凹陷 腹腔和腹膜腔,腹膜的功能,支持、保护腹腔脏器 分泌滑液防止脏器移动时的摩擦 宿主的防御机制: 间皮细胞、单核巨噬细胞、调理素,腹膜将下列两种液体分隔，水分和溶质进行跨膜转运 腹膜毛细血管中的血液 腹腔中的透析液,腹透基本概念,腹膜组织 血液,腹膜,腹腔 透析液,Membrane model 腹膜模型,尿毒症毒素清除,小分子溶质 弥散 : 对流转运： 中等或大分子溶质 腹膜渗漏,腹膜转运途径,内皮,毛细血管,腹腔（透析液）,小分子溶质,葡萄糖,大分子溶质,晶体渗透压,胶体渗透压,水,间质,腹膜组织层,超滤,腹膜转运机理,小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中 透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出； 毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中； 葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。 通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。,1.最好在使用2.5葡萄糖腹透液留腹过夜812小时后，充分排放透析液至少20分钟 2.秤量袋装2升规格的已加温的2.5葡萄糖腹膜透析液 3.十分钟以上灌入腹内(速度200ml/min),每灌入400ml时让患者翻转身体. 4.留腹4小时，留腹期间要求不卧床. 5.排液时间20分钟以上. 6.排液后再次秤量腹透液袋.,操作程序,开始透析的指征,尿毒症症状 营养不良,有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免“急诊透析”！,急诊透析的指征,心包炎 高钾血症 严重酸中毒 肺水肿 难治性高血压 尿毒症昏迷,透析替代作用,肾脏功能 清除代谢产物 体液平衡 电解质平衡 酸碱平衡 产生激素,缺点 内环境波动大 血管通路 需要穿刺 感染机会 饮食限制 需要到透析中心治疗 费用高,血液透析,优点 有效清除代谢产物 专业人员实行操作 提供病人社会化 一周仅需治疗3次 家庭不需要购置设备 (除非家庭 HD),优点 在家中自我管理 自主性更高 治疗计划可以更改 饮食限制较少 不需穿刺 减少机体应激 血压控制 费用降低,腹膜透析,缺点 每日透析 植入腹透管 体形改变 感染机会 体重可能增加 需要一定的储物空间,移植,优点 与自己的肾脏功能相似 不需透析 不需要通路 正常饮食（钠） 生活方式更接近正常,缺点 手术风险 排异反应 药物的副作用 抵抗力低下 体形改变,病肾,移植肾,膀胱,腹膜透析绝对适应症,血管通路建立困难 左心室肥厚 充血性心衰 人造血管病变 不能耐受血液透析 经常出现低血压事件 血透后头痛和乏力 儿童,适合PD,出血倾向(不需要肝素化) 糖尿病(血管条件，腹腔内使用胰岛素) 慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染) 将来准备肾移植(改善术后移植物成功率) 多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白),可以选择PD或HD,多囊肾疾病 硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等） 居住在护理院的患者,理论上不宜首选腹透治疗， 但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况,体形较大 (肠)憩室病/憩室炎 重度背痛 NIPD 疝气 NIPD 腹部多次手术史 操作不便 失明 依从性差,更适合腹透的心理状态,独立生活 经常旅行 优先选腹透 倾向于腹透 患者有强烈独立生活的愿望 需要继续工作 远离血透中心,处方,2升袋装透析液交换3-5次 注意保持大致液体平衡,腹透置管术,腹透导管埋置术必需由熟练有经验的外科医生或肾病专科医师施行。腹透导管长期保持最佳功能及体外段的愈合，直接与手术医生的技术和能力相关。, Gokal et al. Peritoneal catheter and exit site practices. Toward optimal peritoneal access,Perit Dial Int, 1998;18:11-33,导管修整期,给予足够的时间让手术伤口愈合（体外段）：2-4周 建议使用无菌敷料覆盖并减少伤口暴露 导管固定（体外段）很重要 此期，若患者肾衰持续进展，可以考虑暂时血液透析过渡 有些中心在此期开始腹透患者培训,腹透技术,基本操作 灌注 留腹时间（可变） 引流腹透液 (流出液) 容量每次交换所用的腹透液的量 剂量某一时间段内用的透析液总量 间歇性腹透及连续性腹透一段时期内用的腹透方案或用法,“灌注前冲洗”的设计 带有滚轴夹子的体外导管设置 分离系统 使用标准接口溶液. 预备分离小帽,引流冲洗灌注留腹,腹透并发症,腹膜炎 出口感染 容量过多,腹膜炎对CAPD影响,原因 导管故障 8.2 % 导管感染10.8 % 导致 住院率24.2 % 死亡率6.7 % 患者退出腹透30.0 %,30！管理腹膜炎对于成功腹透的重要性！,腹膜炎,腹膜炎的确诊 腹透液混浊 腹透液中白细胞数100/mm3 腹痛，发热 以上条件中具备两条即可确诊，有一条时应引起高度重视。,控制腹膜炎,及时诊断 及时治疗 恰当的治疗 及时调整抗生素 明确腹膜炎的原因 预防腹膜炎的复发 减少腹膜炎的发生率,及时诊断,送检腹透液白细胞 不要仅凭肉眼判断 有时腹透液混浊是乳糜液，非白细胞造成。 送检腹透液革兰氏染色 病因明确，允许选择适当的抗生素 革兰氏染色结果出来的时间 腹透液细菌培养 标本采集、运送不当会影响结果的准确性（保留第一袋透出液送检至关重要）。 培养的阴性率不应该 20% 在应用抗生素前进行细菌培养,及时治疗,应尽早使用抗生素，但应在标本送检细菌培养后 根据细菌类型和药敏情况选择合适的抗生素 连续应用或间隔应用抗生素 间歇使用时, 腹透液留腹时间必须 6 小时 负荷量 一般病菌治疗2周 金葡菌、绿脓杆菌、肠球菌治疗3周,初始经验治疗,引流腹透液，检测白细胞数，进行革兰氏染色 、细菌培养、更换短管,腹膜炎症状和体征,维持剂量 : 根据临床操作规范，按时给予抗生素， 透析液添加或不加肝素,负荷剂量 (留腹3小时): 1,000 mg 头孢他定 1,000mg 头孢唑啉 1,000 u/L 肝素 败血症病人：静脉注射（ IV）优于腹腔注射（ IP）,残余肾功能 ,应用抗生素后,有效的反应： 腹透液变清 多数在3天内变清，或白细胞数下降 50% 纤维蛋白可能使白细胞数产生误差 腹痛和发热缓解 疗效的监测 如果疗效好，在当天，第一天，第三天和适当间隔时间收集腹透液,疗效欠佳时,如果培养阴性, 抗生素升级，应用广谱抗生素 如果培养阳性, 根据药敏调整抗生素 在第3天抗生素换用更敏感的抗菌素 再次进行细菌培养, 寻找结核和真菌 如果57天后还无疗效，需考虑拔除腹透管,腹膜炎好转后,是否治疗结束,不是这么简单 质量管理包括 找出明确病因 防止复发,明确根本原因,出口和隧道感染 检查出口和隧道, 必要时进行培养 检查病人的操作 了解腹膜炎知识 家庭环境 换液时采取适当措施 视力和手的功能有否改变 改变大便习惯，注意卫生,寻找病原和治疗应同时进行！,预防再感染的措施,根据病因采取不同措施 再次培训 家访 保持口腔卫生，建议至口腔科就诊 不要用力大便 .,使腹膜炎发生率降至最低,将上述的措施作为诊疗常规，例如： 常规检查腹透的操作 常规的再培训 口腔卫生的宣传 教育患者防止用力大便,出口处感染类型,急性和慢性出口感染 小于4周为急性，大于4周为慢性 Cuff 感染 皮下隧道感染 创伤性感染：牵拉、撞击、压迫、瘙抓等,正常出口处,红斑改变,出口处感染治疗原则,全身应用抗生素 或者全身联合局部应用抗生素 治疗肉芽肿（避免损伤导管，勿使用硝酸银处理肉芽肿） 避免有害因素 如果无反应，切除异物,出口处感染的质量管理,患者应向医务人员报告出口的相关症状和体征 经常检查出口 充分透析 患者病情的常规随访 医生不能只开抗生素就打发病人，应该注意监测,谢谢！,后面内容直接删除就行