课件：第节淋证.ppt

第二节 淋证,临床教研室,概 念,是指以小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。 主要指热淋、血淋、石淋、膏淋、气淋、劳淋六种淋证。 热淋是由湿热蕴结下焦,膀胱气化不利而致，小便频数短涩，以灼热刺痛为主要特征。 石淋是由于湿热蕴结，煎熬尿液，杂质结为砂石而致病，以尿中排出砂石为主要特征。,气淋实证由肝郁气滞，气火郁于下焦，膀胱气化不利而致，以少腹胀满，尿痛涩滞为特征；虚证由脾虚中气下陷，膀胱气化无力而致，以小腹坠胀，尿有余沥为特征。 血淋是以尿血而痛为主要特征 膏淋是以尿痛涩滞，混浊如泔浆，滑腻如脂膏为 主要特征。 劳淋具有遇劳即发，反复发作，淋漓不已等特征。 尿浊以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主 症。,文献摘要,1、淋证的概念和症状 淋之名称，始见于素问六元正纪大论“阳明司天之政初之气小便黄赤，甚则淋”，称本病为“淋”、“淋閟”、“淋溲”。 金匮要略消渴小便利淋病脉证：“淋之为病，小便如粟状， 小腹弦急，痛引脐中。” 2、淋证的病因病机 金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。说明热邪是淋证发生的原因。 华佗中藏经论诸淋及小便不利“诸淋者，冒热饮酒，过醉入房，渴散精神，劳伤血气。” 诸病源候论淋病诸候“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”,3、临床分型 中藏经 冷、热、气、劳、膏、砂、虚。 唐代千金要方 石、气、膏、劳、热淋。 宋代济生方 气、石、血、膏、劳。 4、治疗 尤在泾金匮翼诸淋“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴可也。” 5、转归 尤在泾金匮翼诸淋“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如沙、如石也。”,讨论范围 急慢性尿路感染 泌尿道结核 尿路结石 急慢性前列腺炎 化学性膀胱炎 乳糜尿 尿道综合征,小便频数短涩，淋沥刺痛， 小腹拘急引痛， 为主症的病证,泌尿系解剖图,病因,病机,小结,成因：有内因外因之分。 基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气 化不利。 病位：膀胱与肾。 病理因素：主要为湿热之邪。 分类：热、石、血、气、膏、劳淋。,小结,病性：有虚有实、多见虚实夹杂,初期湿热为患,脾肾两虚,湿热伤正,由实转虚,邪气未尽、正气渐伤 阴虚夹湿热 气虚夹水湿,虚实夹杂,膀胱湿热为标 肾虚为本,小结,转化：1、虚实转化 热淋 血淋 气淋,劳淋,有实转虚,移行阶段虚实夹杂,夹,2、证型本身虚实转化,气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去 表现正虚邪实。,3、淋证实证相互转化图,诊查要点,一、诊断依据 1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为 各种淋证的主症，为主要诊断依据。 2、病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛， 小腹坠胀，疲劳。 3、多见于已婚女性，每因疲劳，情志变化， 不节房事而诱发。,二、病症鉴别 （一）癃闭,（二）尿血 尿血需与淋证中的血淋相鉴别,（三）膏淋与尿浊 尿浊需与淋证中的膏淋相鉴别,（四）六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛 热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热， 腰痛拒按。 石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼 痛，或腰腹绞痛难忍。 气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 血淋：溺血而痛。 膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。 劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止， 遇劳即发。,三、相关检查,1尿常规、中段尿细菌培养、尿2-微球蛋白定量可直接发现致病了解肾功能情况； 2B超、静脉肾盂造影X线摄片可直接明确病位及肾脏的形态； 3肛门指检前列腺及前列腺液常规检查等可以了解前列腺的病变情况。,辩证论治,一、辩证要点 辨明淋证类别 审察证候虚实 注意标本缓急,二、治疗原则,基本治则：实则清利，虚则补益,三、证治分类 1、热淋 主症：小便频数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛。 兼症：或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉濡数。 治法：清热利湿通淋。 方药：八正散 常用药：瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋 大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒,2、石淋 主症：尿中夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛。 兼症：尿中带血，苔薄黄，脉弦或带数。 虚实夹杂证：气血亏虚者伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿痕，脉细而弱，肾阴亏虚者见腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。 治法：清热利湿，通淋排石。 方药：石韦散 验方：黄芪10、党参10益气 萹蓄15、冬葵子15、车前子15 清热利湿通淋 金钱草25、海金砂25 、鸡内金25 、排石化石 穿山甲15 、丹参15 活血软坚 元胡20理气止痛,3、血淋 主症：实证则小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急 加剧，心烦； 虚证则尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力。 舌脉：实证则苔黄，脉滑数；虚证则舌淡红，脉细数。 治法：实证则清热通淋，凉血止血； 虚证则滋阴清热，补虚止血。 方药：实证用小蓟饮子。 小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草凉血止血 木通、生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋 当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血 虚证用知柏地黄丸。,4、气淋 主症：实证则小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛， 苔薄白，脉多沉弦；虚证则尿有余沥，少腹坠胀，面色白，舌质淡，脉虚细无力。 治法：实证则疏肝理气，利尿通淋；虚证则补中益气 方药：实证则沉香散。虚证则补中益气汤. 常用药： 沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气 石苇、滑石、冬葵子、车前子利水通淋,5、膏淋 主症：实证则小便混浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛。虚证则病久不已，反复发作，淋出如脂。涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏乏力，腰酸膝软。 舌脉：实证则舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证则舌淡，苔腻，脉细弱无力。 治法：实证则清热利湿，分清泄浊。虚证则补虚固涩。 方药：实证用程氏萆薢分清饮。 萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子清热利湿 飞廉、水蜈蚣、向日葵芯分清泌浊 莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心健脾清心 虚证用膏淋汤。 生山药30克 生芡实18克 生龙骨18克(捣细) 生牡蛎18克(捣细) 大生地18克(切片) 潞党参9克 生杭芍9克,6、劳淋 主症：小便不甚赤涩，淋沥不已，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。 治法：健脾益肾。 方药：无比山药丸。 常用药：党参、黄芪、淮山药、莲子肉 补气健脾 茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水 山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎 益肾固摄。,预防与调护,（一）多饮水，不憋尿，注意外阴清洁。 （二）加强日常调护。,实验研究 一是中药抗菌作用 二是中药提高了机体的防御机能 三是以上两种作用的综合效应。 四是中药对输尿管结石的排石机制，据动物实验推断，分别是由于利尿作用而致输尿管蠕动增强（如金钱草、瞿麦）和直接作用输尿管引起蠕动增强（如巴豆散、大黄等），及上述两者的综合作用（如川牛膝）。,复习题 1.如何理解肾虚膀胱热在淋证发病中的重要性？ 【答案】 “肾虚膀胱热”是巢元方在诸病源候论淋病诸候中提出的，他认为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。指出诸种淋证之发病机理为肾虚膀胱热，此病机一直指导着后世临床。 肾与膀胱互为表里，其间经脉连属，水道相通，关系至为密切。若因先天畸形，禀赋不足，肾气虚弱；或因房劳、多产、导尿、砂石积聚，损伤肾气；或因气迈、妊娠、产后、肾气亏乏，皆可使外邪易于侵袭膀胱，罹患淋证。而淋证一旦发生，膀胱湿热邪气上犯于肾，或久病不已，或过用通利，又可使肾气受损，二者互相影响，以致病情缠绵难愈，由此不难看出，肾虚与膀胱热在淋证发病中都占有重要的位置。,2.如何理解淋证治则中“忌汗、忌补”之说？ 答案：淋证的基本病机是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。临床上淋证往往见畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏，或因湿热郁于少阳所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而发汗解表，用之不当，不仅不能退热，反而有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，兼见表证者，仍可适当配合辛凉解表之剂。由于淋家膀胱有热，阴液不足，即使感寒，亦易化热，顾宜避免辛温发汗之品。至于淋家忌补，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自可运用健脾益气、补肾固涩之法，不必有所禁忌。,【尿浊】 1定义：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为 主症的疾患。 2病因病机 湿热下注饮食肥甘则脾失健运，酿湿生热；病后余热未清，蕴结下焦则清浊不分，形成尿浊，热盛灼络，络破血溢，则尿浊夹血。 脾虚气陷病久误治，脾虚中气下陷，失于摄纳，精微脂液下流，形成尿浊。脾不统血，亦可见尿浊夹血。 肾虚不固病久或失治、误治，肾元亏虚，肾虚固摄无权，致精微脂液下流，清浊混杂而下，形成尿浊。肾阴亏虚，虚火灼络，亦可形成尿浊夹血。,3辨证论治 治疗原则 初起清热利湿 病久培补脾肾，固摄下元 虚实夹杂标本兼顾 分型论治 湿热下注 证候特点：小便混浊或夹凝块，上有浮油，或带血色，夹血丝， 或尿道有热、涩感。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清热化湿。 方药：程氏萆薢分清饮 萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊 莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心健脾清心,脾虚气陷 证候特点：尿浊反复发作，日久不愈，小便混浊如白浆，尿意不畅，面色无华，神疲乏力，劳倦或进食油腻则发作加重。 舌脉：舌淡，脉虚数。 治法：健脾益气，升清固涩。 方药：补中益气汤 党参、黄芪、白术补益中气 山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实健脾固摄 升麻、柴胡升清降浊,肾元亏虚 证候特点：尿浊迁延不愈，小便乳白如凝脂或胶冻， 精神萎糜，偏阴虚者，烦热，口干；偏阳虚者，形寒肢冷，面色(huang)白。 舌脉：舌红，脉细数；舌淡，脉沉细。 治法：滋阴益肾；温肾固涩。 方药：知柏地黄丸、鹿茸补涩丸。 熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴 鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳 桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实收敛固摄 茯苓、泽泻利湿健脾,【临床资料】 患者钟某某，女，34岁。游泳后出现小便短数，灼热刺痛，小便黄赤，腰痛，发热，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数，查体：T38.5，输尿管压痛，双肾区叩痛。化验检查：尿常规：白细胞满视野，红细胞2030/高；血常规：白细胞12109,中性85%。 要求：写出辨证分析，中医诊断、治法、方药、调护措施。,患者系女性患者，有明显感受外邪病史，出现小便频数，灼热刺痛，小便黄赤，发热，化验检查尿中有红细胞，血象高，体格检查：体温高，有输尿管点压痛及双肾区叩痛，故诊断应为淋证（热淋）。外受湿热之邪，逆行于膀胱，致膀胱气化失司，则见小便短数，灼热刺痛；湿热之邪灼伤脉络，则见小便黄赤（尿中带血）；腰为肾之外府，湿热之邪侵犯及肾，则见腰痛，邪正相争，则见发热，热甚波及大肠，则见便干，舌质红苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征。 中医诊断：淋证（热淋）。 治法：清热利湿通淋，佐以凉血止血。 方药：八正散加减：通草6克，车前子（包）15克，滑石块15克，瞿麦10克， 萹蓄10克，大黄6克，土茯苓30克，败酱草30克，大蓟15克，小蓟15克，甘草3克。 上方