课件：胸痹心痛中医源流.ppt

,辽宁中医药大学 鞠宝兆,胸痹心痛的中医源流,心血管疾病症状,胸闷、心慌、气短,饱 餐 后,情绪变化,脉跳快慢不均,梦中惊醒、心跳,胸痛、心跳,高 血 脂,劳累后,寒 冷,高 血 压,(一) 秦汉时期 1. 足臂十一脉灸经：“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫。” 2. 黄帝内经明确提出“胸痛” “心痛” “心痹”之名,并详细论述症状与鉴别,奠定了辨证论治的理论基础. 3. 金匮要略设“胸痹心痛短气病脉证 治”专篇,确立了临床治疗基本法则.,一. 源流辑要,手少阴心经,起于心中，出属心系，下膈，络小肠； 其支者，从心系，上挟咽，系目系； 其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴，心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。,1联络脏腑：心、小肠、肺； 2联络器官：咽、目系、膈； 3交接经脉：脾经（心中）， 小肠经（小指）,1. 胸痛 “心病者，胸中痛，胁支满.”（藏气法时论） “所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。水者，阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。”（脉解） “岁金太过，燥气流行，体重烦闷，心痛引背。” “岁火不行，寒乃大行，民病胸中痛，胁支满。” （气交变大论）,2. 心 痛心 痹,“邪在心，则病心痛，喜悲时眩仆，视有余不足而调之其输也。”（五邪） “心脉微急为心痛引背，食不下。” “脉涩则心痛.” （邪气脏腑病形） “心痹者,脉不通,烦则心下鼓, 嗌干善噫,暴上气而喘,厥气上则恐.” (痹论),3. 真心痛,真心痛，手足凊至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧。 （厥病） 手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。 （厥论）,4. 厥心痛五脏心痛,(1) 肝心痛: 厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间、太衝。 (2) 肾心痛:厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也，取京骨、昆仑。 (3)肺心痛:厥心痛，卧若徒居心痛间；动作痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。 (4)脾心痛:厥心痛，痛如以锥鍼刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太谿。,内经-胸痹心痛,病因方面，内经认为风寒湿燥热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病与寒邪、热邪内犯心脉有很大关系。 病机方面，内经认为经脉闭阻，血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻痹胸中，是胸痹病机之关键。 发生发展过程与五脏密切相关。,1. 病机-阳微阴弦 “阳微”是关前之阳脉微，“阴弦”是关后之阴脉弦。“阳微阴弦”是以脉理论病机。 指出了上焦阳虚，寒邪痰饮等阴邪上乘，致胸阳闭塞，不通则痛的实质，同时也指出了本病本虚标实的病性特点.,2. 症状特点,胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、气短不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等表现，并指出其具有心痛时缓时剧的发病特点。,2. 治法方药-通阳,(1)宣痹通阳法:代表方为栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。 (2)通阳化饮法:代表方为茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤和桂枝生姜枳实汤。 (3)温阳散寒法: 代表方为薏苡附子散和乌头赤石脂丸。 (4)益气温阳法: 代表方为人参汤。,(二) 晋隋唐时期,1. 病因病机 诸病源候论明确提出了胸痹是邪盛正虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。在胸痹的病机转归方面，提出“因邪迫于阳气，不得宣畅壅瘀生热”。 王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的主要病机。,2. 防治方药 肘后备急方中“治卒患胸痛方”用雄黄、巴豆。 千金要方中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气汤，亦是在前人所用方药的基础上，增用辛香通散药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻等而成。 外台秘要中载“深师疗胸痹麝香散方”，用药始用清心化痰散结之品。(犀角、牛黄),(三) 宋金元时期,1. 病因病机 首先，进一步明确了本病本虚标实的病机特点。“脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气，攻注胸中”。 其次，认为精神因素也是胸痹发病的重要原因。 再者，部分医家认为气血痰水生变为患，亦是导致胸痹发生的重要环节。,2.治法方药,首先，辛香通散、化浊开窍法得到广泛运用。太平圣惠方所载之木香散、草豆蔻散、吴茱萸散、青橘皮丸及圣济总录所载之枳实汤、四温散等。 其次，活血法在胸痹治疗中的运用亦日渐广泛。许多可用治胸痹的方药中，均加入了五灵脂、蒲黄、当归等具有活血功效的药物。 金元医家，亦采取汗、散、利、温等多种方法论治胸痹。,(四) 明清时期,1. 病因病机 首先，完善了胸痹属虚证的病机理论。玉机微义：“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也。”景岳全书：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。” 其次，认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心，是胸痹发病的主要原因。 正气不足，胸阳虚损，脏腑虚弱，风寒侵袭，痰饮内停，情志失调，终至气血瘀滞、胸阳痹阻而导致本病发生，是明清医家对胸痹病因病机认识的主要脉络。,2.治法方药,首先，此期内活血化瘀疗法得到了广泛的应用。奇效良方中的胜金散; 医宗金鉴中的颠倒木金散; 时方歌括中的丹参饮; 医林改错中的血府逐瘀汤等，都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代表方。 其次，寒凉药物也得到了广泛应用。 症因脉治明言“若热因诸胸痹，则栀连二陈汤、小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈汤可以选用也”. 认识到胸痹亦有痰热蕴结，阻遏胸阳而致者，治疗应当用清化痰热、行气散结之品。,二 临床启示,通过研究历代胸痹文献发现，胸痹发病多由外感风寒暑火，内伤情志、饮食、劳逸等因素，形成寒凝、气滞、痰饮或瘀血，导致气滞血瘀，痰浊闭阻，阴寒内结，痰瘀互结，终致胸阳失运、心脉痹阻而发生。总以气虚血瘀、本虚标实为临床重要特征。 同时,痰浊热毒闭塞心脉五脏逆乱攻冲心胸亦不失为发病的重要机理.,1. 益气活血,化瘀通络 2. 活血化瘀,理气止痛 3. 益气祛瘀,化痰通络 4. 益气养阴,活血通络 以上为治疗重点法则.,启示之一:辨证论治规律,气血痰瘀,中药药性选择,1、 四 气 :当以温热为主，温热可以温阳、散寒，改变气血凝涩，消除血脉拘急的状态，从而缓解疼痛。 2、 五 味 :当以苦、辛、甘为主。辛能散，甘能补，辛温相合不但能祛寒而且有发散作用;甘温相配，既能补益又能温阳;苦作为引经入脏之药.,药 物功效的选择,心痹心痛(冠心病心绞痛)的治疗用药不离温经散寒药、补阳药、益气药、活血药、行气药。 既要把握药物的四气五味、传统功效，又需要参考药物现代研究中的成分、药理作用及临床应用。筛选对冠心病心绞痛各项指标有明显作用的中药，进行科学组方，从而发挥中医方药高疗效、低毒、低副作用的优势。,常用药物及加减变化,1、 常用药物 : 丹参、鸡血藤、川芎、黄芪、白 参、 三 七、 葛 根、 桂 枝、当 归、 生 山 楂、薤白、 细 辛、麦 冬、 炙 甘 草 2、 辨病加减 心 动 过 速 : 可酌情选加淫羊藿、黄连、苦参。 心 动 过 缓 : 可酌加制附子、天仙子。 房 性 早 搏:可酌加元胡。 室 性 早 搏:可酌加郁金、地龙。 交 界 性 早搏:可酌加郁金。,苔黄、便秘、咽干、恶心呕吐、烦躁、脉数是胸痹(冠心病)热证证候表现特点，在胸痹的辨证中具有重要的鉴别诊断意义。胸痹患者本虚标实，阳气虚衰，痰瘀互结，气机郁滞，邪气盛而阳气既虚又郁，郁而生热。 清化痰热、行气散结之法应用研究. (瓜蒌、山栀子、黄连、牛黄 犀角等),启示之二:从热论治,AS,从五脏相关论而言,胸痹各标实证形成过程中分别与五脏之间存在着某些特定的联系。 其中心肺气虚，多兼瘀血为主；心肝失调，多兼气滞、瘀血为主；心脾两虚，多兼痰浊；心肾不足，则寒凝为主。,启示之三:分脏论治,(一) 从肝论治,1. 肝气郁结:柴胡疏肝散合金铃子散加减； 2. 肝火上炎:小柴胡汤合升降散加减； 3. 肝寒血凝:当归四逆汤合吴茱萸加减； 4. 肝血瘀阻:血府逐淤汤合丹参饮加减； 5. 肝阴血虚:补肝汤合一贯煎加减; 6. 肝火挟痰:黄连温胆汤合金铃子散； 7. 肝郁痰阻: 化气导痰汤.,(二) 从肾论治,1. 肾阴虚: 左归饮合知柏天地煎. 2. 肾阳虚: 金匮肾气丸合保元汤. 3.心肾阳衰: 桂枝附子汤,真武汤, 参附汤. 4. 心肾不交:黄连阿胶汤,天王补心丹. 5. 惊恐伤肾:茯神散(茯神、熟地黄、白芍、 川芎、白茯苓桔梗、远志、人参大枣),久病及肾,(三) 从肺论治,心与肺互相影响，肺病及心，心病及肺，辨证突出“肺虚”、“血淤”、“痰浊”三个方面，采用温肺益气、宣肺祛痰、泻肺行水，补肺气是治疗心绞痛最基本的治法，方宜丹参饮合保元汤加减,药用黄芪、丹参、葛根、瓜萎、薤白、桂枝、檀香、太子参、麦冬等. 肺阴虚宜滋阴润肺，活血通络。黄精，生地玄参，沙参，麦冬，丹参，当归，赤白芍，太子参，百合郁金，炙远志。,(四) 从脾论治,在生理结构上，脾胃与心脏，经脉相通。 在生理功能上，而脾胃居中，为心肾阴阳水火上下升降之枢纽。心脏本身靠气血以营养，脾胃为气血生化之源泉。 在病理影响上，脾胃虚弱则气血生化不足，气虚无以推动血液，血虚不能充盈脉络，可使血流滞涩成瘀；脾胃失调，水谷不运，闭塞胸中气机；脾虚中阳受损，痰饮湿浊内生，阴乘阳位，闭阻心胸则气血不通成痹；,辨证治疗-脾胃,1. 脾胃虚弱，气血不足所致胸痹心痛，宜益气健脾，补养心血，方用归脾汤加减； 2. 阳虚寒凝之胸痹心痛，宜温运脾胃，通阳化饮，方用苓桂术甘汤加减； 3. 脾胃失调，痰湿食滞之胸痹心痛，宜消食导滞，通利脾胃，方用保和丸合栝楼薤白散加减。,1. 从营卫论治 “损其心者，调其营卫”(难经十四难)，不言其补泻，而言其调和，这对冠心病的治疗方法有很大的启发。现代研究证实调和营卫从调整机体的免疫机制，免受病原体感染,保护血管内皮。 黄芪桂枝五物汤,桂枝汤加减.,其它治疗途径,2. 从络论治,从中医络病学说观点出发，认为其病位在心之络脉。心气虚乏、运行无力是经脉痹阻之基础，其病机为络脉淤阻绌急而痛，乃确立补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗大法，在补益心气的同时，以虫类药活血通络，拟订“通心络胶囊”，用以治疗冠心病心绞痛，疗效显著。,3. 从腑论治,“郁陈去而肠胃洁，徵瘕尽而营卫昌”, “夫年长则求之于腑。” 从腑论治，以通为补。腑气一通，大气乃转，腑道“传化” 正常，脾气乃健，气血化生源源而来，五脏得养，则心气足，即“以通为补 ” 。 采用通腑化淤，益气温阳豁痰法，宜调胃承气汤合理中汤、桂枝茯苓丸加减。,1. 胸痹心痛证型随时代发展有一定的变化趋势; 2. 目前着眼点多为痰浊证瘀血证与气虚证阳虚证相兼的本虚标实特点.采用化痰祛瘀,宣痹通阳之法,取得了明显疗效; 3. 从文献研究角度,如何进一步提高疗效,突出辨证与辨病相结合的优势,是否应考虑一些问题?,结语,(1) 心为脏腑之主,从他脏治疗意义如何? (2) “心痹者,脉不通”与从络论治? (3) 痰浊证与高脂血证? (4) 血瘀证与血栓形成? (5) 血栓和脂脂堆积与痰瘀互结? (5) 炎症反应与营卫状态、火热犯心? (6) 阴血虚证与脉络不通? （7）胰岛素拮抗与心血瘀阻？ (8) 心功能下降与心阳气虚弱？,【健康】阴阳平和 【疾病】阴阳失和 【治病】阴阳调和 【防病】阴阳自和,中医核心理念：“和”,（1）人与自然 （2）人与社会 （3）人 与 人 （4）人体自身 （5）人与疾病 （6）人与养生,一、未病先防：养生保健 二、欲病早治：防微杜渐 三、已病防变：先安