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文档简介

胸 痹,1,概述,2,胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。 轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心,即所谓真心痛。,现代疾病,3,现代临床认为,胸痹相当于西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病,以及心包炎、风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等,以胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等为主要临床表现。,历史沿革,4,孙一奎赤水玄珠说:“真心痛者,手足青至节,夕发旦死,寒邪伤其君主也。今之治例,皆非真心痛也,以其在心之部位而名心之脉络,或手心主之脉络,或胃脘胸膈,或食伤,或寒伤,或气逆,或痰饮,或死血,或虫,或郁火,皆致痛也。” 吴谦医宗金鉴说:“凡阴实之邪,皆得以上乘阳虚之胸,所以病胸痹心痛。胸痹之病,轻者即今之胸满,重者即今之胸痛也” 汪昂医方集解说:“胸中者,心肺之分,故喘息而咳唾。诸阳受气于胸中,转行于背,气痹不行,故胸背为痛而短气。”,病因病机,寒邪内侵,饮食失调,本虚:气血阴阳亏虚标实:寒凝、血瘀、气滞、痰浊 病机:心脉痹阻不通。,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚,不通则痛 不荣则痛,病因病机认识,6,吴谦说:“寸口脉沉而迟,沉则为里气滞,迟则为脏内寒,主上焦脏寒气滞也。关上小紧而疾,小为阳虚,紧疾寒痛,是主中 焦气急寒痛也。胸背者,心肺之宫城也,阳气一虚,诸寒阴邪得以乘之,则胸背之气痹而不通,轻者病满,重者病痛,理之必然也,喘息、咳唾、短气证之必有也”(医宗金鉴卷二辨太阳病脉 证并治中篇)。,病因病机认识,7,方肇权在方氏脉症正宗第三卷心痛中说:“古人之言真心痛者,寒邪客其君。旦发夕死,夕发旦死。其人之死也,何其如是之速矣?岂其君主之柔弱乎?抑是寒邪之利害乎?此拟病之发耳,未穷病之源也。果人之心痛而速死者,非一朝一夕之由也。必平居闲日,或软掌王事,而期功成;或谋虑忧心,而恐未遂;或时乖运否,家计日促; 或遇事惊骇,心伤神损。皆令人之气血日益煎伤,元神衰败,本命之将危耳。忽遇风寒乘其伤而中之,则将危之君主,何能复胜其害乎?虽然君主之病也,死于一刻,未尝不由于气血、脏腑皆先病矣。”,鉴别诊断,8,程钟龄说:“当胸之下歧骨陷处,属心之部位,其发痛者,则曰心痛。 然心不受邪,受邪则为真心痛,旦暮不保矣”(医学心悟卷三心痛)。 徐春甫古今医统大全卷之五十六心痛门 中指出:“然心之包络与胃口相应,往往脾痛连心,或阳虚阴厥,亦令心下急痛,或他脏之邪亦有乘于心者,是则心之别络受焉。”真心痛是心痛彻背(牵引、放射肩背),而胃脘痛则常兼胃脘胀满、呕、噫等症状可资鉴别。,心痛与胃脘痛的鉴别,鉴别诊断,9,孙文胤在丹台玉案卷之三心痛门中也说:“心痛者,非真心痛也,乃心包络与胃脘痛也。然果何以 知之?盖心包络护捧其心,脉络相系位居心之四旁,火载痰而上升,碍其所居,胞络为痰相轧,故脂膜紧急而作痛,遂误认以为心痛也。胃脘近心,位居心下,而络于脾,饮食过多,不能克化,伤乎胃脘,病根常在,略伤饮食,即闷闷作痛,亦误认以为心痛也。” 并指出:“惟平素原无心痛之疾,卒然大痛无声,面青气冷,切牙噤齿,手足如冰冷者,乃真心痛也。盖寒邪直犯君火,旦发则暮死,暮发则旦死,不救之证也。”,心痛与胃脘痛的鉴别,辩证要点,10,本虚标实,虚实夹杂 发作期以标实为主 缓解期以本虚为主,治疗原则,11,应先治其标,后治其本,先从祛邪入手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。 标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法; 本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。,12,阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢。 常伴有心悸、气短、自汗等,一般持续几秒至几分钟缓解,病情严重者可疼痛剧烈,并持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,旦发夕死。 多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒,或暴饮暴食,感受寒冷而诱发。,发病特点,13,辩证分型,证候,方药,1 、瘀阻脉络证,心胸疼痛,固定不移,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或心悸不宁,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。,活血化瘀,通络止痛,临证指南医案卷一胸痹中推荐治“痛久入血络,胸痹引痛”用桃仁延胡方。,治法,14,辨证分型,方解,桃仁延胡方(炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管)。 方中以桃仁、延胡索活血止痛,川楝子理气止痛,木防己祛风止痛,桂枝、青葱管温通络脉。全方共奏活血 温通、通脉止痛之功,对胸腹疼痛皆可使用。若胸痛甚者,可加降香以活血理气止痛;若夹痰浊者,加薤白、石菖蒲。而古今医统大全卷之五十六心痛门中用立应散(延胡索)治妇人血刺心痛。,1 、瘀阻脉络证,15,辨证分型,方药,2、 痰浊闭阻证,胸闷如窒而痛,痰多气短,形体肥胖,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。,通阳泄浊,豁痰宣痹,吴谦在医宗金鉴卷二十胸痹心痛短气病脉证并治第九中治“胸痹,不得卧,心痛彻背者”,用瓜蒌薤白半夏汤。,治法,证候,16,辨证分型,方解,瓜蒌薤白半夏汤(瓜蒌实、薤白、半夏)。方中瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏清化痰热。痰盛苔厚腻者,加薏苡仁、白蔻仁;痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血。对于痰气闭阻于上的重证,可用叶天士在临证指南医案卷一胸痹中推荐的外台桔梗白散重剂,以涌吐发越为法治疗,使木郁达之,火郁发之。,2、 痰浊闭阻证,17,辨证分型,方药,3 、阴寒凝结证,心痛彻背,喘不得卧,遇寒痛剧,手足不温,冷汗自出,胸闷心悸,面色苍白,苔薄白,脉弦紧。,辛温散寒,温振心阳,吴谦在医宗金鉴卷二十胸痹心痛短气病脉证并治第九中治“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”,用瓜蒌薤白白酒汤。,治法,证候,18,辨证分型,方解,瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌实、薤白、白酒)。 方中瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;白酒辛温散寒,活血止痛。兼见痰湿内盛,胸痛伴有咳吐痰涎,可加茯苓、杏仁等;阴寒极盛之胸痹重证,表现为胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,当用温通散寒之法,可予赤水玄珠卷四心痛门中推荐的金匮赤石脂丸(乌头、炮附子、炮蜀椒、干姜、赤石脂)。 亦可用古今医统大全卷之五十六心痛门中的术附汤(白术、附子、甘草)。,3 、阴寒凝结证,19,治疗原则发挥,本病病机为本虚标实,虚实夹杂。 标实当泻,本虚宜补,尤其应重视补益心气之不足。 叶天士认为胸痹心痛的病因病机是复杂的,可有寒热虚实痰瘀等多种病理机制,分别按“胸脘清阳不运、寒湿郁痹、脾胃阳虚、血络痹痛”进行辨证治疗,临证效果明显。 吴谦说:“缓急者,谓胸痹痛而时缓时急也,当审其 缓急而施治。若缓而不急者,以瓜蒌薤白白酒汤主之。今时缓时 急,故以薏苡附子散急通痹气,以迅扫阴邪也”(医宗金鉴卷二辨太阳病脉证并治中篇)。,要辨证认识标本缓急的不同,20,治疗原则发挥,当分清标本缓急,并且认为“胸痛之证,须分属气,属血,属热饮,属老痰。 颠倒木金散,即木香、郁金也。属气郁痛者,以倍木香君之。属血郁痛者,以倍郁金君之。为末,每服二钱,老酒调下。虚者,加人参更效。胸中有痰饮热作痛者,轻者小陷胸汤,重者大陷胸汤、丸治之。若吐唾稠黏痰盛,则用控涎丹”(医宗金鉴卷四十三胸胁总括)。这种辨证用药的态度则更加科学。,21,治疗原则发挥,吴谦说: “胸痹胸中急痛,胸痹之重者也;胸中气塞,胸痹之轻者也。水盛气者,则息促,主以茯苓杏仁甘草汤,以利其水,水利则气顺矣。气盛水者,则痞塞,主以橘枳实生姜汤,以开其气,气开则痹通矣。” 又说:“心痛彻背,尚有休止之时,故以瓜蒌薤白白酒加半夏 汤平剂治之心痛彻背,背痛彻心,是连连痛而不休,则为阴寒 邪甚,浸浸乎阳光欲熄,非薤白白酒之所能治也,故以乌头赤石脂丸主之。 方中乌、附、椒、姜,一派大辛大热,别无他顾,峻逐阴 邪而已”(医宗金鉴卷二辨太阳病脉证并治中篇)。说明胸痹有轻重的不同表现,治疗亦不相同。,2.要分清胸痹轻重顺逆的不同,22,典型病案,病案一,王,23,典型病案,病案二,王,24,典型病案,病案三,进贤,新安,25,是中国传统医学中的代表性重要医学流派:,文化底蕴深厚 学术成就突出 名医名著众多 历史影响深远 区域特色明显,后面内容直接

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