课件：肺结核的诊断.ppt

肺结核的CT 诊断,依照卫生部北京医院放射科 潘纪戍教授课件，精简并结合其他资料所做。向潘老表示敬意！,2019,-,1,起因：怎样从CT上判断结核是否具有活动性（包含传染性），而非陈旧性？ 痰涂片阳性有传染性进展期 浸润型、慢纤洞型 活动性 痰涂片阴性无传染性，但结核菌生长繁殖好转期，需要通过影像去判断 临床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空 非活动性 洞，但痰菌连续阴性1年以上。 临床治愈：稳定期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续阴性。仍有空洞，观察3年 陈旧性：纤维条索、钙化 结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹，结核球内也可含菌 关于肺TB-延伸，陈旧TB可继发周围型肺癌、瘢痕癌,2019,-,2,我国是世界上结核病负担最重的22 个国家之一,肺结核在我国的流行趋势也不令人乐观。,2019,-,3,影像学在结核病中的作用,自1895年Roenten发现X线后，肺结核的分类是以X线所见结合病理改变进行的。 1993年WHO的疾病分类中提出呼吸道结核病要经细菌学和组织学证实。 我国于1998年修改、制定的中国结核病分类法也以痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。 但目前肺结核患者中的菌阳率仅20%-55%，在我国600万活动性肺结核患者中，菌阳者仅200万。 目前菌阴者中的绝大部分是根据临床和影像学表现而诊断为肺结核的。 即使菌阳，没有影像学检查时也还是不能对病人作出肺结核的分型，从而难以制定正确的治疗方案。 用细菌学来对肺结核病定性（确定有无传染），而以影像学来定型，来决定是否需要治疗和治疗方案。,2019,-,4,2019,-,5,CT和胸片的比较,虽然胸片是诊断肺结核的主要工具，但在已被证实为肺结核的患者中15%胸片正常。胸片在检出早期粟粒性肺结核及艾滋病中并发的肺结核也不敏感 。 CT在肺结核诊断中的优点： 1，CT可发现更多的空洞和渗出性病灶，判断病变有无活动性； 2，CT可发现支气管源性播散病灶及在胸片仅显示为慢性疤痕性病灶中见到斑片状肺泡浸润性病灶，而提示病变的活动性； 3，CT可较胸片发现更多、更明显的肺门或(和)纵隔淋巴结肿大； 4，发现在胸片分辨阈值下的粟粒性病灶； 5，偶而CT可在表现正常的胸片中发现范围不小的病灶； 6，CT还可在胸片诊断为胸膜肥厚者中证实它是单纯的胸膜肥厚还是为慢性包裹性积液等。,2019,-,6,当前肺结核影像诊断中的困难,肺结核的影像表现多种多样，随着社会经济的发展和变化，肺结核病流行病学的发生改变，出现了某些不典型的影像表现，给诊断和鉴别诊断带来了一定的困难。 如老年：在发达国家非移民中的肺结核中1/3为老年人，而发展中国家的肺结核中老年人仅占10%。由于老年人细胞免疫反应改变等原因，较多的表现为浸润性病灶分布在肺基底部及前部、肺门及纵隔淋巴结肿大、渗出性胸膜积液等，可导致误诊和延迟治疗，我国正步入老龄社会，这种情况应当引起我们的注意。 其它因素还有免疫抑制病例增多，抗多药性肺结核和非结核分支杆菌病的流行等。,2019,-,7,肺结核的基本CT表现,1，小叶中心结节 边缘清楚的致密结节，2-3mm，位于小叶中心，距胸膜或小叶间隔至少2mm。 代表在终末和呼吸细支气管内或周围的干酪样物质，经支气管播散到肺。 95-97%活动性肺结核在HRCT上有经支气管的播散。,2019,-,8,肺结核的基本CT表现,2，腺泡结节* 边缘模糊结节，5-8mm，位于肺小叶内，为一个腺泡内的炎症性渗出，相当于一个腺泡的大小。 许多小叶中心结节融合时就成为腺泡结节。 多个腺泡结节融合可成为实变影。 也是重要的活动性肺结核的征象。 在治疗后 腺泡结节可转变为小叶中心结节。,2019,-,9,细支气管周围结节（箭头）和 较大的腺泡结节（箭）,腺泡结节（箭头）和小叶实变（箭）,2019,-,10,63岁，男 曾误诊为肺炎 腺泡结节（弯箭） 实变（直箭）,2019,-,11,肺结核的基本CT表现,3，树芽征 为有几个芽或分支的线状结构。 线状结构为终末细支气管内的渗出，芽为呼吸细支气管或肺泡管内的渗出。 上述3种表现是活动性结核的重要表现，在非活动性结核中都未见到，它们在治疗后可缩小或完全吸收（Hitipoglu，Im，Poey）。 Lee认为只有当同时有支气管扩张、腺泡结节、小叶或段实变、空洞时，小叶中心结节和树芽征才能肯定诊断为活动性结核。,2019,-,12,肺周围部 直径24-mm，边缘清楚的小叶中心结节和相似口径的分支线影（树芽征），结核支气管播散,2019,-,13,肺结核的基本CT表现,4，实变 播散的病灶继续扩大时可形成段或叶的实变。 密度均匀，内部常有空气支气管征。 实变常是空洞前的表现。 在活动性病例中比非活动性病例中多见。,2019,-,14,2019,-,15,2019,-,16,肺结核的基本CT表现,5，空洞 CT可较胸片多发现肺基底部、肺尖、纵膈旁和心后的空洞。 空洞可为薄壁或厚壁、光滑或不规则、含有液平、壁结节或霉菌球。 空洞在活动性病例中比非活动性病例中多。 在实变区内有3个以上空洞时，结核比其它病变更可能。 空洞愈合后的肺区较无空洞区有更多的纤维疤痕和支气管血管扭曲。,2019,-,17,2019,-,18,62岁，男 5-cm空洞性肿块，壁不规则，周围有 卫星灶 右上叶也有病灶,厚壁空洞，有壁结节 和空洞性肺癌鉴别困难,2019,-,19,28岁时的胸片见左上空洞，7年后见空洞内出现结节 。,仰卧和俯卧位CT可见霉菌球随 体位改变而移动。 邻近有支扩。,2019,-,20,肺结核的基本CT表现,6，支气管管壁增厚 结核的支气管播散，导致支气管管壁炎症和增厚，为活动性的表现，但空洞和支气管管壁增厚在HIV/TB中不常见,41岁，男 右中叶内段支气管管壁向心性增厚， 远端腔内有分泌物。 无痰，咳嗽，右肺有哮鸣音 支气管镜活检见坏死性肉芽肿性炎症， 结核杆菌阳性,2019,-,21,肺结核的基本CT表现,7，纤维化 见于长期慢性病例，表现为不规则线、带影，邻近处支扩、肺气肿、支气管血管扭曲。 多位于肺尖部，并发生肺胸膜界面粘连等改变。 8，支扩 典型表现为“印戒征” 在广泛和严重的病例中多见，提示为长期病变。 9，肺气肿 在结核急性期见于炎症性细支气管炎的远侧，晚期为细支气管阻塞后肺气肿。 表现为无壁的低密度区，也可见肺大泡。,2019,-,22,50岁，男 纤维带和牵引性支气管扩张,66岁，男 肺大泡形成,2019,-,23,左肺纤维化，肺萎陷，右肺代偿性过度膨胀，越过中线，同时有支气管扩张,2019,-,24,肺结核的基本CT表现,10，肺不张 当结核进展时，导致肺实质破坏和肺容积丧失或不张。 不张可累及肺段或肺叶。 长期病例中，肺不张内可见支扩。 11，磨玻璃影 在有的病例中可见，但无特异性，在非结核分支杆菌感染中比结核多见。,2019,-,25,活动性肺结核 实变， 多发空洞， 实变周围的磨玻璃影（箭头）,2019,-,26,肺结核的基本CT表现,12，结核瘤 单发或多发，内有钙化和周围有纤维化提示为结核瘤。 13，钙化 可见于肺实质、淋巴结或结核瘤内，常为长期病例。 14，粟粒性微结节 肺野内随机弥漫分布微结节，小于3mm，在肺下垂部多，反映了该区的肺血流灌注。,2019,-,27,40岁，女 左上叶结核瘤 2-cm，分叶，胸膜皱缩，中央性空洞， 周围有卫星灶,2019,-,28,粟粒性肺结核 23-mm 结节，弥漫、随机分布于两肺内，边缘较锐利,2019,-,29,肺结核的基本CT表现,15，胸水或气胸 胸水常见。 气胸或液气胸可为医源性或支气管胸膜瘘的结果。 16，淋巴结肿大 少见 HIV阳性者，纵膈、肺门淋巴结肿大发生率高。,2019,-,30,岁，男 结核性脓胸 右上叶 2-cm 空洞性结核 右下下垂部包裹性积液，脏、壁层胸膜增厚。 非下垂部的少量气体说明有支气管胸膜瘘。,2019,-,31,我国肺结核分类,肺结核类型分为五型： 原发型肺结核(代号：型)：原发型肺结核为原发结核感染引起的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。如淋巴结肿大比较显著，而肺内只有较少的播散性病变时，仍归本型。 血行播散型肺结核(代号：型)：血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 浸润型肺结核（代号：型）：浸润型肺结核是继发性结核的主要类型。肺部有渗出、浸润和(或)不等程度的干酪样病变，也可见空洞形成。此外，干酪性肺炎和结核球也属于此型。 慢性纤维空洞型肺结核(代号：型)：慢性纤维空洞型肺结核是继发性肺结核的慢性类型。常伴有较为广泛的支气管播散性病变及明显的胸膜增厚。肺组织破坏常较显著，伴纤维组织明显增生而造成患处肺组织收缩和纵膈、肺门的牵拉移位，邻近肺组织常呈代偿性肺气肿。 结核性胸膜炎(代号：型)：结核性胸膜炎为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，包括结核性脓胸。,2019,-,32,肺结核影像学分类,1，原发性肺结核 2，粟粒性肺结核 3，继发性肺结核 （1）活动性肺结核 （2）结核瘤 （3）慢性肺结核和毁损肺 （4）非活动性（静止性，陈旧性）肺结核,2019,-,33,原发性肺结核,由于抗结核药物的广泛用于本病的预防和治疗，儿童接触结核杆菌机会的减少，使成人对结核病的易感性增加，以及艾滋病的流行，都使原发性肺结核变得较为多见了。 在CT上的常见表现为： 1，大叶性结核性肺炎，常侵犯一个段或叶，以下叶为多见，也可累及几个段或叶。呈边缘清楚、密度均匀的致密影。病变进展时约10%病人可发生空洞或脓肿。洞壁可薄可厚，内壁可光滑可不规则，洞内常见液平。其它肺野可见大小不一，约2-10mm大的边缘模糊致密结节，为急性支气管源性播散征。 2，淋巴结肿大，可累及与肺炎同側或对侧的纵隔淋巴结，以气管右侧淋巴结为多见。大于2cm的淋巴结在增强扫描时呈环状增强。淋巴结增大和结核性肺炎共存时强烈提示为原发性结核。,2019,-,34,1.儿童原发性肺结核 Primary pulmonary tuberculosis,一. 原发综合症 Primary complex(syndrome) 原发灶、结核性淋巴管炎、淋巴结结核 原发灶为实质内急性渗出性炎症性改变，多见于上叶的下部或下叶上部。 二. 胸内淋巴结核 Tuberculous lymphoadenopathy in the throax 原发灶容易吸收，纵隔淋巴结干酪样坏死愈合缓慢，原发灶吸收后纵膈淋巴结肿大成为唯一表现,2019,-,35,成人原发性肺结核 23岁，男 胸片：右中叶实变，右纵膈、肺门淋巴结肿大 CT：右肺门及隆突下淋巴结肿大，环状强化，右中叶 外侧段均匀性实变,2019,-,36,粟粒性肺结核,2-6%的原发性肺结核可通过淋巴血源性播散发生粟粒性肺结核，在机体抵抗力下降的继发性肺结核者中也可发生，尤多见于小儿、老年人及免疫损害者中。 在病理上可见肺内有多发干酪性肉芽肿,伴有一些中性白细胞和坏死性碎屑，位于肺泡壁、血管支气管鞘和胸膜下间质内，邻近肺组织内有纤维组织过度增生，有时肺泡内有纤维蛋白性物质和过度增生的II型上皮细胞。 病发后3-6周胸片上可见弥漫性微结节,由于它是多个在胸片分辨率以下的微结节叠加的结果，故难以正确评价每个结节的大小、边缘和内部特征。 可较胸片更早地显示1-2mm的微结节，便于及早地开始治疗，并在微结节的大小、形态和分布上均较胸片更敏感。 常规CT较HRCT显示的微结节较多，但在评定微结节的分布和边缘上HRCT要优于常规CT。,2019,-,37,粟粒性肺结核,HRCT表现: 微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为1-3mm，不治疗时约5-10%可增大至5mm左右，偶可融合成局灶性或弥漫性实变。 结节在肺内随机分布，但多与小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴间质、胸膜下间质有关 而与支气管无关。其大小和数量无上、下或中央、周围肺部分布上的差异，但也有些病人肺尖部的结节较大。大部分结节边缘清楚，小部分边缘模糊。经过正确治疗后2-6个月可完全吸收,不留痕迹或钙化。故治疗3个月后复查可决定病变是否仍有活动性,即治疗是否有效。,2019,-,38,70岁，男 胸片：两肺均匀分布小米粒大小的微结节 CT：随机分布的微结节,2019,-,39,继发性肺结核,90%的继发性肺结核系已静止的原发性肺结核的再活动，少数病例是在原有病灶上的外源性再度感染（真正的再感染）。 由于对结核杆菌的过敏反应而致之炎症是继发性肺结核的早期肺实质浸润，当干酪性坏死侵犯支气管后形成的支气管源性播散是最常见的播散方式。 继发性肺结核最常见于上叶的尖、后段及下叶背段，典型的表现为空洞和纤维结节，许多病例中可见残留的原发性肺结核的证据，这有助于本病的正确诊断。 1，活动性肺结核；2，结核瘤；3，慢性肺结核和毁损肺；4，非活动性肺结核（静止性，陈旧性）。,2019,-,40,继发性肺结核，1-活动性肺结核,虽然肺结核的活动性取决于在痰或支气管肺泡灌洗液中检到抗酸杆菌，但其阳性率仅为20-55%，因此，诊断其有无活动性常有困难。胸片的表现也常是不肯定的，在这方面HRCT有重要的作用。 一，活动性的HRCT表现 新感染的活动性肺结核的HRCT表现按检出率的多少依次为：在小叶中心见到大小为2-4mm的结节或分支状线状结构（97%），支气管管壁增厚（79%），表现为从一支柄上发出、同样口径大小的多分支线样结构，即“树芽”征（72%）,直径5-8mm，边缘模糊的结节（69%），空洞或肺实变（66%）及小叶间隔增厚（34%）（Im）。 病理上，小叶中心结节为细支气管和其周围肺泡炎性改变，分支状结构为干酪样物质占据了细支气管腔和肺泡管，小叶实变为由干酪样坏死和周围非特异性炎症组成的肉芽肿所致，中央干酪坏死区的密度要较周围炎症区为高。空洞多开始于小叶中央,几个小洞可融合成较大空洞，洞壁可从光滑、薄壁到结节状、厚壁。 上述的HRCT表现都提示为有结核的支气管源性播散。小叶间隔增厚则为淋巴廓清作用增加的结果。,2019,-,41,55岁，男 胸片：右上叶空洞性实变，两肺多发性边缘模糊结节,CT：实变，含空洞的腺泡结节，小叶中心结节， 树芽征,2019,-,42,23岁，女 支气管管壁增厚，远端有边缘 模糊的腺泡结节， 树芽征,2019,-,43,51岁，男 曾接受20年抗结核治疗，胸片疑有再活动 两肺上部有钙化的融合结节，扩张的支气管，纤维索条说明为慢性经治疗的结核。 往下层面可见多发小结节，树芽征，但支气管血管无扭曲，说明为新的活动性病变。,在有过去结核病史现又有活动的病人中则除有支气管播散征象外,支气管血管扭曲、 肺气肿、支气管扩张等要比无结核病史者为多（Hatipoglu）。,2019,-,44,40岁，男，结核支气管播散 两肺空洞，小叶中心结节（箭）， 树芽征（箭头）； 实质带和不规则线影（弯箭），提示 以前曾患过结核，现为再次感染,向下层面 小叶中心结节树芽征， （箭）， 腺泡结节（箭头），支气管扩张 （弯箭）,2019,-,45,继发性肺结核，1-活动性肺结核,二，治疗中的变化 1，肺结核的癒合将导致伴有肺容积减少的纤维性疤痕和钙化，但在无坏死结核的癒合中可无纤维性改变发生。 2，在抗结核治疗中小叶实变、小叶间隔增厚、边缘模糊的结节、“树芽”征、小叶中心结节及分支状结构逐渐消失。 3，小叶实变先从边缘开始，以后转变为边缘模糊的结节，而后小叶中心结节和线状分支结构消失。在治疗后2个月的复查中小叶中心结节和分支状结构不复再见。 4，空洞消失残留有纤维灶，而支气管血管结构扭曲、肺气肿、纤维灶和支气管扩张的发生率逐渐增多。 5，由此可见在各种HRCT的表现中，小叶中心线状分支结构、“树芽”征，而无周围支气管血管扭曲或纤维化是提示活动性肺结核的常见征象。 6，肺实质病变在CT上的完全吸收可历时15个月，而淋巴结肿大则持续时间更长,常在治疗后几年。 7，在成人中，如在抗结核治疗3个月后病情仍未见好转者,提示结核杆菌对药物有抗药性或合并有其它病变。,2019,-,46,20岁，男 支气管播散结核 治疗前 治疗后9个月 实变，空洞，树芽征（箭） 实变、树芽征消失，在肺气肿区内残留 少许线影，大支气管内有粘液坎塞,2019,-,47,树芽征，腺泡结节，空洞。在疗程结束时病变大部已消失，空洞壁变薄,右下叶背段大片实变，内有空洞。治疗后，空洞闭合，纤维索条、支扩形成 （伍建林，等，2007）,2019,-,48,继发性肺结核，1-活动性肺结核,三， HRCT在活动性肺结核诊断中的价值 HRCT所提供的信息对病人的诊断和及时治疗有重要的价值。 许多文献报道胸片发现支气管源性播散的检出率约为20%，而在HRCT上发现以“树芽”征等为代表的活动性表现可达92%-97%，甚至可在胸片完全正常者中发现活动性病变。,2019,-,49,继发性肺结核，2-结核瘤,二，结核瘤 结核瘤在肺结核中并不太多见，占继发性肺结核中的3-6%。它常以孤立性肺结节的表现出现在肺部CT上。但在我国，结核瘤是孤立性肺结节中最常见的一种。 在病理上它是由结核杆菌而致之肉芽肿，有结缔组织包膜，病灶内可含有干酪样组织。圆形或卵圆形，直径多为0.5-4cm。 典型的CT表现呈边缘光滑、锐利，但也可模糊，甚至呈分叶状。90%病例的病灶周围有卫星病变。 结核瘤的特征性表现为20-30%的结节内有钙化，各种良性钙化形态如弥漫性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，均可见于结核瘤中，尤以层状最有特征性。因此，结核瘤的密度常不均匀而较高。 多数结核瘤有胸膜粘连带，也是本病在CT上的另一特征。,2019,-,50,59岁，男 结核瘤 1.5cm，边缘清楚， 几乎全钙化，有胸膜皱缩，胸膜外脂肪增厚,2019,-,51,继发性肺结核，2-结核瘤,增强扫描在结核瘤的鉴别诊断上非常有用，注射造影剂后结核瘤的CT值仅增加36HU，基本不增强，而恶性结节增高达4010HU 。 Murayama等发现58%的结核瘤呈环状边缘强化，17%为中央部弧线状强化，25%为无特异性强化，而肺癌多为完全增强或不均匀增强。,2019,-,52,63岁，女，活动性结核瘤 平扫时呈环状，增强后强化区增大,49岁，男，非活动性结核瘤 平扫时呈环状，增强后无明显改变,2019,-,53,继发性肺结核，3-慢性肺结核和毁损肺,三， 慢性肺结核和毁损肺 在机体细胞免疫反应低下的病人中，伴有纤维空洞的多发性结核灶可在肺内持久存在。在CT上表现为多发性小空洞及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。 长期肺结核病例常见疤痕性肺不张。 40%病例有显著的纤维性反应，表现为上叶的肺不张，肺门牵引性上移，下叶代偿性过度充气，纵膈向纤维性一侧肺移位，在对侧常可见结核病灶。 非特异性的纤维化表现还有实质带，纤维性结节和空洞，偶见牵引性支扩。 肺尖部胸膜增厚，可伴有胸膜外脂肪增厚和周围性肺不张。 在慢性期可出现较广泛的无特异性的严重纤维化。全肺和大部分肺完全破坏时被称为毁损肺，在肺结核的终末期中并不少见,但多仅局限于一侧上叶。CT有上除可见广泛纤维化，同侧肺门的上提及下叶代偿性肺气肿外，常在毁损肺内见到明显的支气管扩张。,2019,-,54,38岁，男 长期慢性肺结核 右下叶背段薄壁空洞已稳定存在2年，右中叶不规则纤维灶伴疤痕旁型肺气肿，还有支扩,2019,-,55,36岁，男，长期肺结核病史 肺实质带（箭），牵引性支扩（箭头） 右肺胸膜下结节（N），两肺大囊状病变 为囊状支扩,54岁，男，长期结核病史 左肺疤痕性肺不张，容积缩小， 胸膜外脂肪增厚,2019,-,56,继发性肺结核，4-非活动性肺结核,（四）非活动性（静止性，陈旧性）肺结核 病灶部分或大部分已钙化，周围有纤维条索影，通常是陈旧性肺结核的特征性表现，多表示病人曾患肺结核已愈合。 较明显的纤维化可使周围肺结构紊乱，并可见支气管扩张、肺容积减少，病灶周围出现局灶性肺气肿（疤痕旁型肺气肿）。 Hatipoglu见到的常见异常表现依次为：纤维性改变（100%）、支气管血管变形（94%）、肺气肿（82%）、支气管扩张（71%）和纵隔淋巴结钙化（44%）