医疗器械不良事件情况汇报(8.13).doc

通辽市第二人民医院医疗器械不良事件监测情况汇报尊敬的各位领导、各位同仁，很荣幸能在此就我院开展医疗器械不良事件监测工作情况做一下介绍。报告药品不良反应及医疗器械不良事件是规范医疗行为、提高医疗安全和服务质量的重要措施，我院自2011年在通辽市药品不良反应监测中心指导帮助下，在院领导的高度重视和指导下，圆满的完成了上级主管部门交给的监测工作任务。完成了血液透析仪、止痛泵、植入类器械、一次性输液器、采血器等十余种临床常用医疗器械的不良事件监测报告。为加强上市后医疗器械使用风险预警、保障广大患者用械安全起到了一定的作用。经过二年的努力，ADR、MDR监测工作取得了一定成绩，得到了上级领导的认可，探索出一套适合我院开展ADR/MDR监测工作的PDCA管理模式，具体做法如下。一、成立监测组织为了确保ADR/MDR监测工作的顺利进行，在我院建立了ADR/MDR二级监测网络体系，成立了以院长为组长的ADR/MDR监测领导小组和突发性药械不良事件应急领导小组，在药剂科和器械科设立了ADR/MDR监测中心，负责我院ADR/MDR的收集、统计、分析、审核、报告及信息反馈工作，对已发生的ADR/MDR采取有效措施，减少和防止ADR/MDR重复发生，具体分析、上报工作由临床药学部门负责。在临床各科室设立ADR/MDR监测信息报告员，成员由各科主任、护士长及设备操作人员组成，对我院发生的ADR/MDR及时上报药剂科和器械科。二、完善制度、规程及流程建设建立我院MDR监测制度、规程及流程，建立了医疗器械临床试用安全控制与风险管理制度、医疗器械不良事件科室反馈、报告制度、故障设备紧急替代制度、医疗器械临床准入与评价管理制度、医疗器械验收、维修、保养及使用管理制度、医疗设备应急管理程序及规范，以及医疗设备故障和意外事件应急预案等相关制度与规范。三、强化制度落实，效果显著：（1）对全院器械、设备进行标识，重点设备实行色标管理，挂上标示牌（绿色-正常、黄色-故障、红色-报废），哪个设备正常使用，哪个设备处于待修状态使大伙一目了然。同时将设备操作流程图挂在设备明显位置，这样不论是老同志还是新职人员都能会操作设备。院领导小组不定期对全院设备运行情况进行监管，详细记录设备、器械运行状态及损耗情况，对维修的器械及设备逐一分析原因，督促相关科室及时养护与维修，有效避免了医疗器械不良事件的发生，同时也降低了成本。（2）定期对全院职工进行ADR/MDR监测知识培训，培训内容有：培训医疗器械不良事件的法规、医疗器械不良事件的表现形式、近期不良事件监测情况以及新产品进入医院的相关要求等。对临床各科主任、护士长和医疗设备的使用人员举办专题讲座，同时通过药讯、板报等形式宣传ADR/MDR监测的有关知识。（3）每周进行全院行政查房，器械科、药剂科等职能部门通过查房及时了解设备、器械使用状态及使用情况，发现问题，现场解决。（4）对导管室、手术室、影像科、ICU及各临床科室抢救设备、制氧机等重点科室、重点设备一天一检查，填写运行记录，对其他设备一周一查，并有运行记录，确保器械、设备始终处于良好的使用状态。尤其关注高风险产品、国家重点监测产品及已经发生不良事件的产品的使用状态，有效避免了不良事件的发生。（5）器械科从器械的申购、验收、论证、储存养护、交付使用等各环节进行质量控制，购进器械及一次性医疗用品必须“三证“齐全，对照包装说明查看是否符合产品的消毒、包装、运输及储藏要求，逐一进行检查验收。严格按产品维修与保养程序进行设备、器械的安装、调试及养护。同时与大型设备的原厂家保持联系，以便随时能够获得保养维护器械的技术支持。维修人员每天下科室检查仪器、设备的防护是否符合要求、操作人员是否按操作规程操作、有关计量是否符合国家规定及器械、设备的维修与保养情况，及时发现一些漏报的MDR信息。（6）临床各科室与器械科进行无缝隙沟通，发现器械、设备故障随时报告、随时维修，认真分析原因，详细记录故障原因及处理办法。（7）将监测上报任务分解到临床各科室，并与科室考核挂钩，对上报例数多、上报质量高的科室及个人进行奖励。四、MDR的收集1、院领导班子每周行政查房，器械科、药剂科通过查房可发现一些MDR信息。2、领导小组每天对重点科室、重点器械和设备进行检查过程中也能发现一些MDR信息。3、器械科维修人员每天下临床各科室进行器械、设备的常规检测过程中是发现MDR的又一途径。4、各临床科室主任、护士长是ADR/MDR监测小组的成员，从临床治疗及护理的角度，要求、提醒医生和护士监测ADR/MDR，获得第一手ADR/MDR资料。另外，医师、护士、医技人员在操作仪器时也可发现一些漏报的MDR信息。5、临床药师参加查房，也可获取一些ADR/MDR的信息。五、MDR报告的反馈： （1）临床各科室MDR信息员由科主任、护士长或设备使用人员担任，负责本科室医疗器械事件的发现及报告工作。（2）出现医疗器械不良事件后，立即进行登记并即时报告器械科及临床药学不良事件信息管理员。（3）器械科及时对设备、器械进行检修，临床药师对上报事件进行分析、整理，按相应程序上报国家不良反应监测系统，严重MDR事件及时上报院ADR/MDR监测领导小组。（4）领导小组及时对发生的不良事件进行分析，协调有关人员查找原因，采取措施，进行整改，防止类似事件再次发生。（5）临床药师定期与临床相关科室沟通，了解医疗器械使用情况，尤其是关注高风险产品、国家重点监测产品及已经发生不良事件的产品，定期向临床反馈本院ADR/MDR监测信息及上级领导部门发布的ADR/MDR相关信息。六、医疗器械不良反应事件发生后的处理（1）“事件”调查及原因分析：采取停用、封存等控制措施，根据事件严重程度，启动相应的应急预案，核实“事件”发生的过程，了解器械使用状况、病人相关信息、医疗器械使用情况等。必要时与医护人员或器械使用人员及科室监测联络员共同研究分析“事件”发生的原因，必要时向单位ADR/MDR领导小组报告后组织本单位或邀请市中心专家库相关专家进行分析。（2）事件的上报：遵循可疑即报的原则上报国家ADR/MDR监测网。（3）告知相关医疗器械生产企业或经营企业，同时配合医疗器械生产企业收集有关医疗器械不良事件的信息，并提供相关资料。七、体会1、医院领导的重视是开展好ADR/MDR监测的前提医院开展ADR/MDR监测工作，首先应得到院领导的足够重视。器械科、药剂科负责人定期汇报开展ADR/MDR 监测工作的情况、取得的成绩、各兄弟医院开展ADR/MDR 监测的有关信息等，争取得到医院财力及人力的支持2、搞好ADR/MDR监测知识的宣传是开展ADR/MDR监测工作的基础ADR/MDR报告的内容和统计资料是加强药械监督管理，指导合理使用药械的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品、器械质量事故的依据。但是很多医务人员对ADR/MDR存在认识上的误区，因此做好ADR/MDR监测工作必须加大宣传力度，可以通过业务学习与培训、举办讲座、专题座谈、板面宣传等方式，使广大医务人员正确认识ADR/MDR监测报告的重要性，正确认识ADR/MDR与医疗差错或事故的区别，自觉树立ADR/MDR监测意识，使ADR/MDR报告制度化。3、实施绩效考核及奖惩制度是提高报告数量和质量的关键 我院将监