课件：神经系统疾病的眼部表现.ppt

神经系统疾病的眼部表现 费志刚 南华大学附二医院眼科,李某，女性，岁，汉族，农民，湖南衡阳县人，因复视个月加重半个月人院。 患者自诉从年前开始无明显诱因出现右眼视物模糊，无眼红、眼胀、眼痛等不适，在当地医院就诊，诊断为“右眼视神经萎缩”，给予“复方丹参片、ATP片、肌苷片、金维他及中药（品名不详）” 治疗后视力无明显改善，未坚持治疗。此后间常出现右眶区疼痛，自购“去痛片”服用后疼痛可缓解。个月前开始出现复视，未作特殊治疗，症状渐渐加重，半个月前开始出现头痛、恶心、呕吐、右眼睁眼困难，隧来我院求治。,眼科情况：视力右眼0.02(不能矫正)，左眼1.0，眼球突出度：右眼18.5mm，左眼13.5mm，右眼正中前突、固定、上睑下垂，上睑、额部及角膜感觉减退，球结膜水肿，角膜透明，前房清晰，瞳孔直径约mm，直接对光反应消失，晶状体透明，眼底见视乳头水肿，隆起度约D，色灰白，视网膜静脉怒张、迂曲，AV约为，黄斑中心凹反光消失。视野右上部水平性偏盲，并呈向心性缩小。眼眶部未触及肿块。MRI检查报告：右侧蝶骨嵴脑膜瘤。,第一节 颅内肿瘤 颅内肿瘤占全身肿瘤的.，良恶各半，约有以上患者首先到眼科就诊，患者需要眼科会诊，因此眼科医师对于颅内肿瘤的诊断负有重要的责任。,一 肿瘤引起的眼部表 现,1.视乳头水肿、呕吐、头痛 2.视神经萎缩 3.眼球运动障碍 4.眼肌麻痹、复视,5瞳孔形态及运动障碍 6睑裂大小不等 7视野改变 8高级视功能障碍,二 肿瘤部位不同而 表现的眼症,1.额叶肿瘤：Forster-kennedy综合征、 眼球突出 2 . 垂体肿瘤：视神经萎缩、视力改变、 视野改变,小脑肿瘤：眼球震颤、颅压增 高 颞叶肿瘤：对侧上象限同侧偏 盲,5.顶叶肿瘤：对侧下象限同侧偏盲 6.枕叶肿瘤：对侧同向偏盲，常伴有 黄斑回避,7.海绵窦肿瘤：3,4,5,6神经功能障碍 8.小脑桥脑角肿瘤：视乳头水肿、角 膜反射消失、面 神经损害致兔眼 症,第二节 颅脑外伤 颅脑外伤后病多复杂而严重占全身损伤左右，仅次于四肢外伤，而死亡率却居首位。其常见眼部表现有：,. 眶骨骨折： 前颅的骨折表现眼睑皮下及球结膜下出血、眼球突出、眼球运动障碍。 冲击性眼眶骨折：眼球内陷,.视神经损伤： 重力打击额部多波及之。可由于视神经鞘内出血、视神经内出血、视神经管骨折。表现视力丧失、瞳孔扩大、对光反应消失而间接光反应可,. 瞳孔改变： 一侧瞳孔扩大见于： 眼球挫伤 颅底骨折 脑干损伤 脑疝形成,两侧瞳孔扩大见于： 两侧视神经损伤 严重脑损伤深度昏迷、病情危重 脑疝末期,两侧瞳孔缩小见于：蛛网膜下腔出血 一侧瞳孔缩小见于：颅底损伤影响颈动 脉交感神经丛出现 Hor ner征,4. 眼肌麻痹： 脑干损伤,颅底骨折,颅内压增高,视野改变 眼底改变,谢 谢,眼运动神经、三叉神经、面神经 损害 费志刚 南华大学附二医院眼科,第一节 眼运动神经疾患 动眼神经、滑车神经、外展神经为眼球肌肉的运动神经,一 动眼神经（） （一） 动眼神经核 位于中脑上丘水平 1、主核：支配眼外肌提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌 2、E核：支配瞳孔括约肌,睫状肌,（二） 动眼神经的路径及分布 脑底部动眼神经沟后颅窝小脑幕孔颅中窝穿破硬脑膜海绵窦眶上裂上支（上直肌，提上睑肌）、下支（内直肌，下直肌，下斜肌，睫状神经节瞳孔括约肌和睫状肌）,（三）动眼神经损害的定位诊断 .核性病变：多为双侧性；常为不完全的眼外肌麻痹；无眼内肌功能障碍。 核下性病变（指神经纤维自核发出后在脑干内进行阶段的病变）：多为单侧性；整个神经的麻痹；病侧睑下垂；患眼麻痹性外下斜；患侧瞳孔散大、瞳孔反射消失；调节麻痹；视近物模糊；复视；患侧眼球轻度外突。,3、 动眼神经在海绵窦中的损害 海绵窦综合征：当海绵窦发生病变时，（眼支）均可受到损害，出现相应的临床表现，并出现因海绵窦栓塞而致的眼球突出、球结膜水肿与充血、眼睑水肿、眼底改变叫 海绵窦综合征常无法与眶上裂处病变鉴别,4动眼神经在眶内的损害（不一定为完 全性） 上支眼睑下垂为主 下支瞳孔散大为主 眶上裂综合征由于眶尖部的肿瘤、炎症、外伤、血管病变等所致，因为眶上裂有，脑神经及眼静脉通过，当在上述原因作用下，则眼球运动受限而固定不动，称为 如视神经同时受损，则此时称为眶尖综合征,5动眼神经的刺激性病变：多见于炎症性病变，如脑膜炎，表现为痉挛性瞳孔缩小,二 滑车神经（） （一）、滑车神经核位于中脑导水管底 滑车神经支配上斜肌,（二） 滑车神经的路径 出脑干颅底海绵窦眶上裂眼窝上斜肌,（三）滑车神经损害的表现（滑车神经单独损害极少见） 病人向下看困难 复视 双眼向前直视时，患侧眼球位置 可稍偏上 特有征象：患者头歪向病变侧以减轻复视，似斜颈,三 外展神经（） （一） 外展神经核位于桥脑 外展神经支配外直肌 （二） 外展神经的途径 出脑干颅中窝海绵窦眶上裂眶内外直肌,（三） 外展神经损害的表现 内斜视 复视 眼球外转受限 向患侧注视时复视更明显 代偿头位头偏向麻痹侧,四 引起动眼神经、滑车神经及外展神经麻痹的疾病 （一）、动脉瘤：脑底动脉环或颈内动脉的动脉瘤,（二） 头颅损伤 眼外肌挫伤：使受伤肌肉瘫痪（提上睑肌最易受累） 眼眶骨折：（上下斜肌最易受累） 眼眶内出血：（上下斜肌最易受累） 眶尖骨折：（，） 海绵窦损伤：颈内动脉海绵窦瘘搏动性眼球突出及眼肌瘫痪 颞骨岩尖部骨折：外展神经 一侧颅内血肿：天幕裂孔疝同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫 眼球挫伤：眼内肌麻痹 睫状神经节受伤：眼内肌麻痹,（三） 感染 海绵窦感染（海绵窦症侯群）：头面部感染血栓性海绵窦炎眶内软组织、上下睑、球结膜、额部及鼻根部皮肤充血水肿，眼球突出，眼球各方向运动麻痹、瞳孔扩大、对光反应消失、眼及额部疼痛或麻木，全身寒颤，高烧 眶上裂或视神经孔处骨膜炎（眶上裂症侯群和眶尖症候群）：多由于副鼻窦炎蔓延而导致；也有肿瘤引起者 岩骨尖症候群：中耳炎或乳突炎蔓延所致；肿瘤。表现眼内斜、面部疼痛或麻木（半月神经节受侵）、耳流脓等 带状疱疹，白喉，腮腺炎可导致眼肌瘫痪,（四） 重症肌无力：侵及眼外肌 （五） 颅内肿瘤 （六） 脑动脉硬化性疾病：梗塞，压迫，出血 （七） 糖尿病致眼肌麻痹：动眼神经和外展神经最多,第二节 三叉神经 三叉神经为混合神经，司眼部、面部、及口腔的感觉，支配咬肌,一 三叉神经的分枝 上颌神经：眶下神经 下颌神经：混合支 3.眼神经：泪腺神经（泪腺感觉），额神经（滑车上神经额部，上睑内侧皮肤，上睑结膜。眶上神经上睑皮肤，上睑结膜，额窦的粘膜，额上部皮肤，头部皮肤达枕部。），鼻睫状神经（睫状神经节长根眼球，睫状长神经眼球，筛后神经筛骨，筛前神经筛骨及鼻，滑车下神经下睑和泪器）,二 三叉神经损害原因 海绵窦或眶上裂病变（侵犯第一支） 带状疱疹病毒（多侵犯第一支） 肿瘤,三 三叉神经损伤（周围性）表现 同侧皮肤、口、鼻粘膜感觉消失 角膜反射消失 张口时下颌偏向患侧 泪液分泌减少,四 三叉神经与眼有关病变 角膜反射减弱或消失（角膜本身病变病毒性角膜炎、角膜疤痕，神经病变半月神经节、三叉神经、脑干、面神经病变） 角膜下颌反射：一侧角膜受刺激是，同常下颌迅速偏向对侧，见于正常人或颅内病变早期 麻痹性角膜炎：感觉神经麻痹时，神经营养代谢障碍，其周围组织胺增多导致角膜水肿、血管扩张、使易于感染、另外瞬目减少上皮干燥易脱落并发感染,第四节 面神经 面神经（）为混合神经，感觉神经分布在舌、泪腺及唾液腺，运动神经分布在面肌（颅顶肌，眼轮匝肌，口周围肌，鼻肌），引起面神经麻痹的常见原因有脑肿瘤、脑血管病、颅内炎症、颅内出血等。,一 面神经麻痹的一些表现 面部情感反应障碍，面部肌肉僵硬呆板 额纹变浅或消失，不能皱眉， 眼睑不能闭合，突眼，睑裂扩大 贝尔现象 口角下坠并被牵向健侧，鼓腮时患侧漏气、流涎、不能吹口哨和吸吮、笑或作露齿动作时，口角下坠及歪斜更明显 病侧直接或间接角膜反射消失 下眼睑轻度外翻致泪溢,二 面神经病变的眼部主要表现 1瞬目减少或不瞬目 2眼轮匝肌反射过度 3意志性睁眼迟缓和不能睁眼 4睑闭合不全 5瞬目反射消失 6下睑松弛，泪小点外翻 7泪液分泌障碍泪液减少，眼干燥症 8角膜反射消失,谢 谢,视路及视中枢病变 费志刚 南华大学附二医院眼科中心,1.左侧视神经受损，视野左眼全盲，右眼正常,2.左侧视神经与视交叉相连处受损，视野左眼全盲，右眼颞侧偏盲,3.视交叉中央部受损，视野双眼颞侧偏盲,4.左侧视束受损，视野双眼右半侧偏盲（不可重叠性）,5.左侧外膝状体或视放线起端部受损，视野双眼右半侧偏盲,6.左侧梅尔氏环部受损，视野双眼右上象限偏盲（不可重叠性）,7.左侧视放射内部收损，视野双眼右下象限偏盲（轻度不可重叠性）,8.左侧视放射中部收损，视野双眼右半侧偏盲（轻度不可重叠）,9.左侧视放射后部收损，视野双眼右半侧偏盲，黄斑回避,10.左侧距状裂前部收损，视野右眼颞侧月牙形缺损,11.左侧距状裂中部收损，视野双眼右半侧偏盲，黄斑回避，右眼颞侧月牙形回避,12.左侧枕叶后端收损，视野双眼右侧偏盲型中心暗点,视交叉病变,视交叉的毗邻关系 上方：第三脑室 下方：脑垂体 两侧：颈内动脉 前方：大脑前动脉，前交通动脉 周围：海绵窦,病因 1.肿瘤：常见者为脑垂体肿瘤 2.炎症：常见者为结核性脑膜炎 3.颅底骨折：常伴嗅觉障碍 4.血管性疾病：动脉硬化,临床症状 1.视力下降 2.视野缺损：双颞侧视野缺损 3.视神经萎缩 4.眼球运动障碍 5.脑垂体瘤视交叉综合症 6.第三脑室及颅咽管肿瘤颅高压 7.CT或MRI定位,视束病变,病因 1.炎症：脑炎、脑膜炎 2.肿瘤：视神经胶质瘤 3.血管病变：血栓 4.外伤：颅骨折,临床症状 1.视野同侧性偏盲：不可重叠性； 2.瞳孔偏盲性瞳孔强直；黄斑分裂 3.眼底视神经萎缩 4.CT或MRI检查,外侧膝状体病变 1.外侧膝状体原发性病变非常少见多因邻近组织病变所波及 2.病因：大脑中动脉出血、血栓、硬化，附近肿瘤 3.临床症状：视野缺损无定位意义，一般表现为同侧性偏盲，瞳孔反应正常，可能有视神经萎缩,视放射病变 1.病因 颅内血管性病变内囊出血 肿瘤颞、顶叶肿瘤 炎症颞叶脓肿 外伤,2.临床表现 同侧偏盲性视野缺损 黄斑回避 无视神经萎缩 瞳孔光反应正常 CT及MRI 全身状况,视皮质病变 1.病因 脑血管病变 脑外伤 脑软化 脑脓肿 脑肿瘤,2.临床表现 对侧同侧性偏盲 黄斑回避 无视神经萎缩 无偏盲性瞳孔强直 CT或MRI检查 高级视功能障碍视性认识不能、失读症、体象障碍、定向障碍、视性疏忽、视幻觉、视物变形 皮质盲,谢谢,自律神经与眼、正常瞳孔 费志刚 南华大学附二医院眼科,一 瞳孔的副交感神经支配 核脑神经睫状神经节睫状短神经瞳孔括约肌 核脑神经副神经节瞳孔括约肌,二 瞳孔的交感神经支配 丘脑中脑缩瞳核 丘脑中脑脊髓的睫状脊髓中枢颈上神经节颈内动脉交感神经丛随颈内动脉入颅海绵窦眼眶睫状长神经瞳孔开大肌,三 瞳孔对光反射通路,四 瞳孔大小 正常人瞳孔平均直径：毫米 小瞳孔：毫米以下 中度大小：毫米 扩大状态：毫米以上 瞳孔大小不等：双瞳孔直径相差 0.25毫米以上,五 瞳孔反射 (一) 瞳孔对光反射 直接对光反射 间接对光反射 暗反射或撤光反射,（二） 瞳孔的集合反射 1.因注视目标改变所产生的与集合运动和散开运动相伴行的瞳孔变化叫瞳孔的集合反射 .因集合反射是在看近的情况下发生的，因此也可以称为：瞳孔的近反应（射） .双眼视近时睫状肌收缩晶状体变厚，双眼集合运动，瞳孔缩小，这实际上有三个反射，统称为近反射故又名调节反射、调视反射、是一种复合反射 .瞳孔的集合反射路径不很清楚，但可以肯定的是它与瞳孔对光反射途径不同,（三） 瞳孔的闭睑反射 当睑裂闭合或企图强行闭睑时瞳孔缩小的现象 （四） 瞳孔的外展散瞳反射 双眼向某一侧面注视时，外展眼的瞳孔较内转眼的大，持续数秒钟后这一现象更明显,（五） 瞳孔的三叉神经反射 三叉神经眼支的感觉纤维分布部位受刺激时瞳孔发生缩小的反应，也称眼知觉发射或眼瞳反射,（六） 瞳孔的精神感觉性反射 因各种刺激（如疼痛、兴奋、恐惧、发怒等）引起情绪和意识发生剧烈变化时产生的瞳孔散大现象称为瞳孔的意识感觉反射 （七） 呼吸性瞳孔反射 深吸气时瞳孔散大，深呼气时瞳孔缩小，这种因呼吸引起的瞳孔变化 叫,（八） 瞳孔的前庭反射 当内耳前庭感觉器受到刺激（如：冷热水、旋转）时瞳孔的变化称。表现为开始缩小，随即散大 （九） 瞳孔的耳蜗反射 内耳耳蜗的听觉感受器受到强烈的声音刺激时引起瞳孔散大的现象称为，表现：很快的缩小，继而表现为逐渐散大,六 瞳孔反射异常的几种 类型 .黑蒙性瞳孔麻痹：一眼失明，光照患眼，双眼瞳孔均无反应，刺激健眼，双侧瞳孔均缩小，调节反应正常。,.Argyll-Robertson瞳孔：视力多正常，两侧瞳孔不等大，瞳孔缩小，光反应直接和间接减弱或消失，但近距离反射正常或增强。多见于神经梅毒、脊髓痨等患者。 .颠倒型Argyll-Robertson瞳孔：视力及光反应正常，近距离反射消失，可见于中脑病变患者。,4.绝对性麻痹：视力正常，一眼直接对光反应及近距离反应均消失，瞳孔甚大，另一眼的瞳孔各种反应均正常。此系瞳孔括约肌麻痹所致，见于睫状神经节及短睫状神经受损。若中枢至睫状神经节之间有病变则瞳孔为中等散大，见于神经血管梅毒、白喉、脑炎、肉毒杆菌及铅中毒之后。,.交感神经病变引起的瞳孔反射异常：交感神经麻痹后其支配的瞳孔