课件：神经系统查体-().ppt

神经系统查体,需要的器具,叩诊锤 眼底镜 棉签,128 Hz 音叉 电筒 大头针 等等,脑的高级功能 （Higher functions） 颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system） 感觉系统（Sensory system） 神经反射 （Reflexes） 自主神经系统 （Autonomic nervous system）,神经系统检查内容,意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识障碍包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态，以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。但通常指意识水平下降。,意识&意识障碍,意识障碍,嗜睡（somnolence） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）: 轻度昏迷, 中度昏迷,重度昏迷,患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,嗜睡 (somnolence),昏睡 (stupor),较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答, 旋即熟睡,患者起病状态症状、体征可能提示昏迷病因 可分为浅中深昏迷,意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 能睁眼的患者不是昏迷,昏迷 (coma),意识障碍的分级及鉴别要点,特殊类型的的意识障碍,急性意识模糊状态 谵妄状态 去皮质综合征,急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。 谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉幻觉，形象生动的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。,去皮质综合征：患者无意识地睁眼闭眼，光反射及角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势、常有病理征。因脑干上行性网状结构未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。,是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等。 是否有智能障碍，可根据定向力、记忆力、计算力、理解力、判断力等予以判定。,高级神经活动,时间、地点、人物定向力 ： 注意力: 正数6位数 倒数4位数 (538792) 计算力：100-7=?、93-7=?、86-7=? 近记忆: 首先告诉患者3个东西，3-5分钟后让他回忆 （如天空、旗杆、绵羊） 远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,十二对脑神经,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏 仁等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气 味、做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,. 视神经(Optic nerve),视力表 远视力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标 近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.11.5 辨认指数眼前手动、光感,(1) 视力(Visual acuity),视野: 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60, 颞侧约100 必要时用视野计检查,. 视神经(Optic nerve),(2) 视野(visual field),. 视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外、下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, 双眼分别测试,视野的手动法检查 . 病人左眼与检查者 右眼成一直线 . 检查内上象限 . 检查外上象限 . 检查内下象限 . 检查外下象限 右眼检查方法相同,正常视盘圆或椭圆形边清楚, 色淡红, 生理凹陷清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘水肿),. 视神经(Optic nerve),(3) 眼底检查:,是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视 &同向偏斜等, , . 动眼滑车外展神经,(1) 外观,两眼随检查者手指(上下左右)转动, 并检查辐辏 有否眼球运动受限复视&眼震,(2) 眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔: 圆形等大居中边 缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小, , . 动眼滑车外展神经,(3) 瞳孔,光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方 照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失, , . 动眼滑车外展神经,调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉, 两侧、内外 对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力、是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,Rinne试验 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉 置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlear verve),传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中, 比较双侧骨导,感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧,. 位听神经(Statoacoustical nerve),联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s, 15秒提示前庭功能障碍,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否 一致, 悬雍垂是否偏斜,. 迷走神经 (Vagal nerve),. 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve),二者解剖与功能关系密切, 常同时受累,(1) 运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软 腭上提差, 悬雍垂偏向健侧, . 舌咽迷走神经,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭 正常抬举,舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经), . 舌咽迷走神经,(2) 感觉,(3) 味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉,咽反射(gag reflex) 嘱患者张口, 用压舌板分 别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应) 舌咽迷走神经损害: 患侧 咽反射减弱或消失, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,颈动脉窦反射 (carotid sinus reflex) 检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出) 颈动脉窦过敏患者, 按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥, 须谨 慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上 部肌力, 比较双侧收缩力 坚实度,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损害: 向对侧转颈、 同侧耸肩无力不能, 同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩、斜颈,. 副神经(Accessorial nerve),核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴 该侧舌肌萎缩 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧 核性损害: 可见肌束颤动 双侧麻痹: 舌不能伸出口外,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),运动系统(motor system)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大 、分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害、肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌 营养不良(腓肠肌三角肌常见),1. 肌肉形态和营养,肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 锥体系锥体外系病变,运动系统(motor system)检查,2. 肌张力(muscular tension),锥体系: 痉挛性肌张力增高 上肢屈肌、下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大, 终了时 变小(折刀样增高),锥体外系: 强直性肌张力增高 伸肌、屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀 铅管样(不伴震颤)或齿轮样 (伴震颤) 增高,指肌肉收缩力 以关节为中心检查肌群, 伸屈外展内收旋前旋后等 上运动神经元病变、周围神经损害引起瘫痪 对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作 2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起) 3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力 4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全 5级-正常肌力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),(1) 肌力六级记录法,肩: 外展内收 肘: 屈伸 腕: 屈伸 指: 屈伸 髋: 屈伸外展内收,膝: 屈伸 踝: 背屈跖屈 趾: 背屈跖屈 颈: 前屈后伸 躯干: 仰卧位俯卧位抬 头&肩, 观察腹肌脊旁肌收缩力,运动系统(motor system)检查,3. 肌力(muscle force),(2) 肌群肌力测定,上肢平伸试验 双上肢平举, 手心向 下轻瘫侧上肢逐渐下 垂和旋前(掌心向外),Barre分指试验 相对分开双手五指 并伸直轻瘫侧手指 逐渐并拢屈曲,小指征 双上肢平举, 手心向下, 轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson征 仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验 仰卧位, 双膝髋关节 屈曲成直角, 轻瘫侧 小腿逐渐下落,(3) 轻瘫 检查法,3. 肌力(muscle force),观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史,运动系统(motor system)检查,4. 不自主运动,观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫,5. 共济运动,患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较 小脑半球病变-指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难, 闭眼不准,5. 共济运动,(1) 指鼻试验 (finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐, 上肢 前伸, 用示指从高处指向检查 者伸出的示指, 睁眼闭眼、两 侧对比 正常人闭眼误差不超过2o5o, 一侧小脑病变, 同侧上肢常向 病侧偏斜; 前庭病变两上肢均 向病侧偏斜,5. 共济运动,(2) 误指试验,仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟 触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良 、意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖,5. 共济运动,(3) 跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙, 节律慢而不协调, 称快复 轮替运动不能,5. 共济运动,(4) 快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘, 检查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反击到自己胸部,5. 共济运动,(5) 反跳试验,患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+),小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,5. 共济运动,(7) 闭目难立 (Romberg)征,感觉系统(sensory system)检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右、近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) 、 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉 如痛触觉无改变, 一般可不必查温度觉 如有感觉障碍, 应记录部位&范围,感觉系统(sensory system)检查,1. 浅感觉,运动觉 患者闭目, 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动5 左右 让患者辨别“向上”“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅 度或测试较大关节,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,位置觉 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨 隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰 嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝 髂前上棘肋骨) 询问有无振动感持续时间, 两侧对比,感觉系统(sensory system)检查,2. 深感觉,定位觉 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤 让其指出受触部位,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,两点辨别觉 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止 正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm, 躯干: 67cm,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出 简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字 让患者辨出, 双侧对照,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,实体觉 患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙钮扣钢笔硬币), 说出物品 形状名称, 两手比较,感觉系统(sensory system)检查,3. 复合(皮质)感觉,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角 检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex),反射中心C67, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查 者托持其上臂, 用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,反射(reflex)检查,1. 深反射,(2) 肱三头肌反射(triceps reflex),桡骨膜反射：反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查 时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩肘部屈 曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射(reflex)检查,1. 深反射,(4) 膝反射(knee jerk),反射中心L24, 经股神经传导 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使 小腿屈成120, 右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱小腿 伸展,反射中心S12, 胫神经传导 (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背屈成直角, 叩击跟腱足跖屈 (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床 外, 叩击跟腱,a. 仰卧位,b. 俯卧位,反射(reflex)检查,1. 深反射,(5) 踝反射(ankle reflex),c. 跪位,腱反射高度亢进表现 髌阵挛(knee clonus) 患者仰卧, 下肢伸直 检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动, 髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1. 深反射,(6) 阵挛,踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈, 并用手维持压于足底, 跟腱节 律性收缩足部交替性屈伸 动作,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 正中神经传导 腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人 患者手指微屈, 检查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夹住患 者中指, 以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+),(7) Hoffmann征,反射(reflex)检查,1. 深反射,反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指快速向上弹, 拨中间三个手指尖 (+)反应同Hoffmann征,1. 深反射,(8) Rossolimo征,反射(reflex)检查,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应 角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2. 浅反射,反射(reflex)检查,反射中心T712, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下 缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟 上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部 偏移分别为上中下腹壁反射 肥胖者&经产妇可引不出,(1) 腹壁反射(abdominal reflexes),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩, 睾丸上提 年老体衰患者可引不出,(2) 提睾反射(cremasteric reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S12, 经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧, 自足跟 向前至小趾根部足掌时转向 内侧足趾跖屈,(3) 跖反射(plantar reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,反射中心S45, 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩,(4) 肛门反射(anal reflex),反射(reflex)检查,2. 浅反射,经典的病理反射 提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,2. 浅反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Schaeffer征: 用手挤压跟腱 Gordon征: 用手挤压腓肠肌 Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松 Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),3. 病理反射,反射(reflex)检查,(2) Babinski等位征,用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指 新生儿: 为正常反射 成人: 对