课件：触诊腹部触诊的基本要求.ppt

腹 部 检 体 中国医科大学附属盛京医院 内 科 田 丰,2019,-,1,概述,腹部检查顺序:视、听、触、叩 触诊最为重要，也最难掌握,2019,-,2,第一节 腹部的体表标志及分区,2019,-,3,体表标志 肋弓下缘 剑突 腹上角 脐 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 耻骨联合 肋脊角,2019,-,4,腹部分区 四区分法 九区分法,2019,-,5,四区分法 通过脐部 划一水平线 与一垂直线 两线相交,2019,-,6,右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头 右肾 右肾上腺 结肠肝曲 右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管,2019,-,7,左上腹部 肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾 左肾上腺 左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,2019,-,8,九区分法 由两条水平线 和两条垂直线 将腹部分为井 字形的九区,2019,-,9,第二节 视 诊,2019,-,10,方法,腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。,2019,-,11,2019,-,12,视诊内容,腹部外形 呼吸运动 腹壁皮肤 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 疝,2019,-,13,腹部外形,正常人腹型: 腹部平坦 健康正力型 腹部饱满肥胖、小儿、餐后 腹部低平消瘦者,2019,-,14,异常腹型,腹部膨隆（abdominal bulge） 生理情况肥胖、妊娠、 病理情况腹水、腹内积气、巨大肿瘤,2019,-,15,全腹膨隆,腹腔积液 腹水（ascites）大量积液蛙腹（frog belly） 腹膜有炎症或肿瘤浸润 尖腹,2019,-,16,腹内积气 大量积气腹部呈球形 胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹） 腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔） 腹内巨大肿块： 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤 腹围测量：皮尺经脐绕腹一周,2019,-,17,脏器肿大、腹内肿瘤、 炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物、疝.,局部膨隆,2019,-,18,腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法： 嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,2019,-,19,局部膨隆,近圆形者：囊肿 肿瘤 炎性包块 呈长形者：肠管病变如肠梗阻、 肠套叠、巨结肠症 有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿块 随体位改变者:游走的脏器、带蒂肿物、大网 膜、肠系膜上的肿块 随呼吸移动:膈下脏器或其肿块,2019,-,20,腹部凹陷,仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷（abdominal retraction） 凹陷分全腹和局部: 全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹（scaphoid abdomen）见于恶病质。 局部凹陷：较少见,多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致;白线疝（腹直肌分裂）;切口疝:于卧位时可见凹陷，立位 或加大腹压时，局部反而膨出。,2019,-,21,呼吸运动,腹式呼吸男性及儿童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠等； 腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急 性腹膜炎、膈肌麻痹。 腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液。,2019,-,22,腹壁静脉,腹壁静脉显露：较瘦或皮肤白皙的人、 老年人、腹压增加 腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静 脉高压、上下腔静脉回流受阻。,2019,-,23,血流方向和判定方法,门静脉高压：以脐为中心向四周伸展水母头（caput medusae） 上腔静脉回流受阻：向下 下腔静脉回流受阻：向上 腹壁静脉血流方向检查方法指压法。,2019,-,24,2019,-,25,2019,-,26,胃肠型蠕动波,胃肠道梗阻胃型肠型该处蠕动蠕动波（正蠕动波、逆蠕动波） 小肠梗阻蠕动波在脐部 远端结肠梗阻蠕动波在周边 肠麻痹蠕动波消失,2019,-,27,腹壁其他情况,皮疹： 充血性或出血性：发疹性高热疾病、传染病、药物过敏 紫癜、荨麻疹：过敏 一侧腹部或腰部疱疹：带状疱疹,2019,-,28,色素： 散在点状深褐色色素沉着：血色病 皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退 Grey-Turner征：急性坏死性胰腺炎 Cullen征：急性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂 腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：多发性神经纤维瘤 妊娠妇女,2019,-,29,腹纹：白纹肥胖； 紫纹皮质醇增多症；妊娠纹 瘢痕：外伤、手术 疝：腹内疝 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 股疝 腹股沟疝 脐部：分泌物,2019,-,30,腹部体毛 阴毛分布：男性三角形、女性倒三角形 体毛增多：皮质醇增多症 女性阴毛呈男性型分布：肾上腺性变态综合征 体毛稀少：腺脑垂体功能减退症、 黏液性水肿、 性腺功能减退症 上腹部波动 右心室增大（吸气时） 腹主动脉瘤（呼气时）和肝血管瘤 较瘦者,2019,-,31,第三节,触 诊,2019,-,32,腹部触诊的基本要求,患者体位 医生站在患者右侧 顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位患处 注意事项:手要温暖 指甲剪短 分散患者注意力,2019,-,33,基本检查法,浅部触诊法（light palpation，1cm）：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物 深部触诊法 （deep palpation，2cm）：压痛、 反跳痛、 腹内舯物，分为： 滑动触诊 （deep slipping palpation）：脏器或肿物 双手触诊法 （bimanual palpation）：肝、脾、肾、腹腔内肿物 深压触诊法 （deep press palpation）：压痛、 反跳痛 浮沉触诊法 （ballottement）：大量腹水时 钩指触诊法 （book technique）：肝、脾,2019,-,34,浅部触诊 自左下腹 开始按逆 时针方向 检查,2019,-,35,浅 部 触 诊 法,2019,-,36,深 部 触 诊 法,2019,-,37,深 部 触 诊 法,2019,-,38,腹壁紧张度,腹壁柔软 肌卫增强 腹壁紧张度增强 腹壁紧张度减低 要根据患者年龄、职业、性别、生育史 生活史等情况综合判断腹壁紧张度,2019,-,39,腹壁紧张度增强,全腹壁紧张： 腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水 板状腹：急性弥漫性腹膜炎 揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎 局部腹壁紧张： 局部脏器炎症所致脏器部位,2019,-,40,腹壁紧张度减低,全腹紧张度减低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水 经产妇 老年体弱 脱水 脊髓损伤 重症肌无力 局部紧张度减低: 局部腹肌瘫痪 腹壁疝,2019,-,41,压痛 反跳痛,2019,-,42,胆囊压痛点 Mebumey点 反跳痛：腹膜壁层受炎症累及 腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛,2019,-,43,脏 器 触 诊,2019,-,44,肝脏触诊,了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。,2019,-,45,肝脏触诊方法,单手触诊 双手触诊法 钩指触诊法,2019,-,46,单手触诊法,2019,-,47,单手触诊法,2019,-,48,双手触诊法,2019,-,49,双手触诊法,2019,-,50,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。,2019,-,51,触诊肝脏时注意描述下列内容,大小： 肋弓下1cm，剑突下3cm，瘦高者剑下可达5cm，但不超过剑突跟部至脐距离的中上1/3交界处。 肝下移：内脏下移、肺气肿、 右侧胸腔大量积液。 肝肿大可分为弥漫性及局限性,2019,-,52,弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病等。 局限性肝肿大：肝脓肿、 肝肿瘤、肝囊肿 肝脏缩小：急慢性肝坏死、 晚期肝硬化,2019,-,53,质地：分三级 质软如触口唇（急性肝炎） 质韧如触鼻尖（慢性肝炎） 质硬如触前额（肝硬化、肝癌） 表面和边缘： 正常表面和边缘 异常表面和边缘,2019,-,54,压痛： 正常肝脏无压痛 弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿 搏动： 传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动 扩张性搏动：三尖瓣关闭不全 肝区摩擦音：肝周围炎 肝震颤：肝包虫病,2019,-,55,肝颈静脉回流征,2019,-,56,脾脏触诊,仰卧位双手触诊法 右侧卧位双手触诊法,2019,-,57,仰卧位双手触诊法,2019,-,58,右侧卧位双手触诊法,2019,-,59,脾肿大测量方法： 第线 （甲乙线） 第线 （甲丙线） 第线 （丁戊线）,2019,-,60,脾肿大分度,深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大； 超过2cm至脐水平线以上为中度肿大 超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。,2019,-,61,在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：,增大的左肾 肿大的肝左叶 胰腺尾部囊肿 结肠脾曲肿物,2019,-,62,脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症 脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、 SLE 脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组 脾表面囊性肿物：脾囊肿 脾压痛：脾脓肿、脾梗死 摩擦感：脾梗死、脾周围炎,2019,-,63,胆囊触诊,正常不能触及 肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及 急性胆囊炎:囊性、压痛 壶腹周围癌:囊性、无压痛 胆囊结石和胆囊癌:实性感,2019,-,64,Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总管,2019,-,65,（四）肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾,2019,-,66,肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾,2019,-,67,2019,-,68,肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,2019,-,69,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,2019,-,70,（五）膀胱触诊,2019,-,71,（六）胰腺触诊,2019,-,72,四、腹部包块触诊 除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。,2019,-,73,（一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠,2019,-,74,（二）异常包块 1.位置 2.大小 3.形态 4.质地 5.压痛 6.波动 7.移动度,2019,-,75,五、液波震颤 液波震颤（fluid thrill）或称波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。,2019,-,76,2019,-,77,2019,-,78,六、振水音 胃内有多量液体存留时可出现振水音（succussion splash），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或68小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。,2019,-,79,2019,-,80,第四节 腹部叩诊 腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。 直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。,2019,-,81,2019,-,82,2019,-,83,一、腹部叩诊音 正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。,2019,-,84,二、肝及胆囊叩诊 用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）,2019,-,85,2019,-,86,肝下界叩诊,2019,-,87,正常肝脏叩诊大小 右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间,2019,-,88,肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、 肝炎、肝淤血、多囊肝等。 肝浊音界缩小 急性肝坏死、 肝硬化和胃肠胀气等 肝浊音界消失 代之鼓音胃 肠穿孔等。 肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛 胆囊炎,2019,-,89,2019,-,90,三、胃泡鼓音区 胃泡鼓音区（traube区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。traube区大小变化。,2019,-,91,2019,-,92,四、脾叩诊 脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左腋中线第911肋间可叩到脾浊音区，其长度约为47cm前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等,2019,-,93,2019,-,94,五、移动性浊音 腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音 移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。,2019,-,95,2019,-,96,2019,-,97,2019,-,98,易误诊为腹水原因鉴别： 1.肠梗阻及特点 2.巨大卵巢囊肿， 鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别。,2019,-,99,2019,-,100,六、肋脊角叩诊 用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。,2019,-,101,2019,-,102,七、膀胱叩诊 膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。,2019,-,103,第五节 听 诊 腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。,2019,-,104,2019,-,105,一、肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动, 产生一种断断续续的声音（