课件：出生缺陷的疾病负担.ppt

出生缺陷的疾病负担,复旦大学公共卫生学院 卫生部卫生技术评估重点实验室 陈英耀,主要内容,认识出生缺陷的疾病负担 测算唐氏综合征的疾病经济负担 评价唐氏综合征的预防策略 政策建议,认识出生缺陷的疾病负担,/ncbddd/birthdefects/index.html,出生缺陷概况,出生缺陷(birth defects)，也称先天异常(congenital anomalies)，是指胚胎或胎儿在发育过程中发生解剖学和/或功能上的异常 全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%，中等收入国家为5.57%，高收入国家为4.72%(WHO) 据估计，我国出生缺陷总发生率约为5.6%，以全国年出生数1600万计算，每年新增出生缺陷约90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷约25万例(卫生部),资料来源：中国出生缺陷防治报告(2012),出生缺陷的健康危害,出生缺陷是导致婴儿死亡的首要原因，约占婴儿死亡数的20% 出生缺陷存活儿中，约5%在1岁前死亡，出生缺陷是导致潜在生命损失的第五大原因 出生缺陷也导致儿童各类疾病发生率和残疾率增高 出生缺陷占各类儿童住院人次数的30% 在美国，与出生缺陷有关的卫生费用每年约为20亿美元,资料来源: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program. 2002,测量疾病负担的维度,死亡率 发病率 患病率 早亡 伤残(生命质量) 社会经济损失 ,三大类先天性疾病占5岁以下死亡率的25%60%,全球出生缺陷的患病情况 （每千活产数的患病）,全球每年估计790万出生缺陷婴儿出生，约占出生数的6% Sources: MARCH OF DIMES. GLOBAL REPORT ON BIRTH DEFECTS. The hidden toll of dying and disabled children. 2006,残疾调整生命年(DALYs),生命年损失(Years of Life Lost, YLL): 测量早亡的损失 YLL=N*L N = 死亡人数 L = 死亡时的标准期望寿命 残疾年损失(Years Lost due to Disability, YLD): 测量残疾失能的生命年损失 YLD=I*DW*L I = 发病人数 DW = 失能权重 L = 死亡前的平均生存期 YLL + YLD = DALYs,先天性疾病的DALY (男女、全部年龄，DALY/100000),1990,2013,Source: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). /,中国和全球先天性疾病DALY比较 (2013),全球，先天疾病占2.34%(2.04-2.71%),中国，先天疾病占1.93%(1.67-2.23%),Source: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). /,1992年美国脊柱裂、唐氏综合征、先天性心脏病的疾病经济负担（单位：美元） 疾病 直接费用 名称 发病率 医疗费用 非医疗费用 间接费用 总费用 例均费用 脊柱裂 0.42 2.05亿 0.43亿 2.41亿 4.89亿 29.4万 唐氏 1.05 2.79亿 3.89亿 11.80亿 18.48亿 45.1万 先天性心脏病 动脉干 0.11 1.08亿 100万 1.01亿 2.10亿 50.5万 单心室 0.13 0.62亿 100万 1.10亿 1.73亿 34.4万 转错位 0.49 1.66亿 400万 3.44亿 5.15亿 26.7万 法四 0.35 1.85亿 400万 1.71亿 3.60亿 26.2万 资料来源：Waitzman, N.J., Romano,P.S., Scheffler,R.M. Economic costs of birth defects and cerebral palsy-United States, 1992. MMWR. 1995, 22; 44(37): 694-9,出生缺陷的疾病经济负担,出生缺陷已凸现成为我国一个严重的公共卫生问题,图 我国婴儿死亡率和出生缺陷发生率的变化趋势,我国部分出生缺陷的疾病经济负担 (2003年),测算唐氏综合征的疾病经济负担,明确疾病负担 和病因,社区效果,经济效益,知识诠释和干预实施,项目监督,再评估,干预方案设计,图1 Tugwell循证决策的理论循环,研究的理论模型,以需要为基础 以行动为导向 系统综合 人群和个人 不同方法 公平性,疾病经济负担的测算,疾病经济负担，即相对于健康人群因疾病而额外增加的全部费用，体现“增量”的含义 直接医疗费用：诊断费、手术费、住院费、门急诊费和康复费 直接非医疗费用：交通费和住宿费 发展性服务和特殊教育费用：康复器材费、保健品费、看护费和特殊教育费 间接疾病负担 本人因疾病而导致劳动时间减少或劳动能力降低所造成的经济损失 家属因疾病而照料目标对象导致劳动时间减少所造成的经济损失,疾病经济负担的测算,采用发病率法(incidence based)，而不是患病率法(prevalence based)进行测算 结合研究对象各年龄段的生存率，从社会/家庭角度，测算2003年每一新发病例整个生命周期的疾病经济负担，以及全国所有新发病例整个生命周期的疾病经济负担 以医疗服务和其它相关服务的实际利用率、劳动就业率和实际收入水平为基础，测算疾病的实际经济负担，而不是理想状态 贴现率取3，2003年为基线水平,疾病负担的定性研究,疾病无形负担是指疾病对其本人及其家属造成的痛苦、悲哀、忧虑和不便，引起生命质量的下降 用半结构式访谈(semi-structured interview)与其家属进行了深入访谈 采用EQ-5D测量直接照料者的生命质量 深入研究典型案例以形成有说服力的典型个案 通过面对面的交流，揭示目标对象及家庭现实的生存状况，他们面临的困境和心底的渴望，力图客观真实地反映疾病造成的疾病负担,现场调查点,采用横断面典型调查方式 按经济发展水平高、中、低各选1个省 每个省再选取省会城市和一个非省会城市,河北省,陕西省,上海市,石 家 庄,唐 山 市,西 安 市,宝 鸡 市,唐氏病人调查方案,在每个调查点(共5个点)，运用家庭卫生服务深入调查和机构调查的方法收集唐氏综合征疾病负担的资料 社区入户问卷调查：通过残联、辅读学校、妇幼保健院等途径寻找，全面了解研究对象及家庭的疾病负担,目标对象调查,共调查目标对象222位 家庭地区分布 上海37名(占16.7) 河北79名(占35.6) 陕西106名(占47.7) 年龄段分布 06.99岁40名(占18.0) 718.99岁107名(占48.2) 19岁及以上75名(占33.8),目标对象个人及家庭基本情况,24,目标对象的期望寿命,Richard K. Eyman, Thomas L. Call. Life expectancy of persons with Down Syndrome. American Journal on Mental Retardation, 1991, 95, 6: 603-612 United Nations Development Program. Human development report 2003,经HDI调整 1985年美国HDI为0.896 2003年中国HDI为0.7212,我国2003年0岁唐氏综合征病人的平均期望寿命为25.0岁,25,唐氏综合征发病率估计(1) 56个国家、地区唐氏的报告发病率,发病率的均数为11.17/万，95%的可信区间为9.97/万-12.37/万 资料来源：World Atlas of Birth Defects, WHO, 2003,唐氏综合征发病率估计(2) 文献综述(2006年1月),本研究对38篇以唐氏综合征产前筛查和诊断为主题的中文文献进行综述 38篇文献累计开展157998人次的唐氏综合征产前筛查 筛查发现阳性病例数11612，占筛查总量的7.3% 2960名孕妇接受产前诊断，占筛查阳性数的25.5% 据文献病例统计和随访孕妇分娩结局信息，发现产前诊断唐氏综合征病例数139例，漏诊18例，筛查阳性者拒绝诊断而分娩唐氏胎儿7例，共计164例唐氏，占所有筛查人群的1.04,26,唐氏综合征发病率估计(3) 孕妇年龄构成及发病率,27,Sources: 1. data for a sample of 13,328 births in the China Statistical Yearbook 2004. Available at 2.the birth prevalence curve of Bray, Joint estimation of Down syndrome risk and ascertainment rates: a meta-analysis of nine published data sets.,28,2003年唐氏例均疾病经济负担及构成 (发病率),29,2003年唐氏全国疾病经济总负担 (发病率),社会角度：例均疾病经济负担45万元 病人家庭角度：例均疾病经济负担39万元,服务利用率(%),典型个案1,女，5岁 基本情况 合并房室缺损和肛门闭锁，一直未做矫正手术，平时大便非常痛苦，每次都要靠家人用手指将粪便抠出 未上过幼儿园，也未进行康复治疗，6岁时只会发简单的单音节，不太会说成句的话 家属 3岁时父亲因病下岗，母亲辞职打零工 “这孩子要是在外面，不要两天就死了，家里 负担实在太重了，都不敢再要孩子，要是能解决孩子的手术费用问题就好了”,典型个案2,女，1999年12月出生 基本情况 确诊后一直坚持康复治疗到3岁左右，花费近十万元；两岁半时入普通幼儿园，现就读于专门学校 患儿已经可以自己吃饭、穿衣服，和其他小朋友一起玩，还学会了画画 家属 父亲为外企高层管理人员，母亲在家照顾患儿 “刚得知孩子的病情时，心理上无法接受，后来在志愿者协会家长的帮助下才慢慢好转，现在心态已经很好了，能面对现实，愿意带孩子出去玩，多跟外面的人接触有利于孩子的健康发展”,典型个案3,男，1991年出生 基本情况 伴斜视，学习是最大的兴趣，现在某聋哑学校小学四年级随班就读 家属 母亲，原*设计院工程师，1998年提前退休，在家照顾孩子 母亲37岁生下孩子，为培育孩子付出了极大的心血。为让更多的人来关注智障儿童，为使更多的智障儿童母亲，鼓起坚定的信心面对现实，积极参与到照顾智障孩子的社会工作中，一直在向社会进行呼吁 “虽然放弃了自己心爱的专业，但是把培养孩子看成是自己的一个新专业。用心去教育他、培养他，从中也会得到许多的乐趣。”,疾病的无形负担,巨大的心理压力和精神痛苦（68.5%） “极度焦虑、不安”、“精神都要崩溃了”、“社会歧视”、 “无法用文字来形容” 家庭关系和日常生活被扰乱（59.5%） “每时每刻都要操心，他经常把家里搞的乱七八糟，家中没有正常的生活秩序，夫妻间经常为孩子的事吵架生气，邻居关系不好，亲戚也疏远了，我们从来都没敢想过像别人一样的生活”,疾病的无形负担,无法正常工作，失去发展机会，家庭陷入经济困境（47.3%） 一位33岁的“老”父亲说：“带上这样的孩子没有办法上班，只好办理了停薪留职手续，生活压力大，生活没有了可靠的保障，每天晚上跑摩的来维持正常生活” 对未来生活的担忧 “现在我们还在，还能管孩子，将来我们死了怎么办？”,评价唐氏综合征的预防策略,/ncbddd/birthdefects/index.html,研究的方法学模型,2,预防唐氏的产前筛查诊断主要策略,策略1：无任何产前筛查、诊断措施，自然状态 策略2：对35岁以上的高危孕妇进行羊膜腔穿刺，取材进行产前诊断，35岁以下孕妇处于自然状态 策略3：在孕14-20周时对所有年龄段的孕妇先行外周血两联筛查（AFP+HCG），然后对筛查阳性者进行羊膜腔穿刺，取材作产前诊断,40,决策模型的参数选择,41,效果指标,假设1万名孕妇的队列,42,成本效果分析,43,敏感性分析干预成本,我国和英国产前筛查和诊断收费标准比较,筛查策略的“溢出效应”,筛查阳性,产前诊断 （染色体核 型分析）,检出唐氏综合征,超声诊断,检出唐氏综合征,检出18三体综合征,检出13三体综合征,检出其他染色体异常,产前诊断 （染色体核 型分析）,检出神经管畸形,筛查阳性,唐氏产前诊断项目的收费标准与标准成本比较,唐氏产前筛查标准成本的构成,十一五科技支撑项目：以医院为基础的出生缺陷现有防治综合技术干预效果的评价研究 分课题：唐氏综合征干预效果评价及干预模式研究,48,调查地区一般情况,各城市经济水平差距较大，人均GDP341570186元 各城市常住人口规模在145万1257万 城镇居民与农村居民收入差距较明显 城镇居民可支配收入与农民纯收入比例为2.064.48,决策树 DTA,49,不同地区模式的决策树,50,成本、效果及成本效果比,各市的效果与理想状况存在一定差距 成本效果比在18万至71万元的范围内 理想效果下，成本效果比为183213.15元,51,筛查效果汇总,各城市在经济水平和筛查效果上存在差距 广州和珠海社会经济发展水平和筛查工作效果都较为理想 怀化、内江和定西社会经济水平和筛查工作效果都相对较差 唐山、长沙和湖州的经济水平相对较好，筛查效果相差较明显 兰州、衢州、成都和秦皇岛等市经济水平差距不大，筛查工作的效果有一定差距,社会经济发展水平,胎儿染色体非整倍体的无创产前检测（non-invasive prenatal testing, NIPT）技术评估,文献纳入排除流程图,Meta分析结果,该方法的合并敏感度和合并特异度相当高 该方法的检测价值高,信息过度(information overload)与敏感信息 “信息过度”:孕妇夫妇要能真正理解所有信息及其背后的含义，且在有限的时间内做出决策，难度可想而知 可能暴露非医学信息，如父系信息(paternity) 选择性流产vs未来儿童的权益 反对者们认为这等同于基因表型的歧视（expressivist objection），是对唐氏患者的歧视 支持者认为，若孕妇夫妇不希望拥有一个患有严重疾病或残疾的孩子，那么流产就被认为公正,社会伦理评价,警惕知情同意的偏失 产前筛查前的知情同意实际执行不理想 给孕妇某种“无声的讯号”该项检测是一项“不该避免”或“所期望”的检测，使得孕妇没有机会深思熟虑就接受 B2C模式的隐忧 在相关规范制度尚不健全，质量管控缺位，人们对检测结果存在理解偏误，专业规范化的遗传咨询服务与咨询流程缺乏的情况下，商业机构直接面向顾客提供服务会产生伦理与社会问题,社会伦理评价,Contingent screening with NIPT versus current practice,条件筛查比当前临床筛查更有效，在低的成本下可以得到一个好的效益 条件筛查可以得到一个较好的产出-如筛查出更多的唐氏儿减少做有创诊断且降低了由此导致的胎儿流产的风险；成本仅相对提高10%,国外经济学评价文献主要观点,Contingent screening with NIPT versus universal NIPT screening,条件筛查比NIPT作为临床初筛更有效益 条件筛查的成本比NIPT作为临床初筛成本更低 如果NIPT的成本可以降低到一定程度，那么未来将NIPT作为临床初筛更加可能,小结与政策建议,/ncbddd/birthdefects/index.html,出生缺陷疾病负担的特征,社会接受性,社会保障支持网络,劳动生产力,医疗康复教育服务,家庭层面,巨大的心理压力和精神负担,沉重的经济 压力,严重扰乱正常生活和工作,社会层面,病人层面,结构畸形 功能障碍,社会接受性,家庭层面,社会层面,政策建议一,深刻认识出生缺陷对社会经济的影响 营造良好的政策氛围 提供安全、有效和适宜的出生缺陷防治技术 加大出生缺陷的研发力度，积极培育新技术和服务 科学合理实施出生缺陷的防治技术,政策建议二,建立完善的社会支持网络，切实改善残疾人群及其家庭的生存状况 开展早期系统干预，促进残疾人群回归社会 提供更多优惠和福利，提高残疾人群保障水平 重视残疾人群就业问题，改善个人家庭经济条件 加强心理支持和疏导，提高残疾人群及家庭成员生命质量,筛查诊断序贯策略的成本效果不佳,经济学评价的启示,WHO有关出生缺陷的决议,2010年，WHO对日益凸显的出生缺陷形成决议，呼吁各会员国 认识到出生缺陷是导致死产和新生儿死亡的一项重要原因 意识到需要加快在降低新生