课件：最新抗菌药物合理应用原则.ppt

抗菌药物的合理应用,2019,-,1,一.抗菌药物的合理应用,抗菌药物合理应用定义(WHO)： 抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。 中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会2004年8月发布抗菌药物临床应用指导原则。 抗菌药物的使用原则必须考虑三个因素： 机体、病原体、药物(三角关系)。,2019,-,2,基本原则： (1) 有无指征应用抗菌药物； (2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理。 疾病控制中心推荐抗菌药物的应用原则： 1仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用 抗菌药物是否必要？ 2应用对最可能病原菌具有针对性的药物 抗菌药物的选择 3应用恰当的剂量、疗程 方案的选择,2019,-,3,(一)抗菌药物治疗性应用的基本原则,1诊断为细菌性感染者 , 方有指征应用抗菌药物：症状、体征及血、尿常规等实验室检查。 2尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3按照药物的抗菌作用特点(药效学)及其体内过程特点(药动学)选择用药： (1)抗菌药物的药效学：包括抗菌谱、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次暴露效应。,2019,-,4,抗菌谱 抗菌活性（MIC、MBC） 抗生素后效应（PAE）：如青霉素。 抗生素后促白细胞效应（PALE）：指细菌与高浓度的抗生素接触后，菌体发生变形，生长受到以致，更医被白细胞识别与吞噬，产生抗生素与白细胞吞噬作用的协同杀菌作用。 首次暴露效应：首次用药后持续性的抑菌作用,2019,-,5,4抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 制订治疗方案原则： (1)品种选择 (2)给药剂量 (3)给药途径：轻症感染可接受口服给药者应选用口服，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,病情好转能口服时应及早转为口服给药(抗菌药物的序贯疗法)；抗菌药物的局部应用尽量避免。 (4)给药次数 (5)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,一般直用至体温正常、症状消退后72-96 小时。避免频繁的更换或中断抗菌药物，感染性疾病治疗彻底以防复发。,2019,-,6,5抗菌药物的联合使用 抗菌药物联合应用指征： (1)原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染； (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染(如 肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染),2 种或 2 种以 上病原菌感染； (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染：如感染性心内膜 炎或绿脓杆菌败血症等重症感染； (4)需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染, 如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药。 (5)由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。,2019,-,7,不合理的给药方法和联合用药 （1）氨基糖苷类不可直接静注。 （2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。 （不合理的给药方法和联合用药 （1）氨基糖苷类不可直接静注。 （2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。 （3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。 （4）氨苄青霉素和维生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。 （5）复方新诺明和维生素C合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。 （6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。 （3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。 （4）氨苄青霉素和维生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。 （5）复方新诺明和维生素C合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。 （6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。,2019,-,8,(二)抗菌药物预防性应用的 基本原则,内科及儿科预防用药 外科手术预防用药,2019,-,9,(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,2019,-,10,肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则: 1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。如多粘菌素B、氨基糖苷类、万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B、磺胺类等 2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低抗菌药物 3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，可考虑监测血药浓度 4. 要考虑透析对血药浓度的影响,2019,-,11,老年患者抗菌药物的应用 1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物, 应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的 2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况 2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用 3.严格掌握适应症，严格控制预防性用药 4.少而精的原则 5.注意和其他药物配伍原则：老年人病多，注意抗菌药物和非抗菌药物配伍问题 6.保护肝、肾原则,2019,-,12,二. 临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物,2019,-,13,-内酰胺类（-lactam）抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,2019,-,14,青霉素类,青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素,2019,-,15,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药,2019,-,16,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,2019,-,17,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。,2019,-,18,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。 阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-6g。 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g。,2019,-,19,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg） 半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,2019,-,20,2019,-,21,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,2019,-,22,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶,2019,-,23,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌 -内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢克罗,2019,-,24,三代头孢菌素,G-菌作用强，G+作用大多较差 -内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦,2019,-,25,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,2019,-,26,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：泰能、美洛培能。 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单） 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢,2019,-,27,-内酰胺类使用注意事项,半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需分次给药 溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克）（0.1%肾上腺素0.5 1.0m肌注） 存在交叉过敏,2019,-,28,氨基糖甙类,对G-菌有强效 对部分G+菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效,2019,-,29,2019,-,30,氨基糖甙类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）,2019,-,31,大环内酯类,对G-、G+菌抗菌活性不强 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等,2019,-,32,2019,-,33,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等,2019,-,34,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。 万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,2019,-,35,抗真菌药物,2019,-,36,两性霉素B,两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药,2019,-,37,主要药物学特点：,口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4% 蛋白结合率91 95% t1/2为24h 主要经肾缓慢排出,2019,-,38,毒性大,寒战、高热、头痛、恶心、呕吐 肝、肾损害以肾为主 低钾，心律紊乱 血小板减少,2019,-,39,给药方法,见光易分解 避光 逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐渐增至0.60.7mg/kg 鞘内注射，开始0.05 0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次 给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml 有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH4.2） 鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射 局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水,2019,-,40,氟康唑,对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药,2019,-,41,主要药代学特点,口服吸收90%以上 蛋白结合率11% 脑脊液浓度为血浓度的60% 80%经肾排泄 t1/2 2737h,2019,-,42,给药方法,一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400mg/天可持续给药23周）,2019,-,43,三. 抗菌药物的耐药机理,产生灭活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性,2019,-,44,二、抗菌药物的应用,抗菌治疗的经验性用药与根据病原学诊断选药：高效、低毒、价廉是选择抗菌药物时应考虑的重要因素 其中病原学诊断和药物敏感试验是选择高效敏感药物和合理用药的基本方法和条件。在等病原学检查结果的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄、肺部感染获得方式如社区感染抑或医院感染严重程度伴随状况等因素先前应用抗生素,2019,-,45,二、抗菌药物的应用,社区获得性感染中：青壮年、无基础疾病患者：常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类青霉素SMZCO第一代头孢菌素新喹诺酮类。老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素内酰胺类内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类新喹诺酮类。,2019,-,46,二、抗菌药物的应用,重症患者：常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择： （1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； （2）广谱青霉素内酰胺酶抑制剂； （3）碳青霉烯类； （4）青霉素过敏选用喹诺酮类联合氨基糖甙类;,2019,-,47,二、抗菌药物的应用,医院获得性肺炎（HAP）：（1）轻中症HAP:常见病原体：肠杆菌科细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择：第二三代头孢菌素及内酰胺类内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。（2）重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶头孢哌酮哌拉西林替卡西林美洛西林等；广谱内酰胺类内酰胺酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他佐巴坦）；碳青霉素烯类；（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA);当估计真菌感染时应选用有效抗真菌药物。,2019,-,48,二、抗菌药物的应用,有效的经验性治疗绝不意味着临床上可忽视或放弃病原学检查。应积极开展病原学诊断，根据肺炎病原种类选择用药（表1）。 表1 肺部感染的病原学治疗,2019,-,49,肺部感染的病原学治疗,二、抗菌药物的应用,病原菌 首选药物 可选药物 肺炎链球菌 青霉素 依托红霉素 金黄色葡萄球菌 万古霉素 氟喹诺酮，SMZCO 利福平，泰能 流感嗜血杆菌 氨苄西林 头孢克洛头孢呋辛优立新 革兰氏阴性杆菌 哌拉西林或第12代 第3代头孢氟喹诺酮、氨曲南，泰能 头孢氨基糖甙 头孢菌素加氨基糖甙 铜绿假单胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 头孢他啶氟喹诺酮泰能 军团菌 红霉素 利福平SMZCO 念球菌和曲菌 两性霉素B 氟胞嘧啶氟康唑酮康唑,2019,-,50,二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程,口服和肌肉注射使用方便，适用于门诊轻、中度感染和重症病例抗感染巩固阶段。序贯性，通常每34半减期给药1次，但对有PAE的抗菌药物，可延长给药间隔。大环内酯类的不少新品种和氟喹诺铜类也有PAE现象。头孢曲松半减期长（8h），对革兰氏阴性杆菌有PAE，可每日给药1次。 绝大多数内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每次量溶于20-40ml液体中约于5min缓慢注入静脉内，或溶于100ml约30min内作快速静脉滴注。,2019,-,51,二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程,抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小则导致治疗失败甚至诱发耐药菌产生，剂量过大则造成药源浪费，并增加药物的不良反应。以较小的用药剂量、较低的药费和不良反应，获取量大的抗菌效果。 联合用药的适应证为： 1、病原菌未明的重症肺部感染； 2、单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染； 3、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌混合、真菌与细菌混合感染； 4、较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者通常二联即可。,2019,-,52,二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程,肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类型和宿主免疫功能状态等有所差别。社区获得的轻、中度肺炎的抗感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于症状控制、体温转为正常后72小时停止；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺炎，则通常疗程为12周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎，总疗程则需数周甚至数月。,2019,-,53,三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（1）,（一）新生儿、老年、孕妇和哺乳期妇女抗菌药物应用 新生儿 体内酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力比较弱， 肾小球滤过率较低，故按体重应用抗菌药物后其血药浓度特别是游离部分的浓度相对比年长儿和成人为高，老年人常有血浆蛋白减少肾功能减退，致使用同量抗菌药物后血浓度较青壮年为高，半衰期也延长。因此，新生儿和老年人应用抗菌药物时用量以偏小为宜。对新生儿不良反应较明显的药物如氨基糖甙类 氯霉素四环素万古霉素氟喹诺酮类和磺胺类应慎用，甚至禁用。,2019,-,54,三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（1）,妊娠期药物在体内的吸收分布代谢和消除过程均有一定改变，部分药物尚可通过血胎盘 屏障对胎儿产生影响包括致畸等。综合考虑母体和胎儿，妊娠全过程应避免应用易导致肝毒性的四环素和依托红霉素酯化物；有明显耳肾毒性的万古霉素氨基糖甙类应忌用，对其他药物耐药而对本品敏感的细菌所引起的严重感染。此亦适用于氟喹诺酮类磺胺药等。异烟肼氟胞嘧啶 和酮