课件：总论及各论.ppt

第十章 内分泌、代谢和营养疾病,2019,-,1,内容及学习方法,内 容 一、甲状腺功能亢进 二、甲状腺功能减退 三、糖尿病 四、维生素D缺乏症,学习方法 一、概述 二、病因和发病机制 三、病理 四、临床表现 五、特殊临床表现 六、实验室检查 七、诊断与鉴别诊断 九、治疗,2019,-,2,复 习,内分泌系统： 内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰腺 内分泌组织 内分泌细胞 激素（量小、作用大）,2019,-,3,第一节 甲状腺功能亢进症,2019,-,4,概 述,一、甲状腺的解剖位置： 二、甲状腺激素的作用：生热效应、物质代谢、生长发育、中枢神经系统和心血管系统。 三、概念：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是由多种原因所引起的甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组内分泌疾病。 四、分类：根据病因分四类：1、甲状腺性甲亢2、垂体性甲亢3、异源性TSH综合征4、其他 弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves）最常见,2019,-,5,正常甲状腺解剖示意图,2019,-,6,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,2019,-,7,一、病因、发病机制 二、病理 三、临床表现 四、特殊临床表现 五、实验室检查 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗,主要内容,2019,-,8,一、病因和发病机制,（一）、病因 1、自身免疫 2、环境因素：不良刺激，即大多数患者常有精神因素（压抑、恐惧、悲伤等） 3、遗传因素：易患基因基因缺陷 4、其他：慢性炎症，劳累，土壤，水源污染。,2019,-,9,（二）、发病机制,2019,-,10,二、病 理,（一）.甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，血管增生、淋巴细胞浸润 （二）.眼 球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润, 粘多糖沉积，眼外肌肉炎症性水肿 （三）.肌病 骨骼肌的肌纤维脂肪浸润，横纹消失及变性，浆细胞浸润，胸腺及淋巴结常增大。,2019,-,11,2019,-,12,2019,-,13,三、临床表现,好发性别及年龄：男：女为1:4-6，20-40岁多发， 多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。 老年和小儿患者表现常不典型 典型的表现为：TH分泌过多所致高代谢群、甲状腺肿、眼征。 （一）甲状腺激素分泌过多症群 1.高代谢症群：热 （1）疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热，体重减轻。 （2）糖分解利用：糖耐量异常或加重糖尿病。 （3）脂肪分解氧化：血中胆固醇含量下降 消瘦 （4）蛋白质分解：消瘦无力。,2019,-,14,三、临床表现,2.神经系统：兴奋表现为主。 （1）兴奋：神经过敏、多言多动、焦躁易怒，紧张多虑，严重的幻觉，妄想，甚至躁狂症或精神分裂症。手、眼肌和舌震颤，腱反射亢进。 （2）抑郁：寡言抑郁，神情淡漠。（易被误诊神经官能症） 3.心血管系统 （1）症状：心慌、胸闷、气短。 （2）体征： 心动过速：窦性心动过速（90-120次/分） 甲亢性心脏病：心律失常（房早多见，房颤、房扑、房室传导阻滞），心衰。 血压变化：脉压增大，出现周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征）。,2019,-,15,2019,-,16,三、临床表现,4.消化系统 食欲亢进，多食消瘦，（老年患者可厌食）。（易误诊糖尿病） 排便次数增多或腹泻。（易误诊肠炎） 重者肝肿大，肝功能异常，偶有黄疸 5.肌肉骨骼系统 慢性甲亢性肌病：肌无力，肌萎缩。 周期性瘫痪：并发症 重症肌无力：伴发病 骨质疏松：易骨折 Graves肢端病：外形似杵状。 6. 生殖系统：生殖能力下降。 女性：月经减少或闭经，受孕易流产。 男性：阳痿，乳房发育。 7、造血系统：白细胞总数偏低；淋巴细胞及单核细胞增高；血小板寿命缩短，紫癜；贫血。,一元化理论,2019,-,17,杵状指,2019,-,18,（二）、甲状腺肿大,1、视诊，触诊 弥漫性、对称性肿大，质软久病者质韧，轻度至中度肿大。触及震颤 3、听诊：血管杂音。,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,2019,-,19,2019,-,20,（三）、眼征,1.非浸润性，（单纯性、良性突眼，双侧对称性。多 见，治疗后常自行恢复，预后良好） （1）眼球向前突出:一般不超过18毫米（正常不超过16毫米） （2）上眼睑退缩，眼裂增宽（Dalrymple征) （3）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂 （4） Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起 （5）Mobius征：辐辏反射消失,2019,-,21,2019,-,22,2019,-,23,Dalrymple征：眼裂增宽,2019,-,24,Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂,2019,-,25,Joffroy征（若夫鲁瓦）：向上看时，前额皮肤不能 皱起,2019,-,26,Mobius征（默比厄斯）：辐辏反射消失,2019,-,27,2.浸润性(恶性突眼)5%，突眼程度与甲亢无明显关系。 突眼度在19毫米，有时可达30毫米 病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，视力下降，眼外肌麻痹，复视，视野缩小，眼球活动减小甚而固定。 眼睑浮肿，不能闭合，结膜、角膜外露引起充血、水肿，角膜溃疡或全眼球炎，以至失明。,2019,-,28,四、特殊临床表现 （一）、甲状腺危象 是甲亢恶化时严重表现 1、诱因 感染,各种应激,放射性碘治疗等 2、临床表现 （1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管系统：心率快（140240次/分），常有房颤或房扑，心衰，肺水肿。 （3）神经系统：表情焦虑，烦躁不安， （4）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、严重休克、继而不同程度意识障碍。黄疸 （5）实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞升高，血T4、T3升高。,2019,-,29,（二）、 甲亢性心脏病（10%-20%）男性，结节性甲状腺肿伴甲亢者。 心律失常（房颤常见） 心脏扩大 心力衰竭 心绞痛 排除其他原因心脏病，具备上述一项或一项以上，可诊断 甲亢控制后心脏病变可明显好转,2019,-,30,（三）、淡漠型甲亢 1、多见于老年患者 2、起病隐袭，症状不典型，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3、主要表现：表情淡漠，反应迟钝、乏力、消瘦,厌食、腹泻等。有时候仅仅表现房颤，年老者可合并心绞痛、心肌梗死。 4、长期甲亢未得到及时诊治易发生甲状腺危象,2019,-,31,（四）、胫前黏液性水肿（5 % ），常与浸润性突眼同时或先后发生，有时候不伴甲亢单独存在。 1、部位：胫骨前下1/3部位，足背、踝关节等。 2、皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结节，边界清晰。皮损周围的皮肤薄而紧张，稍有发亮，有银屑。病变表面及周围有毛增生，变粗，毛囊角化。感觉过敏，伴痒感。 3、后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿,2019,-,32,2019,-,33,胫前黏液性水肿(1),2019,-,34,五、实验室和其他检查,一、血清甲状腺激素测定 1、血清TT4、TT3（总甲状腺激素测定） 无TBG异常情况下，TT4、TT3增高提示甲亢是甲亢的主要诊断指标 T3型甲亢仅有TT3增高 如疑及TBG异常，可同时测定游离T4、T3,2019,-,35,2、血清FT4、FT3 不受TBG影响 较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，是首选指标,3、血清rT3测定 甲亢患者血清中rT3明显增高,2019,-,36,二、促甲状腺激素（TSH） 反映甲状腺功能敏感指标 GD患者TSH水平低于正常 使诊断亚临床甲亢成为可能 TSH是筛查甲亢的一线指标（甲亢、甲减，正常人）,2019,-,37,三、促甲状腺激素释放素兴奋试验（TRH）,2019,-,38,四、131摄取率 正常 3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时 甲亢患者各时相值均大于正常上限，高峰前移 阳性率达90% 注意：本法受多种食物及含碘药物的影响，故测定前应停此类药物1-2个月以上。孕妇，哺乳期禁用。,2019,-,39,五、T3抑制试验：本法对冠心病或甲心病禁用，以免诱发心律失常或心绞痛。 六、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定： 早期诊断，判断病情活动及是否复发，治疗停药的指标 七、基础代谢率：会计算,2019,-,40,正常显像,甲状腺核素显像,2019,-,41,六、诊 断与鉴别诊断,一、甲亢的诊断 临床症状、体征、实验室检查 二、鉴别诊断 1、单纯性甲状腺肿 2、结核、癌症 3、冠心病,2019,-,42,七、治 疗,（一）、一般治疗 1、适当休息，镇静剂。 2、饮食、蛋白高、足够热量、高维生素，多吃肉类。 不吃含碘食品。 3、护理：眼睛 （二）、甲亢治疗 1、抗甲状腺药物治疗 （1）硫氧嘧啶类和咪唑类 （2）机制 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 （3）主要药物 甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU),2019,-,43,一般不宜中断药物，切忌过早停药，以免复发。 白细胞粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等 皮疹最常见 严重时停药 白细胞低于3109/L或者中性粒细胞低于1.5109/L停药,2019,-,44,七、治 疗,2、减慢心率药物 3、放射性131治疗。 4、手术治疗： 适应证 中、重度甲亢 长期服药无效，停药后复发，或难以长期维持者 甲状腺明显肿大又压迫症状者。 浸润突眼有心、肝、肾功能不全者禁用。 并发症：甲亢危象、出血、喉反神经或甲状旁腺损伤及甲减。,2019,-,45,七、治 疗,（三）甲亢危象 1、抑制T4、T3合成2、抑制T4、T3释放；3、降低周围组织对TH的反应；4、肾上腺皮质激素；5、对症治疗 （四）浸润性突眼 1、保护眼睛；2、早期选用免疫抑制剂；3、球后放射治疗；4、控制甲亢；5、干甲状腺片。,2019,-,46,适应证 病情轻、中度 甲状腺轻中度肿大 年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗后的辅助治疗 恶性突眼 孕妇慎用,2019,-,47,禁忌证 对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者 应用ATD治疗两个疗程复发者 周围白细胞持续低于3109/L者 疗法 长程疗法 控制期-减量期-维持期 单剂短程疗法 阻断-替代疗法 联合疗法,2019,-,48,停药与复发问题 停药依据 症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失 眼征好转或消失 甲硫咪唑维持量小于2.55mg/d T3、T4和TSH正常 血TSAb浓度明显下降,2019,-,49,2. 放射性131I治疗 适应证 成人GD伴甲状腺肿大2度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢,2019,-,50,禁忌证 妊娠、哺乳期妇女,相对适应证 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 Graves眼病,2019,-,51,剂量及疗法 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 重度甲亢患者先服用ATD等治疗48周，症状好转后再予治疗 治疗后 23周症状减轻，甲状腺缩小 3月后60%以上可治愈 如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,2019,-,52,并发症 放射性甲状腺炎 个别可诱发危象 甲减,2019,-,53,四、手术治疗 适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者；或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者,2019,-,54,禁忌证 浸润性突眼 有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后) 病情轻可用药物治疗者 TSAb滴定度高者不宜手术,2019,-,55,术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日3次，以减少术 中出血 并发症 出血、感染、甲状腺危象 、喉返神经损伤、甲旁减、甲减、突眼恶化,2019,-,56,五、甲状腺危象的治疗 抑制TH合成 首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid 碘剂抑制TH释放 服PTU后12h再加用复方碘溶液 降低周围组织对甲状腺激素反应 普奈洛尔 糖皮质激素 拮抗应激 对症治疗 镇静、降温、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及各种并发症,2019,-,57,六、 浸润性突眼的治疗 1. 局部治疗 2. 全身治疗 甲状腺素与抗甲状腺药物合用 糖皮质激素 环磷酰胺 3.特种治疗 球后放射，眶减压术,2019,-,58,七、 妊娠期甲亢的治疗 1.首选PTU，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限 2.如产后继续服药，一般不宜哺乳 3.普萘洛尔慎用或禁用 4.妊娠期不用碘治疗 5.如手术，宜于妊娠中期施行,2019,-,59,八、胫骨前黏液性水肿治疗 轻度局限性粘液水肿一般无需特殊治疗 但病程较长者，治疗效果较差，故应争取早日治疗 如采用倍他米松软膏局部应用加塑胶包扎每晚1次 局部注射透明质酸酶或泼尼松龙混悬液。 口服泼尼松或环磷酰胺等