课件：急性脾心痛幻灯.ppt

急性脾心痛,目的：熟悉急性脾心痛的诊断和治疗， 掌握中医对本病的辩证施治。 课前提问： 急性脾心痛相当于西医的那种疾病？ 急性脾心痛用中药治疗疗效确切吗？,一、概念,急性脾心痛是一种常见的内科急症，临床以腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等为主要临床表现。病重者，腹痛持续难忍，且呈阵发性加剧，脘腹胀闷，呕吐剧烈，壮热不退。甚者面色苍白，四肢厥冷，喘促，脉微欲绝。严重者，可见肌肤紫斑，神昏，抽搐。,脾心痛始见于灵枢厥病，其曰：“厥心痛，痛如以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”说明本病的主要症状为心痛甚。综观医学文献，中医类似本病的记载很多，散见于胃脘痛、结胸、膈痛、肝胃不和等门类中。但确切地讲，脾心痛可称之为“胰心痛”。急性脾心痛相当于现代医学的急性胰腺炎。 本病好发于青壮年，女性多于男性。病程通常37天。严重者，病情复杂，常出现严重合并症，甚者出现脏真衰败，多脏器衰竭等危候。,（Cullen征）,Grey-turner征,二、病因与病机,对于本病的病因，古人已有明确的论述，如丹溪心法心脾痛就曾曰：“假如心痛，有因平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛”。古今医鉴亦云：“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，内有郁热，素有顽痰死血、或因恼怒气滞，虫动作痛，种种不同”。皆说明了饮食不节、情志不遂、虫体内扰以及顽痰死血是本病发病的主要原因。,病机:,暴饮暴食 酗酒无度,湿热内生 阻滞气机,不通 则痛,气滞湿阻 郁久化热 热毒内生 熏灼血络,充斥于体内外,皮肤瘀斑,正气不支,邪毒横逆,出血、脱证、 心衰、肺衰、 神昏,三、诊断 疾病诊断要点,病人素有胆疾、胃病或蛔虫病史。 多因暴饮暴食、酗酒、情绪激动等诱发。 呈突然发作的中上腹或左上腹疼痛，向左侧腰背部放射，可阵发性加剧，拒按或可触及包块，伴恶心、呕吐、发热。严重者，出现寒战高热、黄疸、腹痛加剧以及肌肤紫斑，甚或发生厥脱。,证候诊断要点,本病的病因较为复杂，有饮食不节、情志不畅、蛔虫上扰及创伤等，然其病机总属气机逆乱，热毒炽盛。临床以邪实为主。但若热毒内陷，伤阴损阳，正虚邪陷，亦可发生厥脱。 热毒炽盛 腹痛加剧，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱。 胆胰湿热 突发中上腹胀闷疼痛，伴有恶心、呕吐，发热，或黄疸等胆系症状。,四、鉴别诊断,急性胆胀 以右胁下剧烈绞痛为主症，常突然发病，阵发性加剧，牵及右肩胛，多伴见寒战发热，恶心呕吐，厌食油腻。右胁下多压痛。B超示胆囊增大，胆壁粗糙。 真心痛 虽可见上腹部剧痛，但以突发剧烈的胸骨后疼痛、憋闷压迫感为主。发病年龄多在40岁以上。心电图、血清标志物均有明显异常，血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、CT无异常。 急性胃痛 急性胃痛是以上腹部疼痛为主要临床表现的一种急性疾病，可伴有恶心、呕吐，但其腹痛以钝痛、隐痛为常见，且疼痛程度一般不如脾心痛之剧烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。,五、相关检查,血、尿淀粉酶 大多数病人在症状发作后212小时，血清淀粉酶升高，超过500单位应考虑本病。尿淀粉酶增高稍晚，一般在发病后1224小时，超过600单位有诊断价值。 周围血象 白细胞计数常升高，80%的病人白细胞在（1025）109/L，严重病例可出现核左移现象。 超声波检查 超声波检查对诊断和鉴别水肿型和出血型急性胰腺炎有一定帮助。 CT检查 对急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。,六、辨证施治,辨证要点：辨虚实，腹痛拒按为实，喜按为虚。 治则要点：实证以通下为用，虚证以温通为用，总之本病强调通法。,临床常见证型：,（1）热毒炽盛 腹痛加剧，按之痛甚，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱，舌质红降，苔黄燥，脉弦数。 【证机概要】热毒内生，熏灼血络，充斥于体内外。 【治法】清热解毒，佐以通络。 【处理】 方药：大承气汤：大黄、厚朴、枳实、芒硝；或大柴胡汤：大黄、柴胡、法夏、黄芩、白芍、枳实、生姜、大枣。,什么是阳明腑实证？ 大承气汤是用于阳明腑实证，脾心痛的病人属于 阳明腑实证吗？ 阳明腑实证的成因是：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与阳明糟粕相结，形成阳明腑实证。 阳明腑实证的证候特征：1、全身毒热内盛的证候；2、腹部的实证表现， 以上1、2必须同时存在，才能诊断阳明腑实证。 如果只有1，只能诊断为阳明胃热证，如果只有2，只能诊断为杂病腹满实证。 脾心痛的病人符合阳明腑实证或杂病腹满实证。,为什么不选小承气汤和调胃承气汤？三承气汤的区别在那里？ 以热盛为主的用调胃承气汤，以腑实证为主的用小承气汤，两者兼有的用大承气汤。 为什么还可以用大柴胡汤呢？ 大柴胡汤的主治证是：少阳不和，兼阳明里实证(胸胁满而呕、日晡所发潮热，不大便，舌苔黄燥)。,使用中药的技巧： 并发肠麻痹、腹胀甚者，置保留胃管以胃肠减压，通过服中药促进肠蠕动，中药效果不明显时加硫酸镁口服；如中药潴留于胃，则抽出胃中的中药液；中药灌肠也是促进肠蠕动。,（2） 胆胰湿热 突发中上腹胀痛，阵阵加重，伴恶心，频繁呕吐，或发热，或黄疸，口苦、口腻，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 【证机概要】湿热阻滞，不通则痛。 【治法】清热利湿止痛。,【处理】 方药：龙胆泻肝汤：龙胆草、泽泻、川木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、生甘草。 加减法：腹痛甚，大便不通者，合大承气汤（中病即止）；呕吐频繁者，合黄连苏叶汤；有黄疸者，合茵陈蒿汤（腹泻后停用大黄）；高热不退者，加用清开灵注射液（0.9%生理盐水或5%糖盐水200ml清开灵60ml100ml）。 针灸：针刺足三里、阳陵泉。呕吐者加内关；疼痛甚者加上脘、中脘。,七、诊疗权变,本病发病突然，变化迅速，病势凶猛。一般经过及时有效的治疗，多数病人可以转危为安。但若出现下列情况之一者，应考虑手术。 急性脾心痛在治疗过程中出现全腹疼痛，或上腹部绷急疼痛，且有压痛、反跳痛，伴高热、黄疸者； 发病急、进展快、出现厥脱倾向者； 由胆系疾患引起的急性脾心痛，经非手术治疗反而加重者。,八、预防与调护,急性脾心痛的轻症患者一般不需禁食，宜给予流质或半流质饮食，但应禁食肥甘、生冷、粘腻及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴饮暴食、酗酒。重症患者则应禁食，同时还应进行胃肠减压术。 要密切观察病情变化，监测体温、呼吸、脉搏、血压等变化，注意皮肤色泽、肤温、腹痛等情况的改变，发现问题，及时报告，以采取必要的措施控制病情的进一步发展。 平时要调节情志，保持心情舒畅，避免郁怒。 手术病人要做好各种手术护理。,现代医学对于本病的认识：,一、概念： 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种病因导致胰在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、酶出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。,病因： 胆石症与胆道疾病（胆道感染或胆道蛔虫）；大量饮酒或暴饮暴食；胰管阻塞；手术与创伤；内分泌与代谢障碍；感染；药物等。,二、病因及发病机制,三、西医诊断,(一)诊断要点 1、持续性(中上)腹痛并压痛 2、血清淀粉酶/脂肪酶升高 3、影像学或手术发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现 具备第一项在内两项以上并排除其他疾病可作出诊断。,重症急性胰腺炎诊断,轻症急性胰腺炎标准+局部并发症或/和器官衰竭 1、临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点状等休克症状 2、体征：腹膜炎征、Grey-Turner征或Cullen征 3、实验室检查：血钙显著降低11.2mmol（无DM史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水,（Cullen征）,Grey-turner征,(二)鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死,四、治疗,治疗原则: 减少胰液分泌，保持水和电解质及酸碱平衡，营养支持，抑制胰酶活性，对症止痛，防治合并症。,治疗措施,1监护，禁食，予胃肠减压。 2建立静脉通道，保持水和电解质及酸碱平衡，积极补充液体及电解质，维持有效血容量，对休克者应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。 3营养支持,治疗措施,4、抗菌药物 重症胰腺炎常规使用 抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。 5、减少胰液分泌 生长抑素具有 抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。生长抑素和其类似物八肽疗效较好。 6、抑制胰酶活性 仅用于重症胰腺炎的早期，但疗效尚有待证实。,总结,急性胰腺炎是具有中医优势的病种，即或是重症胰腺炎采用中西医结合治疗也会取得较好疗效，中医治疗关键是要掌握病因病机，辩证准确，尤其要鉴别虚实，辨明是杂病的腹满还是阳明腑实，或少阳阳明合病，治疗才能做到有的放矢，总之治法上要以通为用。同时防治合并症，维持水盐电解质平衡，营养支持，做好调护，掌握好手术指征。,病案练习：,黄某某，女，60岁，病案号：176405，因“中上腹部持续性疼痛伴呕吐15小时”入院，入院后急查血淀粉酶534u/L(正常为40-100 u/L)，尿淀粉酶1306u/L(正常为0-600 u/L),脂肪酶1392u/L(正常为23-300 u/L)，腹部B超及CT均提示：急性胰腺炎改变。 中医四诊：烦燥不安，呻吟不止，腹胀痛，并连及左腰部及背部疼痛，腹满拒按，胸胁满而呕，呕吐频频，日晡所发潮热，不大便，无矢气，舌苔黄燥，脉弦数。 讨论：本例的辨证、治法、方药,课后练习：,1、大柴胡汤和小柴胡汤主证的区别？ 2、为什么中医治疗急性