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文档简介

医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位: (章)法定代表人: (章)主要负责人: 联系电话:登记号: 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称失效日期 年 月 医疗机构执业许可证登记号所有制形式 (1)国营 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (6)股份制(7)股份合作制 ( )隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 ( )主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 个人资质 最高学历占地 平方米面积 建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注表7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记需提交的资料1.医疗机构校验申请书 2.医疗机构执业许可证副本原件、复印件 3.身份证复印件 4.个人资质原件、复印件 5. 年度监测报告2次/年 上级主管单位审核意见(卫生院)法人: 年 月 日表8 校 验 结 论 登 记 事 项校验年度: 校验日期: 年 月 日校验结果(划): 合格( )暂缓( )暂缓至 年 月 日暂缓原因:1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款 经办人签字: 初审人签字:卫生监督部门审核意见签字: 年 月 日- 7 -医疗机构执业许可证年审汇总表姓 名性别年龄专 业职 称资格证书

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