课件：薛生白湿热病诊治学术思想.ppt

2019/4/17,1,薛生白学术思想研究,2019/4/17,2,薛生白与湿热病篇（1）,薛生白生平 清代著名医家，字生白、号一瓢(薛雪） (1681-1770年），江苏吴县人。 医著医经原旨、膏丸档子湿热病篇、 薛生白医案。 主要学术思想,2019/4/17,3,2019/4/17,4,薛生白与湿热病篇（2）,主要学术思想 湿热病发病之內外因学说 阐明了湿热病发生发展规律，其病变中心在脾胃，常引起厥阴、少阳的病变。 精辟地概述了湿热病邪“蒙上、流下、上闭、下壅”以及闭阻三焦的特点，提出了治疗原则 创造了湿热病瘥后调理的辨治方法，使湿热病的辨治体系更臻完善 诊断上重视舌诊,2019/4/17,5,湿热病篇原文类编,湿热病提纲 邪在卫表 邪在气分 邪入营血 变证、类证 后期调理,2019/4/17,6,湿热病提纲,湿热病初起的典型见症 湿热病的病因与发病、感邪途径、病机特点、传变规律 湿热病正局、变局及其鉴别诊断,7,湿热病提纲,原文 （一） 湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮（1）。 自注：此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木，以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成 此六大主症为湿温初起的典型病证。 1.始恶寒 湿热证恶寒往往兼四肢倦怠，肌肉烦疼。伤寒恶寒重，风温初起微恶风寒，春温初起以里热为主，内伤病是阳虚畏寒。 2.但热不寒 湿热证发热类型有身热不扬、热势起伏、身热而午后重、状热有汗等。 3.汗出 湿热证汗出特点表现为汗出偏多，或上半身有汗，下半身无汗，或胸腹汗出而非全身性。,2019/4/17,8,4.胸痞 此痞常为胸脘并见，肺脾同病也。 5.口渴不引饮 湿阻液不升而口渴，湿饮内留则不引饮，若热重则引饮。 6.舌白 湿热病初起舌白，发展可呈黄苔，湿盛胃浊上泛则白腻，湿蕴化热则黄腻。 此六大症中胸痞、舌白是决定性的： 苔是判断湿邪存在与否的关键 痞满存在于湿热病全过程 寒热可区分邪在表在里 汗、渴则为病情轻重之辨,2019/4/17,9,（一）湿热病的病因与发病 湿热病是“内外合邪”而发病 外因-湿热病邪 内因-素体脾胃失调，湿邪内停 （二）湿热病感邪途径 “湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九”。病邪首犯部位“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原” （三）湿热病病机特点 病变中心在脾胃湿热熏蒸，脾胃升降失司 中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴,2019/4/17,10,（四）湿热病正局与变局 正局：湿热病以脾胃为中心，病在气分为正局。原文所列六种症状为湿热病正局初起 的见症。 变局：涉及少阳、三焦、厥阴的证候。耳聋、呕逆、痉厥等,11,二 邪在卫表,原文（二）湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。 自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表征，头痛必夹风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。 本条论述湿伤于肌表，郁遏卫阳（阴湿）证治。 证候：恶寒无汗，身重头痛。 治疗：透表化湿 本证与伤寒表证鉴别，二者均见恶寒无汗。 阴湿伤表表现为身重，苔白腻、脉濡 伤寒表证表现为头身疼痛、苔薄白、脉浮紧 词解：阴湿湿邪伤于肌表，郁遏卫阳，证见恶寒而不发热，症以湿象偏著者为阴湿。,12,原文（三） 湿热证，恶寒发热，身重，关节疼痛。湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。（3） 自注：此条外候与上条同，惟汗出独异，更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热着，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。 本条论述湿中蕴热郁于肌表证治（阳湿伤表之候）。 证候：恶寒发热，身重关节疼痛、汗出。 治疗：宣表化湿泄热,2019/4/17,13,邪在卫表（3）,阴湿与阳湿相鉴别 二者病位都在卫表，都有恶寒、身重表现。 阴湿阴湿伤表,致卫阳郁闭，故无汗、不发热。辛开在表之湿 阳湿湿热郁蒸于表,故汗出、发热。辛开表湿同时清利湿中之热 阳湿湿已化热，见症以热象明显者则为阳湿。章虚谷曰：“以其恶寒少而发热多，故为阳湿也。” 由汗出与否测之湿邪是否化生热邪，以有无热来命名阴阳之湿临证不可绝对。,2019/4/17,14,薛氏对于湿病用汗法，告诫有三: 一是不宜辛温峻汗，如麻黄、桂枝之类，以防湿热之邪蒸腾上逆 二是湿温在表，初起未化热时仍宜微汗之，如湿在表分用藿香、苍术、羌活，腠理暑邪内闭用薄荷等即是。 三是湿温初起，卫气同病，虽有表邪，但毕竟以湿邪困脾为主，故不宜辛温发汗，只宜芳香宣化兼淡渗利湿，如藿朴夏苓汤之类。 赵绍琴领悟温病之“汗”是使卫气通调，三焦升降，气机流畅，表气疏和，皮肤似有小汗，若用发汗药专求其汗，必导致津液耗伤。,2019/4/17,15,邪在气分（1）,1、邪在上焦 原文18 湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。 本条论述暑湿伤肺，邪滞肺络证治。 证候：咳嗽气喘，甚至喘不得眠。 治疗：清暑化湿宣肺 肺经湿热消，肺气降，则咳喘自平。 注意点：暑伤肺经虚喘与实喘鉴别。,2019/4/17,16,邪在气分（2）,虚 喘 实 喘 病邪：暑热病邪（暑温） 暑湿病邪（暑湿） 病机：耗伤津气 暑湿壅阻肺气 主证：大汗不止，气短喘喝 咳喘，口渴不欲饮 脉虚无力 苔腻，脉濡数 治法：清热涤暑， 清热利湿， 益气生津 泻肺化痰 方药：王氏清暑益气汤 葶苈、枇杷叶、六 一散,2019/4/17,17,邪在气分（3）,原文31 湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊 憹 ，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根。 本条为湿热浊邪蒙闭上焦气分之证治。无热不上蒙，无湿不脘闷 证候：初起壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲闭，时谵语。 治疗：清宣上焦湿热浊邪 宜涌泄要宣阳，与芳香宣透、芳香开窍、宣郁化湿、宣阳展气之理一致。,2019/4/17,18,邪在气分（4）,湿热浊邪蒙闭上焦 湿热酿痰，蒙蔽心包 病位； 气分 气分为主 病机：湿热浊邪蒙闭清阳 湿热郁蒸气分，酿成 欲陷心包 痰浊 主证：壮热口渴，胸闷懊 身热不退，神识昏蒙， 憹，眼欲闭， 时清时昧，时有谵语， 时谵语 苔黄腻，脉濡滑而数,2019/4/17,19,邪在气分（5）,湿热浊邪蒙闭上焦 湿热酿痰，蒙蔽心包 治法：清宣上焦湿热 清热化湿， 浊邪 豁痰开窍 方药：栀子豉汤 菖蒲郁金汤加 （加桔梗、 至宝丹、 枳壳） 苏合香丸,2019/4/17,20,邪在气分（6）,2、邪在中焦 原文8 湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。 本条论述湿热之邪阻遏膜原证治。 证候：寒热如疟(不似疟疾之寒热发作有定期，而是寒热交替或寒热起伏)。 吴又可温疫论指出：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”,2019/4/17,21,邪在气分（7）,薛生白自注云：“膜原为阳明之半表半里。湿热阻遏，则营卫气争。” 章虚谷曰：“膜原在半表半里，正如少阳之在阴阳交界处相同。而营卫之气内出于脾胃，脾胃邪阻，则营 卫不和。” 治疗：清热化湿，开达膜原 本证与伤寒少阳病鉴别：二者病变部位均在半表半里，都有寒热往来之表现。,2019/4/17,22,邪在气分（8）,湿热阻遏膜原：表现为湿遏热伏，邪在膜原而病涉及中焦脘腹胀满、苔腻浊等表现。 少阳病：邪在少阳，热郁胆经，表现为口苦、咽干、目眩、脉弦等。 瞀乱（原文14）瞀：目眩、眼花、目不明；乱：胸腹闷乱。是由于清阳闭阻不行，机窍闭塞，浊邪害清所致。 湿滞阳明（原文12）湿浊阻于中焦脾胃，症见口渴、苔白腻、脘痞、恶心、腹胀等。,2019/4/17,23,邪在气分（9）,原文10 湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。 本条论述湿热蕴伏中焦证治（湿重于热） 证候：发热、汗出、胸痞、口渴舌白。 治疗：祛湿为主，兼以清热。,2019/4/17,24,邪在气分（10）,原文13 湿热证，舌根白、舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。 本条为湿渐化热而成湿热俱盛之证治。 证候：舌根白，舌尖红 治疗：清热祛湿并举,2019/4/17,25,薛氏以舌象的变化作为湿热转化的依据，现代临床也证实：舌苔由腻转腐是湿邪渐化的现象；由滑到燥，由白到黄，是热象显露，火升燥化的征象；至于舌尖红，说明湿渐化热。 湿热病辨舌色，辨舌苔厚薄，可了解湿、热互化的动态变化。,2019/4/17,26,邪在气分（11）,3、邪在下焦 原文11 湿热证，数日后自利、溺赤、口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆 、通草等味。 本条论述湿热阻滞下焦，泌别失职之证治。 证候：自利、溺赤、口渴 治疗：淡渗利湿、通调水道 湿热之邪不自表而入，故无表里之分。湿热蒙上流下，则分阻于上、中、下三焦。,2019/4/17,27,邪入营血(1),原文5 湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗，宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。 本条论述湿热化燥，内陷心营 所致气营两燔的证治。 证候：壮热口渴，苔黄，或舌焦红，发痉、神昏谵语或笑。 治疗：清气凉营，清心开窍。 不用安宫牛黄丸，是考虑湿热有未尽之可能。,2019/4/17,28,邪入营血(2),原文7 湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹、胸痞、自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦，宜大剂犀角、羚羊角，生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等。 本条讨论湿热化燥，热邪充斥气血三焦（气血两燔）的证治。 证候：壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹外露，胸痞、自利、神昏痉厥。 治疗：凉血解毒，清热生津，开窍息风,2019/4/17,29,邪入营血(3),薛氏指出：“独清阳明之热，救阳明之液为急务。”因湿热化燥后，如同温热病一样，最易伤阴。“存得一分津液，便有一分生机。” 从证情来说，石膏、知母等清气之品，紫雪丹、神犀丹等清心开窍、凉肝息风之药也可选用。 方诸水，别名明水，性甘寒无毒。功用：明目定心，止渴除烦。 金汁，其性寒。功能：清热解毒。,2019/4/17,30,邪入营血(4),原文33 湿热证，上下出血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、连翘、紫草、茜根、银花等味。 本条讨论湿热化燥，热盛动血证治。 证候：上下失血或汗血。 治疗：清热凉血解毒。,2019/4/17,31,三、湿热变证类证证治,一、变证 薛氏在湿热证提纲自注中说：“病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，多见厥阴风木。故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。皆是湿热证兼见之变局。” 湿热病以阳明太阴（脾胃）为主（少阳厥阴）变证痉厥、呕吐,2019/4/17,32,变证、类证（2）,1、湿热致痉 原文4 湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。 本条讨论湿热夹风侵入经脉致痉证治。 证候：口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张。 治疗：祛风清热胜湿重用祛风药,2019/4/17,33,变证、类证（3）,原文6 湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散；若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。 本条讨论湿热化燥，阳明里结波及厥阴而发痉厥证治。 证候：发痉，神昏笑妄，脉洪数有力。 治疗：热结胸膈仿凉膈散，清除胸膈实热。 热结肠腑仿承气汤，攻下泄热。 开泄不效者指用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之剂无效，又未言舌红绛，证明本证非邪入心包。,2019/4/17,34,变证、类证（4）,原文34 湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛凉 开泄，芳香逐秽，俱不效。此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫，醋炒鳖甲，生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。 本条讨论湿热病后期络脉凝瘀，气血呆滞，灵机不运证治。 证候：口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷。,2019/4/17,35,变证、类证（5）,治疗：活血通络，破滞散瘀。 仿吴又可三甲散 词解： 主客浑受源于吴又可温疫论“主客交病”。“主”指人体营血，“客”指病邪。指久病正虚，湿热之邪久留与人身营血相混而形成络脉凝瘀的一种病理状态。,2019/4/17,36,变证、类证（6）,2、湿热致呕 原文15 湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等味。 本条讨论湿热证胃阴受伤，肝胆气逆证治。 证候：口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜。 薛氏云：“一清阳明之热，一散少阳之邪。” 治疗：滋养胃津，疏通肝胆气机。,2019/4/17,37,变证、类证（7）,原文17 湿热证，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。 本条为湿热证肺胃不和，胃逆呕恶证治。 证候：呕恶不止，昼夜不瘥。 治疗：清化湿热，通降肺胃。 方中川连、苏叶各1g，以治上焦之病。 “轻可去实，气贵流通”,2019/4/17,38,变证、类证（8）,二、类证 1、暑病 暑湿伤气证治东垣清暑益 气汤38 暑病证治 暑热伤正，津气两虚生脉散 39 暑湿内阻寒束肌表香薷饮 40,2019/4/17,39,变证、类证（9）,2、寒湿 湿胜阳微薛氏扶阳逐湿 汤 寒湿证治 寒湿内浸、脾阳受困缩脾饮 寒湿伤中、升降悖逆大顺散 寒湿伤脾，损及肾阳冷香饮 子,2019/4/17,40,变证、类证（10）,3、下利 厥阴湿热，下迫肠道（23） 湿热化燥，邪犯少阴证治（24） 下利证治 湿热郁滞肠腑证治（41） 痢久损伤脾阳证治（42） 痢久损耗阴血证治（43）,2019/4/17,41,后期调理（1）,原文9 湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。 本条为湿热余邪未清，胃气未醒之证治。 证候：脘中微闷，知饥不食。 治疗：轻清芳化，涤除余邪。,2019/4/17,42,后期调理（2）,薛氏云：“若投味重之剂，是与病情不相涉矣。” 瘥后调理证治： 1、余邪滞络，阴液受伤证治(19)治宜养阴逐湿，元米汤泡於术一宿，去术煎汤饮。 於术，浙江於潜县之白术。治疗关键在于一则选用祛湿不伤阴的药物，如芦根、滑石、防己、苡仁、冬瓜仁、茯苓等；二则选用养阴不碍湿的药物，如沙参、花粉、石斛、西瓜翠衣等。,2019/4/17,43,2 、中气亏损，升降逆乱之吐利交作证治(22) 薛氏自注有两个治则，一是和中健脾，二是太阴虚惫，中气不支，自当用理中汤以温中散寒。若仅属脾胃虚弱，而非虚寒，则不宜用。 3、湿热病后，余邪内留肝胆悸证治(27) 治以清泄胆经余热为主，辅以安神定惊。,2019/4/17,44,4、肺胃两虚，津气俱伤证治(28) 治宜清补元气为大法薛氏参麦汤 5、湿热未净，气津两伤之证 治宜东垣清暑益气汤，但王孟英认为东垣之方虽有清暑之名而无清暑之实，自创王氏清暑益气汤。但该方重在生津液、祛暑热。 薛氏对于湿热病后期的调治，为许多疾病的恢复期尤其对大量中西药合用引起的脾胃功能障碍、人体亚健康状态的调理提供了思路。,2019/4/17,45,薛生白学术思想临床指导意义,湿热弥漫，病位广泛，湿偏中上二焦，多以开宣肺气和芳化和中为主。 薛氏主张用轻清之品以宣上焦阳气，用栀子、豆豉、桔梗、枳壳、杏仁以流动气机，为肺心疾患治疗提供了思路。 湿流下焦宜“开泄中上，源清而流自洁”，为临床有效治疗泌尿系疾患开辟了途径。 湿在下焦，薛氏指出：“浊以分利为治，药用猪茯苓、泽泻、通草、六一散。”与叶天士“通阳不在温，而在利小便”相符。 六一散全篇应用较广，适用于湿热病各类证候。,2019/4/17,46,流行性乙型脑炎多见湿热证候，气分阶段有偏热偏湿之不同，将卫气营血辨证和截断扭转理论、辨病用药有机结合起来，常能减轻病情，缩短病程。薛氏辛香化浊法、开中焦气分法、存阳明津液法、分利下焦法、咸寒救阴泄邪法等多被用于临床。对恢复期后遗症辨治，遵三甲散加减，兼有余热加青蒿、地骨皮透泄阴分之热；肢体拘挛加全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇搜风透络。,2019/4/17,47,伤寒与副伤寒经消化道传染，病程长，气分湿热证表现存在于始终，后期化燥可伤肠络