课件：脓毒症中西医结合诊治进展.ppt

1,脓毒症中西医结合诊治进展,2,内容提要,关于脓毒症（Sepsis） 脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点 中西医结合防治策略,3,Sepsis = Infection+SIRS,病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关， 也取决于机体的反应性,一、脓毒症背景,4,Severe sepsis （septic shock、MODS） = sepsis + organ dysfunction,5,Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。 全世界每天约有1400人死于脓毒症. 脓毒症的病死率约20% 。 因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一 。,6,2001年12月 华盛顿会议,由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出脓毒症分段诊断的PIRO系统,7,PIRO Staging System,8,8,呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。,9,“菌毒炎”并治学说,早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用“细菌毒素炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。,10,国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案 宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。,专家共识,11,二、脓毒症的诊断标准,感染指标 炎症反应指标 器官功能障碍指标,12,1、感染指标,确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征： （1）发热（T38.3）或低体温（T36.0）; （2）心率90次/分或 不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率25次/分。,13,2、炎症反应指标,（1）白细胞增多（12000L）或白细胞减少（ 4000/L），白细胞计数正常但不成熟10%，淋巴细 胞计数减少。 （2）C反应蛋白（CRP）正常2个标准差。 （3）前降钙素正常2个标准差。 （4）血浆内毒素正常2个标准差。 （5）高血糖（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病 史。,14,3、器官功能障碍指标,（1）低血压状态（收缩压90mmHg，平均动脉压 70mmHg，或成人收缩压下降值 40mmHg）；心排指数3.5L/min/m2，或皮肤 苍白试验阳性。 （2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2300）；或血 清乳酸血3mmol/L。 （3）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时； 急性少尿（尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以 上）；或血肌酐增加0.5mg/dl。,15,（4）高胆红素血症（总胆红质4mg/L，或 70mol/L）。 （5）血小板减少(100109/L)；或凝血异常（INR 1.5或APTT60s）。 （6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分14分。,16,诊断标准,符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。,17,脓毒症的分型,根据不同的原发病分为： 原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。 继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。 根据免疫反应分为： 非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症。 根据病情轻重分为： 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。,18,脓毒症的中医证候诊断,脓毒症的病因病机 脓毒症的病因不外外感六淫毒邪，导致内生热毒、瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终致发病。 根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”；随病情发展表现为“虚实夹杂”，极期突出为“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最终发展为“脏器衰竭”；恢复期多表现为正虚邪恋的状态。,19,脓毒症的中医证候诊断要点,初期表现： 毒热内盛证 瘀毒内阻证 极期表现： 气阴耗竭证 阳气暴脱证 内闭外脱证 恢复期表现： 气虚阴伤，邪热内阻证 气虚阳伤，邪热内阻证,20,三、中西医结合防治策略,（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键,脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断，早期干预，以防发生恶化。 其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是“正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病机认识基本一致。 因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。,21,1早期目标治疗,当出现低血压或血乳酸升高4mmol/L的脓毒症患者应即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。 （1）复苏目标：应在6h内达到： 中心静脉压（CVP）812mmHg； 平均动脉压（MAP）65mmHg； 尿量0.5mlkg-1hr-1）； 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）70%。,22,（2）复苏液体：可给予晶体液或胶体液 容量负荷试验：30min内给予晶体液5001000mL或胶体液300500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。 补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。 机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人，推荐CVP可达到1215mmHg。,23,2菌-毒-炎并治的早期应用,（1）针对细菌的抗生素应用 一经明确脓毒症诊断后，应即1h内静脉使用抗生素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌，强效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗生素治疗效果。 为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验治疗4872h后，应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗，疗程一般为710d。,24,对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需考虑联合用药, 疗程一般不超过35d，再根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。 抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验。,25,（2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法,已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。 中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到“菌毒炎并治”的效果。,26,许多临床研究显示，血必净注射液早期与抗生素联合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。 推荐剂量：血必净注射液50100ml加入250ml液体静脉滴注，23次/日。,27,（二）中西医结合治疗高热,高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。 中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。 1使用抗生素和解热镇静剂。 2解毒活血中成药：血必净注射液50100ml加入250m液体静脉滴注，23次/日。 3推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。,28,（三）抗脓毒性休克治疗,脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。 中医认为，其归属“厥脱证”的范畴，“正气欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。 因此，中医“扶正固脱、活血解毒法”可。,29,1早期“序贯”与“集束”治疗,“序贯”治疗是指在采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。 在复苏最初6h内，如CVP已达812mmHg后，但SvO2仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT30%；如平均动脉压（MAP）未达65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20gkg-1min-1）。,30,“集束化”治疗是指将指南中使用重要治疗措施组合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括： 尽可能在12h内放置中静脉导管， CVP和 ScvO2监测； 早期血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 在1h内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，即予液 体复苏(20ml/kg)，6h内达到上述目标。,31,2血管活性药物,经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压6065mmHg。 可选用去甲肾上腺素（0.01gkg-1min-1开始，最大可达5gkg-1min-1）和多巴胺（5gkg-1min-1开始，最大可达20gkg-1min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.010.04U/min）。,32,3扶正固脱法,生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。 独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。 有阳脱之象者可用参附汤。,33,4活血解毒，祛邪扶正,血必净注射液50100ml加入250ml液体静脉滴注，23次/日。,34,5糖皮质激素,脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给予氢化可的松200300mg/d，分34次给药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。 当不需要应用血管加压药物时，应停用类固醇药物治疗。 除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。,35,6碳酸氢钠,严重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用（如血PH7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。,36,7山莨菪碱,当血乳酸4mmol/l，指压试验3s，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱10mg， 34次/日。 相对禁忌： 血容量不足，血压、心输出量低； 休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩 作用已不明显； 连续用药数次，病情未见好转。,37,8控制血糖,无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），4.46.1mmol/L（80110mg/dl）最佳。 早期每隔3060分钟测定一次血糖，稳定后每4小时测定一次。,38,（四）严重脓毒症的抗凝治疗,凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。 中医学认为，此为“血瘀证”，应遵循“气血相关理论”治疗。,39,1低分子肝素 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用710d。 2活血解毒中成药 血必净注射液50100ml加入250毫升液体静脉 点滴，23次/日。 3推荐方药：芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当归等药物组成，用于气虚血瘀证。 血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证； 犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。,40,（五）肠道功能障碍的调理,严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性SIRS。,41,1推荐方剂： 凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证； 大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结”； 通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。 2解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量100ml，23次/日。 3前列腺素E1：推荐剂量10g /日，静脉注射。 4针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。,42,（六）ARDS的治疗,多项研究表明，通过减少潮气量（VT）以限制平台压水平，可以改善ARDS患者的预后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推荐为ARDS患者机械通气的原则之一。但有研究提示，过度的减少VT可能会造成呼气末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时呼气末正压（PEEP），以避免这些肺泡再萎陷。,43,中医认为，ARDS病机的关键为“肺肠同病”，根据 “肺与大肠相表里”的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。,44,1机械通气的使用 采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平台压30cmH2O，PEEP 518cmH2O和允许性高碳酸血症。保证PH值7.27.5，PaO25860mmHg或SaO290%。 2肺肠同治 推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。 3解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量100ml，23次/日。,45,（七）严重脓毒症免疫调理,脓毒症时特异性免疫处于受抑制的状态，主要是由于淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。 中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”导致“虚实互存”的一种病理状态。,46,1解毒活血法 血必净注射液，推荐剂量100ml，23次