课件：再障诊治要点.ppt

再障的诊断和治疗 河北省人民医院血液科 郝洪岭 ,晨会小讲座,2019,-,1,一、定义,指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。 不包括化疗或放疗等继发引起者。,2019,-,2,二、病因和发病机制,病因不明。病毒、化学因素（个体敏感） 机制： 1、造血干祖细胞缺陷 种子学说 2、造血微环境异常 土壤学说 3、免疫异常 虫子学说,2019,-,3,贫血、皮肤黏膜出血或视网膜出血为主要表现，感染相对少见。一般无淋巴结及肝脾肿大。 儿童及年轻患者如出现身材矮小、咖啡斑及骨骼异常，提示可能为先天性再障。,三、临床表现,2019,-,4,出现黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着，则可能是另一种先天性再障先天性角化不良，中位发病年龄约7岁。,2019,-,5,发病前有黄疸史(常在病前23月)，提示可能为肝炎后再障。 许多药物及化学物质与再障发病有关，但缺乏确凿证据。仔细询问发病前6个月内的服药情况。,2019,-,6,二、诊 断,1987第四届全国再障会议的诊断标准： 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 一般无脾大。 骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，如增生活跃需有巨核细胞明显减少。骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加。 除外引起全血细胞减少的其他疾病。 一般抗贫血药物治疗无效。,2019,-,7,三、鉴别诊断,巨幼贫， PNH，MDS， MM，脾亢， 低增生白血病，APL，毛白，骨髓纤维化， 骨髓坏死，结缔组织病，结核，,2019,-,8,四、治 疗,输血支持 推荐血小板计数10109/L（发热时20109/L）预防性输注血小板。 预防出血的方法：口腔卫生、口服氨甲环酸和用激素控制月经过多等措施。,2019,-,9,造血生长因子,尚无安全可靠的造血生长因子支持再障患者的红细胞和血小板生长。 应用重组人EPO治疗再障的无对照试验表明，EPO是无效的，大多数再障患者血清EPO水平是明显升高的。,2019,-,10,EPO与环孢素联用有引起高血压等潜在危害。故不推荐再障患者常规应用EPO。 尚缺乏再障患者应用TPO的临床研究。,2019,-,11,预防感染,再障患者可以发生细菌及真菌感染。重症再障患者由于中性粒细胞严重降低期的延长可发生致命性的曲霉菌感染。,2019,-,12,门诊患者不必常规预防性应用抗生素。对于严重粒缺患者(中性粒细胞0.2109/L)，需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。 中度粒缺(0.20.5)109/L者尚无预防用药的确切依据。应据患者既往感染频率及严重程度决定。,2019,-,13,治疗感染,原因不明的发热需立即住院。按中性粒细胞减少发热的治疗指南处理。联合使用抗生素如氨基糖苷类和-内酰胺类。再据药敏结果针对性选择抗生素。 如发热呈持续性，则推荐早期应用全身性抗真菌治疗。,2019,-,14,曾有真菌感染或证实为真菌感染或怀疑，都应全身应用一线抗真菌药物。 重症再障患者肺部感染和鼻窦感染可以作为可能存在真菌感染的信号。,2019,-,15,重症感染、抗生素及抗真菌治疗不理想，可考虑短期应用 G-CSF 5g/(kg.d)。 骨髓尚有粒细胞系残留者，应用G-CSF会有暂时中性粒细胞增加。如用药1周后仍无效，则停药。,2019,-,16,不推荐将GM-CSF用于再障重症感染的治疗，因为其可能导致严重出血及其他严重毒性反应。 血清铁蛋白1000g/L时考虑应用去铁胺治疗。,2019,-,17,特殊提示： 再障患者诊断之后何时开始治疗? 临床很少见到再障能自行恢复，因此一旦疾病确诊，治疗越早越好。,2019,-,18, 免疫抑制治疗之前必须先控制感染和出血，在BMT前亦应如此。 泼尼松龙不应用于再障的治疗，因其不但无效且会诱发细菌及真菌感染。,2019,-,19,五、HLA相合的同胞供者移植,2019,-,20,HLA相合同胞供者BMT适应证,重症或极重症再障患者； 年龄40岁； 有HLA相合的同胞供者； 重症再障HLA相合同胞供者移植后大约7590得到长期生存。,2019,-,21,对于年龄超过40岁，应用ATG +环孢素治疗失败而又有HLA相合供者，如有好的医疗条件也可考虑BMT。,2019,-,22,六、免疫抑制治疗：ATG和环孢素,适用于无相合同胞供者的再障患者： 输血依赖性非重症再障患者； 非输血依赖的非重症再障患者，明显粒缺有罹患感染的危险； 年龄40岁的重症或极重症患者； 没有HLA相合供者的年轻重症或极重症再障患者；,2019,-,23,兔ATG的用量为3.75 mg/kg X 5d,中心静脉输注12h18h。先将2.5 mg ATG +100 ml盐水, 输注12h18 h, 如有严重全身反应或过敏反应，则剩余ATG不能输注。,ATG给药方案,2019,-,24,用药期间血小板应在30109/L，不能在输ATG同时输注血小板，因ATG有抗血小板活性。 患者应隔离护理，任何发热包括考虑可能与输注ATG有关的发热都应给予广谱抗生素治疗。,2019,-,25,第一次治疗无效或复发患者，推荐第二次使用ATG治疗。 两次间隔不能少于3个月，因为通常3个月左右才显示疗效。 3060的患者在第二次治疗后有效。,2019,-,26,服用环孢素A 环孢素 5mg/(kg.d) 口服, 可和ATG治疗一起开始，也可停后用。目标血药浓度：成人150250g/L，儿童100150g/L。 更高浓度的环孢素不能相应提高疗效，反而增加药物毒性。,2019,-,27,环孢素减量过快显著增加复发风险。推荐达最大疗效后，在减药之前应持续服药至少12个月。缓慢减药，每3个月减25 mg。 服用环孢素期间应定期检测血压、肾功能和肝功能。,2019,-,28,治疗效果,ATG联合环孢素的治疗有效率在6080之间，5年生存率约7585。 重再患者ATG和环孢素联合治疗的无病生存及有效率明显高于单用ATG 。 非重症患者ATG和环孢素联合治疗生存率及有效率明显高于单用环孢素。,2019,-,29,ATG在老年患者中的应用,是否应用ATG难以决策，需仔细评估患者可能遇到的风险。 有效率和生存率都低于年轻患者。 年龄60、5060岁及50岁的有效率分别为37、49和57，5年生存率分别为50、57和72。,2019,-,30,老年患者可应用环孢素治疗，但可有明显肾毒性和高血压的不良反应，建议血药浓度在100150g/L之间。 康力龙可能有效。女性患者不易接受。,2019,-,31,七、其他治疗或临床研究 1，大剂量CTX 不推荐使用,2019,-,32,2，康力龙 在某些患者，康力龙特异性刺激红 系生长，但大多数患者为三系增生。 与ATG联用较单用ATG作用强。 该药可作为基础用药。可用于多疗程 ATG和环孢素治疗无效的患者，或无 条件接受标准免疫抑制剂治疗的患者。,2019,-,33,八、妊娠再障的处理,加强支持治疗特别是成分输血，可安全度过妊娠期。有报告：仅通过输血维持血红蛋白80 gL、血小板20109L，无一例孕妇死亡。 告知患者及家人孕母和胎儿潜在风险，由患者最终决定是继续妊娠还是终止。,2019,-,34,妊娠期间予ATG是危险的，不可用。 可考虑环孢素治疗。对肾移植研究表明，应用环孢素是安全的。对一般人口的调查表明环孢素不增加致畸型风险。,2019,-,35,推荐环孢素5mg/(kg.d)，维持血药浓度在150250g/L间。起效慢，需612周。 妊娠期间密切监测血象。必须和产科医生保持联系，以决定结束妊娠的方式。,2019,-,36,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅