课件：神经系统查体概述.ppt

神 经 系 统 查 体,王毅,2019,-,1,需要的器具,叩诊锤 音叉（256Hz） 手电 棉签 曲别针 眼底镜,-,神经查体的内容,意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查,-,一、意识状态检查,意识水平 定向力（时间、地点、人物） 注意力 记忆力 思维过程 语言功能,-,一、意识状态检查,1.意识水平, 清醒： 意识模糊（Confusion）： 嗜睡（Somnolence）： 昏睡（Stupor）： 浅昏迷（Semicoma）： 深昏迷（Deepcoma）：,意识内容清晰度降低、定向力障碍，出现错觉、幻觉、紧张烦躁,对熟悉的人物、时间和空间能正确定向,患者持续处于睡眠状态，能唤醒，醒后能配合检查，刺激停止又入睡,较重的言语或疼痛刺激方可唤醒，醒后勉强能配合检查，刺激停止又入睡,对强刺激有痛苦表情或躲避反应，不能对答及配合检查，可有无意识的自发动作，有反射存在,对刺激无反应，无自发动作，基本反射均消失,-,2.定向力、注意力、记忆力、思维、语言功能,一、意识状态检查,简易智能精神状态检查量表(MMSE)（回答正确选1，错误选0，满分30分） 1.现在是哪一年 2.现在是什么季节 3.现在是几月 4.今天是几号 5.今天是星期几 6.咱们现在是在哪个国家 7.咱们现在是在哪个城市 8.咱们现在是在哪个城区 9.这里是哪家医院 10.这里是第几层楼 11.我告诉你三种东西,我说完后请你重复：树、钟表、汽车。请你记住，过一会儿还要让你回忆出它们的名字。（全对选3，全错选0，以此类推） 12.请你算一算100-7= 93-7= 867= 797= 727= （全对选5，全错选0，以此类推） 13.现在请你说出刚才让你记住的那三样东西 14.（出示手表）这个东西叫什么 15.（出示铅笔）这个东西叫什么 16.请你跟着我说“四十四只石狮子” 17.我给你一张纸请按我说的去做，现在开始；“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在你的左腿上”。（全对选3，全错选0，以此类推） 18.请你念一念这句话，并按上面的意思去做：“请您闭上眼睛” 19.请你写一个完整的句子 20.（出示图案）请你照这个样子把它画下来。 评分参考：小于等于22分为痴呆，小于等于15分为严重痴呆 按文化程度区分的评分标准：文盲小于17分，小学小于20分， 中学以上小于24分为痴呆。,-,Brocas失语 (运动性失语）：不能表达，可以理解 Wernickes失语 (感觉性失语)：可以表达，不能理解 混合性失语：不能表达，不能理解,失语症类型,-,二、颅神经,-, 嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别 使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,二、颅神经,-, 视神经 视力 视野 眼底检查,二、颅神经,-, 动眼神经 滑车神经(向内下运动) 外展神经(向外运动) 观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 (直接、间接光反射) 瞳孔调节反射、辐凑反射,二、颅神经,-, 三叉神经 检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜反射,二、颅神经,-, 面神经 观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 露齿,二、颅神经,-,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配 因此脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。 而面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。,闭眼、皱额动作是关键的鉴别点之一,二、颅神经,-, 听神经 听力检查 Weber 试验 Rinne 试验,二、颅神经,-, 舌咽神经 迷走神经 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑 让患者作吞咽动作 让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度 测咽反射,二、颅神经,-, 副神经 抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头,二、颅神经,-, 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,二、颅神经,-,后组颅神经： A .舌咽神经：支配舌后1/3味觉和腮腺分泌，还和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉。单独舌咽神经受损表现为舌后1/3味觉和腮腺分泌明显障碍；迷走神经也同时受损，则咽部软腭和喉部感觉和肌肉都明显障碍，病人表现为声音嘶哑，吞咽障碍，咽部感觉减退或消失。 B.迷走神经：迷走神经损伤产生的症状可分为三方面：运动障碍：失音、发音困难、吞咽困难、软腭麻痹造成进食时鼻腔反流和说话带鼻音、喉返神经麻痹造成声音嘶哑；植物神经功能失调：心率失常、胃扩张；感觉障碍：限于咽喉部喉部和外耳部，刺激性病变造成该区域的疼痛，毁损性病变造成感觉而消失。 C.副神经：受到病变时出现痉挛斜颈，受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪。如周围性瘫痪则头不能转向健侧，患侧耸肩无力，出现垂肩。 D.舌下神经：支配舌肌运动。舌下神经中枢性损害由于受双侧皮质延髓束支配，表现不明显：而周围性损害是患侧舌肌萎缩，并有纤颤，伸舌时舌偏向患侧，缩舌时偏向健侧，有时说话笨拙。 后组颅神经损伤的主要临床症状如下： 1. 吞咽困难 2. 声音嘶哑 3. 咳嗽无力 4. 垂肩 6. 嘴角处有疱疹。,二、颅神经,-,三、运动系统检查,不随意运动 肌肉的对称与否： 萎缩：特别注意手、肩、股 步态,1. 一般情况,-,2. 肌张力,要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. 正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的持续的阻力 注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）,三、运动系统检查,-,肌张力增高 折刀样（痉挛性） - 上运动神经元(锥体系) 铅管样（强直性） - 基底节(锥体外系) 肌张力降低 见于下运动神经元病变、小脑病变、肌肉病变,三、运动系统检查,-,嘱患者做抵抗阻力的活，双侧对比 肌力分级从05级,3. 肌力,三、运动系统检查,-,曲肘 （C5, C6, 肱二头肌） 伸肘 （C6, C7, C8, 三头肌） 伸腕 （C6, C7, C8, 桡神经） 握抓 （C7, C8, T1） 手指外展 （C8, T1, 尺神经） 对指 （C8, T1, 正中神经） 曲髋 （L2, L3, L4, 髂腰肌） 髋内收 （L2, L3, L4, 内收肌） 髋外展 （L4, L5, S1, 臀中肌和臀小肌） 伸髋 （S1, 臀大肌） 伸膝 （L2, L3, L4, 股四头肌） 屈膝 （L4, L5, S1, S2,腘绳肌腱） 踝背曲 （L4, L5） 跖曲 （S1）,三、运动系统检查,-,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,三、运动系统检查,-,快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验 闭目难立征（Rombergs sign ）,4. 共济运动,任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协作参与，若协调运动障碍则造成动作不准确、不流畅，甚至不能完成。,三、运动系统检查,-,共济失调类型 定位 肢体共济失调 小脑半球及其联系通路 （指鼻试验、轮替运动） 躯干共济失调 小脑蚓部及其联系通路 （Rombergs sign）,三、运动系统检查,-,注意事项： 每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比 肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,四、感觉系统检查,-,1. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉：使用棉絮或手指轻触患者皮肤,四、感觉系统检查,-,2. 位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下 以同样方式检查手指 如果发现异常，继续向近端关节进一步检查,四、感觉系统检查,-,2. 振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处，让病人判断是否有振动感。,四、感觉系统检查,-,如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害,四、感觉系统检查,-,注意事项： 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射 纪录时用0+描述反射强度,五、反射检查,-,腱反射敲击手法,五、反射检查,-,1. 深反射,五、反射检查,-,深反射的定位,五、反射检查,-,肱二头肌反射,患者手掌朝下，肘部半屈曲状态，将检查者的手指放置于患者的肱二头肌肌腱处，以叩诊锤叩击手指。,五、反射检查,-,肱三头肌反射,给上臂以支撑，使前臂处于放松状态，在肘部上方叩击肱三头肌肌腱，如取卧位，则使患者的上肢屈曲，靠近胸部。,五、反射检查,-,桡骨膜反射,把前臂放在腹部或大腿上，在腕上方12英寸处叩击桡骨，反应为前臂的屈曲和旋后。,五、反射检查,-,膝反射,患者座位或卧位，膝盖弯曲，在髌骨下方叩击髌韧带，注意膝关节的伸展。,五、反射检查,-,跟腱反射,五、反射检查,让足在踝关节处轻轻的背曲，叩击跟腱，可以观察和感觉到足的跖曲。,-,如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛 踝阵挛：托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动。 髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，观察是否有髌骨节律性的上下移动。,五、反射检查,-,2. 浅反射 腹壁反射（T8, T9, T10, T11, T12） ：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射（L1-2） ：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。 肛门反射（S4-5）：患者取胸膝卧位或侧卧位，用钝物轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。,五、反射检查,-,3.病理反射,Babinski,Oppenheim,Gordon,五、反射检查,-,霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,Hoffmann,五、反射检查,-,巴彬斯基征：提示上运动神经元损害，锥体束损害 Hoffmann征：提示上运动神经元损害，累及上肢,五、反射检查,-,六、自主神经功能检查,皮肤划痕试验：用竹签在皮肤划一条线。 正常先白后红 交感神经兴奋性增高白色条纹持续超过5分钟 副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹红色条纹隆起，持续数小时 眼心反射：患者闭眼，用右手中指和示指于患者双侧眼球逐渐加压，压迫2030s。 正常心率减慢68次/分 交感神经功能亢进心率不减反而增快 迷走神经功能亢进心率减慢12次/分以上 迷走神经麻痹无反应,-,颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign