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文档简介

第四篇 实验诊断,血栓与止血检测(2课时) 长沙医学院内科教研室,2019,-,1,课时安排:2节 教学课型:理论课 教学目的要求: 1.掌握出血时间检测的临床意义及参考值。 2.了解血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤维蛋白溶解系统在止血、凝血、纤溶的各种作用。,2019,-,2,教学重点与教学难点 重点:血小板与凝血因子的检测 难点:抗凝系统检测与检测项目的选择和应用 教学方法、手段、媒介 课堂讲授 穿插临床实例及图片 多媒体教学,2019,-,3,血栓与止血检测,止血、凝血和纤溶机制 血管壁检测 血小板检测 凝血因子检测 抗凝物质检测 纤溶活性检测 检测项目的选择和应用,2019,-,4,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,2019,-,5,止血、凝血和纤溶机制,血管壁的作用 血小板的作用 血小板的粘附: 血小板粘附于血管破损处 vW因子(von willebrand factor,vWF)的作用,2019,-,6,止血、凝血和纤溶机制,血小板的聚集与释放,2019,-,7,凝血因子的作用,凝血因子的作用 外源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径,凝血活酶/凝血酶原酶,2019,-,8,止血、凝血和纤溶机制,抗凝血系统的作用 细胞抗凝作用 单核-吞噬系统与肝细胞 体液抗凝作用 抗凝血酶 灭活 蛋白C系统 灭活、 PC APC APC-PS -TM PS 激活FLG,2019,-,9,止血、凝血和纤溶机制,抗凝血系统的作用 体液抗凝作用 组织因子途径抑制物(TFPI) 其他抗凝蛋白 纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用,2019,-,10,2019,-,11,血管壁检测 毛细血管抵抗力试验,原理: 给毛细血管以负荷,检查一定范围内新出现 的出血点数目来估计血管壁完整性及其脆性。 参考值: 5cm直径圆内:男性5个; 女性及儿童10个。 临床意义 血管壁结构和/或功能缺陷,如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、V-C或V-P缺乏等; 血小板的量和/或质异常,原发性和继发性血小板减少或增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症; 血管性血友病(vWD)等。,2019,-,12,血管壁检测 出血时间测定(BT),原理: 皮肤刺破后,血液自然流出到停止时间。 参考值 Ivy法:26min,7min为异常; 出血时间测定器法:6.92.1min,9min异常。 Duke 法:13min, 4min为异常 临床意义 血小板明显减少,如原发性或继发性血小板减少性紫癜; 血小板功能异常,如血小板无力症和巨大血小板综合征; 严重缺乏某些凝血因子,如vWD、DIC; 血管异常,如遗传性出血性毛细血管扩张症; 药物干扰,如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫(潘生丁)等。,2019,-,13,血管壁检测,血管性血友病因子抗原(von Willebrand factor antigen,vWF:Ag)测定 原理 免疫火箭电泳法:含vWF抗体的琼脂凝胶板+受检血浆 电泳,抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线 参考值 94.1%32.50%。 临床意义 减低:vWD,是诊断vWD及其分型的指标之一; 增高:血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管 病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大 手术后等。,2019,-,14,血小板检测 血小板计数,采用镜下目视法或自动化血细胞分析仪。 参考值 (100300)109/L 临床意义 减少 PC生成障碍:再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等; PC破坏或消耗:ITP、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、DIC、TTP、血小板减少症(新生儿、输血后、先天性); PC分布异常:脾肿大、血液被稀释等。 增多 原发性增多:骨髓增生性疾病; 反应性增多:急性感染、急性溶血、某些癌症患者。,2019,-,15,血小板检测,血小板粘附试验 血小板聚集试验 临床意义 增高:血小板粘附、聚集功能增强,血小板被激活及其释放反应亢进,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。 减低:血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。,2019,-,16,血小板检测 血块收缩试验(CRT),参考值: 血块收缩率 48%64% 临床意义 减低 : ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。 增高 : 先天性和获得性因子缺乏症等。,2019,-,17,血小板检测 血小板相关免疫球蛋白测定,原理:ELISA 包括PAIgG、PAIgA、PAIgM。 抗体与血小板相关抗原形成复合物 加入酶标抗体使底物显色 参考值: PAIgG 078.8ng/107PLT PAIgA02.0ng/107PLT PAIgM07.0ng/107PLT,2019,-,18,临床意义 90% ITP PAIgG增高,SLE 等也为阳性 激素治疗的ITP PAIgG降低,复发时升高 免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢活肝、CLL、MM、Evan综合征等也增高。,2019,-,19,凝血因子检测 活化部分凝血活酶时间(APTT),参考值:3243秒,较对照延长10秒以上为异常。 临床意义 延长: 因子、明显减少,如A、B型血友病、因子缺乏症;凝血酶原重度减少,如严重的肝损伤等;纤维蛋白原严重减少,如纤维蛋白原缺乏症、严重肝损伤等;应用肝素、口服抗凝药时;纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时;循环抗凝物质增加,如类肝素物质增多等。 缩短: 高凝状态,2019,-,20,凝血因子检测 血浆凝血酶原时间(PT),参考值 PT 1113秒 超过正常对照值3秒以上为异常。 PT比值(PTR) 被检PT/正常PT: 1.00.05 国际标准化比值(INR) 1.0土0.1 临床意义 PT延长:先天性凝血因子I、V、缺乏;后天性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。 PT缩短:血液高凝状态 如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。 INR是监测口服抗凝剂的首选指标,以INR为2.03.0为宜。,2019,-,21,凝血因子检测 血浆纤维蛋白原测定,原理: 在受检血浆中加人一定量凝血酶,后者使血浆中的纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)转变为纤维蛋白,通过比浊原理计算Fg的含量。 参考值 : 24gL 临床意义 增高: 糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 减低: DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。,2019,-,22,凝血因子检测,血浆因子、和促凝活性测定 临床意义: 增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病,如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕药、肾病综合征、恶性胂瘤等。 减低 FC减低见于血友病A、vWD、F抗体、DIC 。 FC减低见于血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物。FC减低见于因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等。F C减低见于先天性因子缺乏症、肝脏疾病、DIC和某些血栓性疾病等。,2019,-,23,凝血因子检测,血浆因子、和X促凝活性测定 临床意义 增高: 血栓前状态和血栓性疾病。 减低: 相应的先天性因子、V、和X缺乏症,获得性主要见于肝病、DIC、口服抗凝剂、维生素K缺乏症等。,2019,-,24,抗凝物质检测 血浆抗凝血酶活性(AT-:A),参考值 108.55.3 临床意义 增高: 见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 减低: 见于先天性和获得性AT-缺乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。,2019,-,25,抗凝物质检测 血浆蛋白C抗原(PC:Ag),参考值 102.520.1% 临床意义 减低:先天性或获得性PC缺乏症,后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。,2019,-,26,纤溶活性检测 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 (plasma protamine paracoagulation test,3P试验),原理:受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液,如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体(SFM)与FDP的复合物时,则鱼精蛋白使其解离释出SFM,后者自行聚合成可见的纤维状物,此为阳性反应结果。 结果 阴性 临床意义 阳性:DIC的早、中期。 阴性:正常人、晚期DIC和原发性纤溶 症,也有假阴性。,2019,-,27,纤溶活性检测 血浆凝血酶时间,原理 受检血浆中加人“标准化”凝血酶溶液,测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。 参考值 1618秒,较对照延长3秒以上为异常。 临床意义 延长见于低(无)纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症;血中FDP增高(如DIC);血中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等)。,2019,-,28,纤溶活性检测 血浆组织型纤溶酶原激活物活性(t-PA),参考值 0.30.6uml 临床意义 增高: 表明纤溶活性亢进,见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。 减低: 表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病,如动脉血栓形成、DVT、高脂血症、口服避孕药、缺血性中风等。,2019,-,29,纤溶活性检测 血浆纤维蛋白/原降解产物(FDP),原理 胶乳凝集法:受检血浆加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液,血液中FDP与胶乳颗粒上的抗体结合发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDP的含量。 参考值 5mg/L 临床意义 增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。,2019,-,30,纤溶活性检测 血浆D-二聚体(D-dimer,DD),方法 胶乳凝集法 ELISA法 参考值 胶乳凝集法为阴性; ELISA法200g/L 临床意义 继发性纤溶症(如DIC)为阳性或增高; 原发性纤溶症为阴性或不升高; 两者鉴别的重要指标。,2019,-,31,2019,-,32,检测项目的选择和应用,筛选试验的选择和应用 一期止血缺陷 BT和PC都正常:过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。 BT,PC:原发性或继发性血小板减少性紫癜。 BT,PC:原发性或继发性血小板增多症。 BT,PC正常: 血小板无力症、贮藏池病以及低(无)纤维蛋白原血症、血管性血友病(vWD)等。,2019,-,33,检测项目的选择和应用,二期止血缺陷 APTT和PT正常: 遗传性和获得性因子缺乏症。获得性因子缺乏症常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、因子抗体、AIHA和恶性贫血等。 APTT,PT正常: 血友病A、血友病B、因子缺乏症、血循环中有凝血因子(如因子)抗体存在;DIC时可见因子、因子、和减低;肝脏疾病时可见因子、和Xll减少。 APTT正常,PT: 遗传性和获得性因子缺乏症。 APTT和PT: 遗传性和获得性因子X、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。用肝素治疗时,APTT也相应延长;应用口服抗凝剂治疗时,PT也相应延长。,2019,-,34,检测项目的选择和应用,筛选试验的选择和应用 纤溶活性亢进性出血 FDP和D-D均正常:表示纤溶活性正常。 FDP阳性,D-D阴性:理论上只见于纤维蛋白原被降解,而纤维蛋白未被降解,即原发性纤溶。 FDP阴性,D-D阳性:理论上只见于纤维蛋白被降解,而纤维蛋白原未被降解,即继发性纤溶。 FDP和D-D都阳性:表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解,见于继发性纤溶,如DIC和溶栓治疗。,2019,-,35,检测项目的选择和应用,出血性疾病诊断试验的选择和应用 血小板功能异常性疾病 分子缺陷:分子检测 功能检测:粘附、聚集试验,-TG、PF4等 血友病类出血性疾病: APTT,血浆因子、和促凝活性测定,STGT,vWF:Ag等,2019,-,36,检测项目的选择和应用,DIC诊断试验的选择和应用 临床诊断 存在易致DIC的基础疾病 一般诊断试验(同时有下列3项以上试验异常) 血小板进行性下降。 Fg进行性减低,低于1.5g/L或增高超过4g/L。,2019,-,37,检测项目的选择和应用,DIC诊断试验的选择和应用 一般诊断试验 3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L,或DD水平较正常对照值增高4倍以上(阳性)。 PT延长或缩短3s以上(肝病5s);APTT延长10s以上或缩短5s以上。 AT-活性低于60%(不适用于肝病)或蛋白C活性减低。 血浆因子:C低于50%(肝病必备)。,2019,-,38,检测项目的选择和应用,抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 普通肝素(uFH): 首选APTT作为监测试验,使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍;血小板计数低于50109/L需暂时停药。 低分子量肝素(LMWH): 较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验(抗因子Xa活性测定),使其维持在0.20.5AFXa IU/ml。血小板计数低于50109/L需暂时停药。 血浆AT 活性(AT A)测定: 维持在80120.,2019,-,39,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a pro

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