杜小幸感染性心内膜炎.ppt

1,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 杜小幸,GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE,一般情况,患者，男性，31岁； 因“发热伴头痛1月余”于2012-9-14入院,现病史,既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药瘾史。,入院查体,体温(口) : 36.9 度;脉搏 : 82 次/分钟;呼吸 : 19 次/分钟;血压 : 135/53 mmHg;疼痛评分 : 0 分; 左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖区可闻及2-3级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。,脑脊液常规“白细胞8/l”； 脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”； 头颅CT平扫未见明显异常；,血培养“草绿色链球菌属100%”； 心脏超声“轻度三尖瓣反流”；,辅助检查,初步诊断：,发热待查： 感染性心内膜炎？ 诊断依据： 发热； 心脏杂音； 血培养“草绿色链球菌”；,IE的常见病原体？,IE的临床表现？ 诊断标准？,抗菌药物的选择,青霉素 头孢菌素 喹诺酮类 复合制剂如特治星、舒普深 糖肽类 氨基甙类,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。 感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。,2019/4/17,Infective endocarditis （IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜 endocardium,赘生物 vegetation,2019/4/17,Infective endocarditis （IE）,分类：根据病程分为急性和亚急性,2019/4/17,Infective endocarditis （IE）,分类： 自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,感染性心内膜炎病原菌,感染性心内膜炎病原学,S. aureus 31% Viridans group streptococci 17% Enterococci 11% Coagulase-negative staphylococci 11% Streptococcus bovis 7% Other streptococci 5% Non-HACEK gram-negative bacteria 2% Fungi 2 % HACEK 2%; Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli: Haemophilus aphrophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; and Kingella kingae.,UPTODATE,2019/4/17,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性 皮肤 金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞,What about us?,血培养结果,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,2019/4/17,临床表现,发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害,2019/4/17,临床表现,2019/4/17,瘀点 petechiae,指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage,2019/4/17,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾,临床表现,并发症,（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症； 心肌脓肿常见于急性者； 急性心肌梗死； 化脓性心包炎； 心肌炎 （二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。 （三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、 脑、内脏、四肢。,（四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。 （五）神经系统 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 （六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者； 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者； 肾脓肿,并发症,症状与体征,研究结果,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,研究结果,基础心脏疾病,89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）,2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎,心超表现,2019/4/17,实验室和其他检查,心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,超声心动图 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。 最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似15。,图1 心超检查流程图,血培养（双侧双瓶） 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养。 血培养阳性率为97.5%36%。影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、培养技术不当。,实验室和其他检查,感染性心内膜炎诊断标准,主要标准（2项） 血培养阳性 A2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 (1) 草绿色链球菌 牛链球菌 (2) 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明 确原发病灶 B持续血培养阳性 (1) 间隔12小时，2次血培养阳性 (2) 连续3次，或4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔1小时）,主要标准,累及心内膜的证据 A超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释 (2) 脓肿 (3) 人工瓣膜出现新的裂痕 B新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据),次要标准（6项）,心脏易患因素，IVDA 发热：T38.0 血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象 免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性 微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性 超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准,感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）,确诊标准 病理学标准 微生物：赘生物或组织学培养依据 病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎 临床标准 2项主要标准 或1项主要标准和3项次要标准 或5项次要标准 拟诊标准 持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准,2019/4/17,系统性红斑狼疮,急性风湿热,鉴别诊断,2019/4/17,治 疗,一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程46周 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果 可能需要外科介入,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏:头孢唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月） 表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 头孢唑啉 氟康唑,感染性心内膜炎病原治疗,感染性心内膜炎病原治疗,为何需要联合庆大霉素？,感染性心内膜炎病原治疗,感染性心内膜炎病原治疗,血培养阴性如何治疗？,其他病原菌感染（1O30）,巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌 占IE 117 猫抓病 立克次体 O热性IE 厌氧菌 HACEK族 嗜血菌属、放线杆菌属、人 心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属 其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体,42.9%的患者抗感染疗程达4周以上（n=12），最长的为12周（n=1） 抗感染疗程未满4周的原因包括： 转院或出院（25.0%，n=7） 死亡（3.6%，n=1） 接受手术（28.6%，n=8）,治疗 抗感染药物治疗,研究结果,（二）外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性心脏病。,治疗 手术治疗,64.3%（n=18）的患者有手术指征 46.4%（n=13）接受了手术治疗 无手术死亡病例,研究结果,CASE 2,患者，男性，36岁， 浙江衢州人，农民 主诉：反复发热4月余 既往史：10余年前曾患“急性黄疸型肝炎“，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术治疗。,现病史,患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。 3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治疗9天，体温恢复正常。,现病史,3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。 4.29查CBC示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染约2周，症状基本缓解。 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*109/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。 自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。,体格检查,体温(口) : 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压