课件：缺血性卒中的抗凝治疗精.ppt

缺血性卒中的抗凝治疗,王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心,动脉粥样硬化 TIA和缺血性卒中的主要原因,缺血性急性期治疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗： 静脉溶栓,预防复发 防止并发症 康复,可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,二级预防,一级预防,健康促进,靶向: 整个人群,靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群,靶向: 卒中病人,卒中预防水平,二级预防,TIA/卒中,控制或去除危险因素,血管性,心源性,抗血小板 ASA Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole,抗凝 Warfarin,卒中的抗凝治疗,抗凝治疗的脚步(UA),O R A L A G E N T S,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,AC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.,缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡,凝血,出血,急性缺血性卒中抗凝治疗,Counsell, C; Sandercock, P Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke Cochrane Review 2005; (1),随访结束时的死亡或致残,OR=0.99 95% CI 0.93-1.04,治疗期间所有原因的死亡,OR=0.99 95% CI 0.90-1.09,最后随访时所有原因的死亡,OR=1.05 95% CI 0.98-1.12,治疗期间的深静脉血栓,OR=0.21 95% CI 0.15-0.29,治疗期间症状性肺栓塞,OR=0.60 95% CI 0.44-0.81,治疗期间卒中的复发,OR=0.76 95% CI=0.65-0.88,治疗期间症状性脑出血,OR=2.52 95% CI=1.92-3.30,治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血,OR=0.97 95% CI=0.85-1.11,治疗期间大灶脑出血,OR=2.99 95% CI 2.24-3.99,ASA指南(2003):抗凝,对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A） 。 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A） 。,研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展 研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患者(年龄80岁，发病48小时) 研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察,NEJM，1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH治疗中风研究(FISS),主要终点 6个月死亡或“功能结果差” 次要终点 10天内死亡 10天内出现并发症(包括梗塞灶出血变化) 3个月内死亡或“功能结果差”,用药方法,观察目的,速碧林0.4ml(4100AXa IU) bid. sc. 10天 0.4ml(4100AXa IU) qd. sc. 10天 安慰剂皮下注射，持续10天,NEJM，1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH治疗中风研究(FISS),100% 80% 60% 40% 20% 0%,大剂量 小剂量 安慰剂,患者百分比,生活自理 生活不能自理(功能差) 死亡,NEJM，1995; 333, 1588-1593,每个治疗组患者 治疗6个月的结果,中风临床研究,LMWH治疗中风研究(FISS),治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。 每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖,结论,NEJM，1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH治疗中风研究(FISS),神经科医生静脉肝素的使用,美国,加拿大,Stroke 2002;33:1575,美国神经科医生使用静脉肝素的变化,Heparin may be useful in selected patients with brain ischemia,Louis R. Caplan, MD 不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素 在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当 需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用 肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞 依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞 在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓,Stroke 2003;34:230,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,急性局灶 脑综合症,CT,低密度 或正常,缺血性 卒中,心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓,心源性 栓塞,无心源 原因,DD/MRA /AG,腔隙 综合症,NO,易栓 状态,隐匿性 梗死,大动脉 粥样硬化,小血管 腔隙,其他 原因,NO,血管炎,CT/MRI+ 小/深梗死或正常,NO,无卒中,NO,如CT/MRI 阴性，TIA,出血或出 血性梗死,1小时,高密度,-,+,卒中诊断流程,卒中的分类,High Risk,Medium Risk,Low / Unclear Risk,LV hypokinesia / aneurysm Bioprostetic valve Congestive failure Cardiomyopathy Myxomatous MVP,Patent foramen ovale Atrial septal aneurysm Spontaneous echo contrast,Atrial fibrillation Recent anterior MI Mechanical valve Rheumatic mitral stenosis Thrombus / tumor Endocarditis,Cardioembolic Sources,How Often are Lacunes Cardioembolic?,About 20% have potential cardiac sources About 5 - 10% attributed to cardioembolism Cardioembolic lacunes often large (1.5 cm),Clinical Features of Cardioembolic Stroke,Abrupt non-progressive onset Decreased consciousness at onset Embolism to other organs Palpitations at onset Pure Wernickes aphasia Hemianopia without hemiparesis,Neuroimaging Features of Cardioembolic Stroke,Embolic occlusion on early angiography Absent or minimal atherosclerosis Involvement of posterior division of MCA Multiple cortical infarcts Delayed hemorrhagic transformation Hyperdense MCA sign on CT,心源性栓塞抗凝治疗建议,心源性栓塞抗凝治疗建议,心源性栓塞抗凝治疗建议,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,Mechanism of Stroke in AF,AF Increases Stroke Risk by Nearly 500%,Wolf et al. Stroke. 1991;22:983-988. Adapted with permission.,Risk ratio = 4.8 P 0.001,Patients With AF Are More Likely to Die Within 1 Year of a Stroke,Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.,Severe Disability Is Increased in Patients With Stroke Due to AF,Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.,Adapted from Hart. Ann Intern Med. 1999;131:492; with permission.,Oral Anticoagulation with Adjusted-Dose Warfarin Reduces Stroke in AF,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,ASA指南(2003):静脉血栓,脑卒中肺栓塞的机会是10%。 下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。 对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂（A），间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林（A和B）。,血栓栓塞疾病危险性分类,不作预防情况下，内、外科总的 DVT的危险性和发生率,病人组 DVT 发生率 95% CI (加权平均数) 卒中 54% 49%-59% 择期髋关节置换术 51% 47%-54% 多发创伤 48% 43%-53% 脊髓损伤 38% 31%-66% 全膝关节置换术 34% 30%-39% 后路前列腺切除术 30% 26%-34% 普外科 25% 24%-27% 妇产科手术 24% 16%-34% 心肌梗死 24% 18%-30% 普通内科 27% 19%-36% 神经外科 22% 20%-28% 老年科 (65岁) 9% 5-15%,75% - 80%,20% - 25%,发病危险性,Primary Studies:,Duroux, 1991,Hull, 1992,Prandoni, 1992,Lopaciuk, 1992,Levine, 1996,Koopman, 1996,Fiessinger, 1996,Luomanmaki, 1996,Columbus, 1997,All studies (fixed-effect model),Simonneau, 1993,Lindmarker, 1994,Gould et al, 1999,Recurrent Thromboembolism (n=3566),OR 0.85 (P=0.28),0.01,0.1,1,10,100,Favors LMWH,Favors UFH,Odds Ratio (OR),Meta-Analysis LMWH vs Heparin for Treatment of DVT,脑出血增加仍是抗凝治疗的危害,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？ 淀粉样血管病,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血(microbleed),结论,抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中 抗凝治疗可以防治房