心电图技术总结报告.doc

心电图、超声心动图和CR胸片对老年肺心病早期诊断价值研究 技术总结报告肺心病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，或伴不伴右心衰竭的心脏病。文献报道，超声心动图在发现早期肺血管和心脏的改变有较高的诊断价值,其准确性日益受到重视，但目前临床应用还存在盲区或认识不足，多依据心电图(ECG)或X线胸片单一检查来诊断肺心病，假阴性、假阳性较多。肺心病随着年龄的增长而增高，为进一步探讨三种检查对老年肺心病早期诊断价值，本文通过238例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，行UCG、ECG和X线胸片三项对照检查，比较其对老年肺心病早期心脏血管改变检出的敏感性，提高临床老年肺心病的检出率。一，立题依据及设计指导思想肺心病是在COPD等慢性呼吸系统疾病的基础上,由于肺部长期慢性病变引起广泛纤维化及肺气肿,以及血管床逐渐闭塞,肺小动脉痉挛使肺循环阻力增加所致。肺心病严重影响患者肺功能和心功能,从而影响患者的劳动能力和生活质量。因此,慢性肺源性心脏病的早期诊断,对控制COPD的病情发展,提高患者的劳动能力和生活质量,具有重要意义。肺心病随着年龄的增长而增高，为进一步探讨三种检查对老年肺心病早期诊断价值，本文通过238例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，行UCG、ECG和X线胸片三项对照检查，比较其对老年肺心病早期心脏血管改变检出的敏感性，提高临床老年肺心病的检出率。本课题旨在通过对我院确诊的老年肺心病的诊治情况进行分析， 找出三种检查对该病早期诊断各自表现及三者的各自优势及相互补充， 并尝试建立三者在早期肺心病诊断中较好的利用，以期提高本病的早期诊断及治愈率，保障人民健康提供科学依据。二，实验材料和方法1， 研究过程 试验原理与步骤： 临床资料2.1 一般资料 2002年1月-2007年10月，经本院住院及门诊明确诊断为患者238例，男150例，女88例，年龄60-91岁，在入院后1月内完成三项检查。其诊断依据1991年第1版临床疾病诊断标准与国家体检标准。2.2方法 在入院后或门诊治疗中30天内同时完成三项检查。仪器采用BIDSOUN DAu4Idea彩色多普勒超声心动仪，由专业技术人员进行具体操作，测量按美国超声心动图协会推荐的标准。三项检查确诊为肺心病标准依据1993年实用心脏病学诊断标准。23统计学处理 率的比较用X2检验，由SPASS10.0软件完成。三，实验过程和结果31 ECG检查典型的肺源性心脏病患者临床诊断并不困难，但早期诊断则难度较大。综合P电压、电轴及伴随征改变等心电图指征，有利于肺心病的早期诊断。肺动脉高压、右房压力增高，右房肥大，是慢性肺心病的主要改变之一。当右心房负荷增加时，心电向量可见P环环体增大，且向右前下移偏，投影在、导联的正侧，呈显著P波，投影在右心导联上，出现起始向上的尖峰形P波。我们的研究表明，在238例肺心病患者中，按P0.22mv标准诊断为肺型P波有140例次，占59%。按P波顶端形态分：其中高耸形占137例次；园凸形占32例次；多形性占14例次（同一导联连续描记，P波呈两种或两种以上形态改变，已除外描记误差）。PV1呈尖波图形的有220例次，以P0.22mv组出现最多，为152例次；在P电轴+80,+70,+70，患者中各为91、87例及57例次。表明，PV1尖波出现的例数随P电压增高而增多，亦随电轴度数的增加而增加。这是由于右房负荷增加，P最大向量右偏所致，三者具有明显的一致性。由此认为，除高耸形P波外，园凸形和多形状P波亦是肺型P波的图形改变，而PV1尖波可作为诊断肺心病的参考条件。文献报道，肺心病P波电压的改变与疾病的病期（急重期、好转期）有关。故仅根据电压改变单项指标，会使部分好转期病人漏诊。我们的研究表明，P波电压（0.200.01）mv有72例次，其中电轴70%的有66例次；伴PV1尖波的有52例次。（0.200.01）mv、P电轴70PV1尖波三项同伴时存在的有52例次，如再加上0.22mv组的154例次，共178例次，占全组的74.8%，提高诊断率15.8%。可见，对电压略低于诊断标准（P0.22mv）的病例，应综合考虑其电轴及伴随征象，有利于早期发现肺心病提高诊断率。正常右房除极向量指向前下偏左，P波平均电轴在-50左右。肺心病右房肥大时，P波向量环更向下且向右偏移，在心电图上表现为P波振幅增大，P电轴右偏（区别与其它疾病所致的右房肥大）。本研究238例肺心病患者 P电轴-70204例次，占者85.54%，与国内报告（84.3%）相近。表一 238例肺心病ECG表现肺型P波V1RS1重度顺钟向转位V5RS1RV1+SV51.05mvAVR RS1V1-3QS、Qr、qr型肢体导连低电压束支传导阻滞心律失常例数90761567612658248216综上所述，心电图P电压、电轴及伴随征改变等心电图指征，特别是PV1尖波，可有利于肺心病的早期诊断。2.2 UCG诊断标准:肺心病的诊断依据全国标准。根据彩超结果,LVH分:舒张期左心室内径:男55mm，女50mm，诊断为单纯左心室扩大；舒张期室间隔厚度12mm或/及左心室后壁12mm诊断为单纯左心室肥厚；上述两种情况同时存在诊断为左心室肥厚伴扩大。 检查肺心病诊断标准:右室流出道大于或等于30。右室前后径大于或等于20。右室前壁厚度大于或等于5或有前壁搏动幅度增强。左心室与右心室前后径比值小于2.0。右肺动脉内径大于或等于18或主肺动脉内径大于或等于20。右室流出道与左房前后径之比大于1.4。肺动脉瓣超声心动图出现肺高压征象。 参考条件:室间隔厚度大于或等于12，幅度小于5或室间隔与左心室后壁呈矛盾运动。右心房大于或等于25（剑下区探查）。三尖瓣前叶曲线的、速度增快，峰呈高尖型或有间期延长。二尖瓣前叶曲线幅度低，18，段上升缓慢呈水平位或下降速度缓慢小于90。凡有胸部疾病的患者，具有上述两项条件（其中必具备一项主要条件）者，均可诊断为肺心病。肺心病患者右室收缩及舒张功能均减低，与肺动脉高压有关。肺心病患者肺功能障碍致肺小动脉痉挛、狭窄、纤维化，血管床减少超过70，引起肺动脉压升高，右室流出道及主肺动脉代偿性增宽，重者导致肺动脉瓣关闭不全或狭窄。长期持久的肺动脉高压，使右室阻力负荷加重，右心室壁及室间隔增厚，进而右室扩大，右室舒张末容量增大，压力升高，三尖瓣峰流速降低，1，三尖瓣峰流速明显提高，右室舒张功能减低。右房代偿性收缩增强，右房扩大，导致心力衰竭。特别是急性呼吸道感染发生时，肺功能急剧减退，肺动脉压急剧升高，促使右室进一步扩大和加剧心衰。左室收缩功能正常，舒张功能减低，慢性右室压力负荷增加，使室间隔收缩期与舒张期左移，左室充盈受限，左室舒张末容量减少， 二尖瓣峰流速降低，舒张功能减低，并以舒张早期心室充盈受限为主，与肺动脉高压增高程度有关，左室收缩期末容量变化不明显，射血分数正常，收缩功能正常。表二 238例肺心病USG检出情况测量指标RVOT（30mmRVOD（ 20mmRVAWT（5mm.PA （20mmLV/RV（ 2RVOT/LA（1.4RPA （mm18RA(上下径)（46mmIVS增厚且运动异常5mm与LVPW同向运动PV曲线呈高压征例数15717919821719513320513857171注:RVOT:右室流出道宽度。RVOD:右室舒末内径。RVaWT:右室前壁厚度。PA:肺动脉干内径。PV:肺动脉瓣。LV/RV:左室舒末内径/右室舒末内径。RVOT/LA:右室流出道宽度/左房舒末内径。RPA:右肺动脉内径。RA:右房(上下径)。IVS:室间隔。LVPW:左室后壁。3.3 X线胸片 右肺下动脉干扩张,横径15mm,或右肺下动脉干与中间支气管横径的比值1.07,或经过动态观察较原右肺下动脉干增宽20mm以上;肺动脉段中度凸出或其高度3.0mm;中心肺动脉扩张与外围分支纤细,两者形成明显对比;肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位450)或锥高7.0;右心室增大(结合不同体位判断);具有上述五项中的一项即可做出诊断,绝大多数患者尚具有肺部疾病影像。 表三 238例肺心病X线表现肺部病变循环异常心脏异常心脏大小各房室增大肺A段右下肺A宽径肺间质纤维化肺气肿肺大泡肺动脉高压肺淤血间质性水肿二尖瓣型主动脉瓣型垂位心普大型轻度增大中度增大正常右室增大右房增大左室增大左房增大平直隆突延长不清楚大于15小于15残根无法测量23815460180246134425212769242180463662212854301803411826CR表现3.3.1 肺部原发病变的表现 最多见的是肺气肿,占80%以上,其次为慢性支气管炎,再次为广泛的肺组织纤维化,以肺结核所致多见。3.3.2 心脏病变的表现 心脏的形态及大小的改变:心影呈二尖瓣型,心胸比率增大,有时出现肺气肿,心脏无明显增大;心脏各房室的改变:主要表现为右心室增大;后前正位显示:心脏横径增宽,右心室占据横膈面加宽,心尖上翘、圆隆下部凸出,右心膈角变钝,肺动脉段突出延长,相反搏动点下移;右前斜位显示:右心室缘向前凸出加长致使心前三角区减小;左侧位显示:心脏前缘向前凸,与胸壁接触面增大。正常人心脏前部与前胸壁接触面不应超过胸锁关节到横膈与前胸壁交界处距离的1/3。3.3.3 肺动脉、肺血管的改变 肺动脉段凸出,主支扩大,外围变细呈截断征象或鼠尾征;心脏大血管的搏动,透视时可见到心脏及大血管的搏动均增强,有时可见到肺门舞蹈征。2.4 心电图对心脏检查较简单易行,操作方便, X线检查较好观察肺部病情变化,以及肺心病产生,全面了解病情发展过程,如肺部间质纤维化程度,肺气肿,肺大泡及肺循环异常等情况。表1、2可以看出,了解心脏各房室心肌变化情况ECG比X线发现早得多,X线检查当心脏受损达到一定程度时,发生了心脏外形和体积才能显示出来,本组有48例心电图有肺心病改变,X线检查正常表现,进行连续观察6-8a时间,才出现肺心病X线表现。从表3观察到,心电图和X线检查均有一定假阴性,X线较多,心电图较少,在发现异常方面,心电图对于检查心肌肥厚，心肌缺血和心律失常等具有优点，而X线检查则可以发现肺循环异常、心脏增大程度有一定价值。三种检查阳性率比较 UCG与ECG有显著差异性(P0.01)，与X线胸片有差异性(P0.05)。总之,心电图对肺心病诊断优于X线,两种检查结合起来更能准确提高肺心病诊断率,病情发展及变化过程,为临床提供准确治疗依据。四，技术关键与创新点1，X线检查较好观察肺部病情变化,以及肺心病产生,全面了解病情发展过程,如肺部间质纤维化程度,肺气肿,肺大泡及肺循环异常等情况。2，ECG检查中需综合P电压、电轴及伴随征改变等心电图指征，特别是PV1尖波，有利于肺心病的早期诊断，另外对电压略低于诊断标准（P0.22mv）的病例，应综合考虑其电轴及伴随征象，有利于早期发现肺心病提高诊断率。了解心脏各房室心肌变化情况ECG比X线发现早得多。3，超声心动图检查通过测定右心室流出道内径（30mm）,右心室内径（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（2），右肺动脉内径或肺动脉干及右心室肥大等指标，以诊断肺心病。另外轻度右室肥厚和肺动脉扩张可认为是肺心病早期心脏改变征象。4，UCG检查能准确检出房室腔、壁的改变，对肺心病引起的房室改变最为准确和敏感，检出率非常高。而ECG、X线胸片检查对房室改变的准确性，尤其是对肺动脉扩张和心房改变与UCG检查无法比拟。五、技术重点与适用范围该技术重点在于采用回顾性研究的方法，对以医院为基础的已确诊的238例老年性肺心病患者，男150例，女88例，年龄60-91岁，在入院后1月内完成三项检查。其诊断依据1991年第1版临床疾病诊断标准与国家体检标准。在入院后或门诊治疗中30天内同时完成三项检查。三项检查确诊为肺心病标准依据1993年实用心脏病学诊断标准。统计学处理其率的比较用X2检验，由SPASS10.0软件完成。适用范围可在基层医院的高危人群中进行。六、推广应用情况及存在问题 肺心病是在COPD等慢性呼吸系统疾病的基础上,由于肺部长期慢性病变引起广泛纤维化及肺气肿,以及血管床逐渐闭塞,肺