课件：缺血性脑梗死诊疗流程新.ppt

缺血性脑血管病诊治流程,神经内科,卒中接诊流程 按照卒中接诊流程 神经功能缺损NIHSS评估 完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估和治疗 入院48小时内抗血小板治疗 评价吞咽困难 评价血脂水平和管理 住院一周内接受血管功能评价 预防深静脉血栓（DVT） 康复评价与实施 为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗 平均住院日/住院费用,卒中接诊救治流程,传统TIA定义 众多研究发现，此TIA定义下，30%-50%已经有DWI病灶 更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502,1965,突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间24h,2002,由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死的证据,TIA与卒中,卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？ Northern Manhattan stroke study 8.7%在卒中前30天内，其中41%在1小时内 Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bank 50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIA史 RCT研究中（UK TIA Aspirin Trial、European Carotid Surgery Trial） 17%（卒中当日）、43%（卒中前7天内）,TIA 评估的类推荐,TIA 患者应该优先推荐在症状发生24h内进行神经影像学评估，MRI包括DWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行MRI，应该完善头颅CT检查（class ,LOE B） 应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑TIA患者评估的一部分（class ,LOE A） 非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（class ,LOE A）且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。 可疑TIA患者应该在发病后尽早评估（class ,LOE B）,TIA 评估的类推荐,颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCD、MRA、或CTA，取决于当地的可利用资源、专家意见以及患者的特征（class a ,LOE B）。 如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求2个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（class a ,LOE B）。 斑块特征和MES的探查作用尚无定论（class b ,LOE B）。 TIA 后应该尽早进行ECG （class ,LOE B）。长时间的心脏监测（院内远距监测或Holter）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（class a ,LOE B）。,TIA 评估的类推荐,心超（至少TTE）对可疑TIA患者的评估是合理的，尤其是通过其他检查不能确定病因的患者（class a ,LOE B）。TTE有助于识别PFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（class a ,LOE B）。 常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）对可疑TIA患者的评估是合理的（class a ,LOE B）。 如果TIA患者在发病72h内而且合并以下任何一种情况，那么住院治疗是合理的： ABCD2评分3分（class a ,LOE C） ABCD2评分0-2分，而且作为门诊患者不能确保在2天内诊断明确（class a ,LOE C） ABCD2评分0-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（class a ,LOE C）,ABCD2：总分7分 A: 年龄大于60岁 B: TIA发作后的 首次收缩压大于140 mm Hg 或舒张压90 mm Hg C: 单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力 D: TIA症状持续时间60 分钟 如果1059 分钟 糖尿病,加利福尼亚评分-ABCD-ABCD2,1分,1分,2分,1分,2分,1分,1分,1.Rothwell PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92. 3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892,ABCD评分5分者TIA后7d内 发生脑卒中的危险增加8倍,TIA后7d内脑卒中发生率 OXVASC：6分 31.4% 5分 12.1% 5分 0.4%。 Bray JE 6分 5% 5分 10.7% 5分 0,1.Rothwell PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92. 3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892,神经影像学,仔细了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明确脑卒中的原因及类型。不同动脉供血区内的多发梗死提示近端动脉来源的栓塞。同样，同侧大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死则提示潜在的颈动脉闭塞性疾病。小的皮层下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供血区。皮层及小脑的梗死则通常是栓塞性的。,CT与MRI在脑卒中超急性期的作用,尽管相对CT而言，MRI在脑卒中的诊断上有很大优势，但对多数起病3小时内的病人CT与MRI的作用可能相同。 1. CT平扫在排除脑出血和类似卒中的病变后，可帮助决定是否行溶栓治疗 2. MRI在脑卒中急性评估中对以下病例有作用： a）对脑卒中诊断不明确的病人 b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重的病人 c）对脑卒中伴癫痫发作的病人 d）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖300mg/dl的病人 e）对TIA或神经症状快速好转的病人,多种MRI序列如DWI、PWI和T2*WI 以及MRA检查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断，因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅按照CT的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上述情况下的病人行多序列的MRI检查，即使是起病3小时内的病人也适用。 有条件的医院，对起病39小时的病人也可以采用弥散-灌注MRI或CT灌注成像作为首选的影像检查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。,血管成像,无论如何，对疑诊脑卒中或TIA者，尤其是近期发生TIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅外非侵入性血管显像（CTA，MRA或超声），但如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。 实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成像的方式。例如，后循环梗死行TCD检查的价值不大，而应该行颈部MRA或CTA。如果高度怀疑动脉夹层，头颈部MRA成像及脂肪抑制成像或CTA则是必需的。,如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为，静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不及动脉溶栓。 脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊断时。,多发,单发,梗塞分类1：根据栓塞灶数目,Border zone infarction BI-交界区梗塞,Cortical infarction CI-皮层梗塞,Penetrating infarction PAI-深穿支动脉梗塞,梗塞分类2：根据栓塞灶部位,孤立的 穿支动脉梗塞（PAI）,基底节“腔梗样”梗死可以是大动脉粥样硬化所致,结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有1例有MES,多发梗塞中的PAI,多发梗死是动脉-动脉栓塞的标志,结果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES,交界区梗塞（BI）,Single BI,BI与MES的关系 交界区梗塞患者50有MES，说明有动脉-动脉栓塞 与狭窄严重性的关系 BI 在重度狭窄 (85.7%)，BI 中度狭窄 (28.6%)，说明与低灌注有关,交界区梗塞与MES及狭窄程度的关系,交界区梗死,动脉-动脉栓塞,严重狭窄低灌注,（分水岭区梗死）,皮层梗死,交界区梗死,多发梗死，尤其是 弥散的小梗死,动脉-动脉栓塞梗死的特点：皮层、多发,ESSEN卒中风险评分量表,急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注后发生的一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗死灶。,1稳定病人的生命体征 2快速有效地明确诊断 3根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗方案 4预防卒中的进展及其并发症,血管再通对缺血性卒中预后的影响,不同干预方式的再通率 自发再通 24.1% 静脉溶栓再通 46.2% 动脉溶栓再通 63.2% 动静脉联合溶栓 67.5% 机械取栓再通 83.6% 3m良好预后， OR4.43（95%CI，3.32-5.91） 3m 死亡率， OR0.24（95%CI，0.16-0.35） 症状性出血， OR1.11（95%CI，0.71-1.74）,溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物,（1）适应证 年龄1875岁。 发病在6h以内。 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分）。 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。,（2）禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。,对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理： 1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林160300mg/d，口服或经直肠给药。 2.不推荐对起病24小时内的急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用： a）有已知的栓子来源而INR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人 b）动脉夹层的病人 c）静脉窦血栓形成的病人 d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理,3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗，在急性期是否继续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多数专家推荐中断抗凝治疗710天。,深静脉血栓和肺栓塞的预防,脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可导致致死性肺栓塞。 1、在没有使用肝素预防的情况下，50%的急性脑卒中病人会在2周内发现DVT。 2、形成DVT的高峰时段是发病后1周内。 3、3%的病人在起病3个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的1325%。 4、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后24周。,药物和机械方法均有利于防止DVT。 普通肝素 低分子肝素 弹力袜 间歇充气加压装置,联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000U q8hq12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。 1、预防DVT所用的抗凝剂和机械方法应使用多长时间，目前尚不明确。 2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后24周或直到病人能够完全活动。,当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿疼痛时，医生要积极查明是否存在DVT。超声无创、且具有较高的敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏感性（97%），但特异性很低（3545%），并且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及的），但费用较高。,脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。 1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警惕肺栓塞。 2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。 3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。 4、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值的肺血管CTA检查。 5、如无法行肺血管CTA，可行通气和灌流扫描。 6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA供血区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。,脑梗死急性期应用阿司匹林 显著降低卒中复发率和死亡率,复发性缺 血性卒中,2.3%,二次卒中 和死亡,9.1%,1.0% 0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林组,安慰剂组,发生率（）,n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d,IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,8.2%,1.6%,P 0.000001 0.001 0.07,脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗,中国专家共识： 卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10),40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,新,新,房颤与卒中的发生,房颤（AF）是最常见的心律失常 1%的人口受累，特别是老年患者 普通人群的患病率随着时间的推移而升高 75岁以上的患者，患病率10% 房颤升高卒中卒中风险达5倍 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而OAC治疗比较复杂 对死亡率或血管性死亡没有影响 ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22% 氯吡格雷加ASA可以作为不能使用OAC的AF患者的替代治疗,房颤患者卒中危险分层,卒中预防中房颤治疗的危险分层设计,脑卒中部位与误吸,疑有吞咽困难的临床征象,分泌物