课件：消化性溃疡的规范化治疗课件.ppt

案例分析-消化性溃疡的规范化治疗,王日,2019,-,1,消化性溃疡是临床上最常见的消化系统疾病之一，是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡，也包括食管溃疡、胃空肠吻合口溃疡；其局部粘膜损伤超过粘膜肌层，因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 消化性溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指肠溃疡。,2019,-,2,本病可发生在任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，而胃溃疡多见于中老年。男性比女性多见。消化性溃疡也是全球常见病，一般认为，人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。目前进行的规范化治疗也是近年来消化性溃疡治疗的一大进展，因此了解对其规范治疗是非常重要的。我们将首先了解消化性溃疡的发病原因、发病机制，临床表现、诊断要点，之后结合案例分析掌握消化性溃疡的规范治疗措施。,2019,-,3,2019,-,4,病因和发病机制,发病机制：主要是胃十二指肠黏膜的损害因素和粘膜自身防御-修复（保护）因素失衡，导致胃酸-胃蛋白酶自身消化，使黏膜组织受到损伤的结果。,2019,-,5,在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜经常受到胃酸、胃蛋白酶、和摄入的各种有害物质的侵袭，但却能抵御这些侵袭因素的损害，维持黏膜的完整性，这是因为胃十二指肠黏膜具有完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃酸胃蛋白酶侵蚀黏膜而形成溃疡，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸胃蛋白酶侵蚀黏膜导致溃疡形成。,2019,-,6,也就是说溃疡的发病与否，取决于黏膜的侵袭力的强弱和黏膜自身防卫能力的强弱，其中有侵袭力的因素包括：微生物（Hp)、胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物（NSAID)、乙醇等。黏膜的防卫力指：粘膜屏障、粘液、HCO3- 分泌、前列腺素E的细胞保护和细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等。当侵袭力超过防卫力作用时就会产生溃疡。,2019,-,7,目前认为的病因有： 1幽门螺杆菌感染为消化性溃疡病最重要的发病原因之一。 2非甾体类抗炎药是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。 3胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要的作用。,2019,-,8,4. 某些药物，如糖皮质激素、抗肿瘤药物、抗凝剂也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。 5吸烟、饮食因素、遗传、胃-十二指肠运动异常、应激、心理因素等在消化性溃疡病发病中起一定作用。,2019,-,9,临床表现,上腹痛是消化性溃疡的主要症状，部分患者可无症状或症状较轻以致不为患者所注意，而是以出血、穿孔等并发症为首发症状。 1. 典型的消化性溃疡有如下临床特点： 慢性过程，病史数年至数十年。,2019,-,10, 周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦是长短不一，短者数周，长者数年。 季节性发作，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。 发作时上腹疼痛呈节律性，胃溃疡多在餐后0.51小时出现疼痛，持续13小时后缓解，下次餐前消失，进食后又出现疼痛，呈现“进食疼痛缓解”的特征。,2019,-,11,十二指肠溃疡多为空腹痛、夜间痛，疼痛在进食23小时后出现，下次进食或服用抗酸药后缓解，呈现“进食舒适疼痛”的规律。 其他症状：有上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐等，以及一些自主神经功能紊乱的表现，部分还有消瘦、贫血等。,2019,-,12,2消化性溃疡的特殊类型 复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。 幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界处。 球后溃疡：发生在十二指肠球部。 巨大溃疡：直径大于2的溃疡。 老年人消化性溃疡：多在胃体上部甚至胃底部，溃疡常较大。 无症状性溃疡：常以出血、穿孔为首发症状。,2019,-,13,3消化性溃疡常见的并发症 上消化道出血：最常见。 穿孔 幽门梗阻 癌变：少数胃溃疡可发生，十二指肠溃疡则无。,2019,-,14,辅助检查,1胃镜检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。可直接观察胃十二指肠粘膜，也可直接取活检做病理和幽门螺杆菌检查，还可对良、恶性溃疡进行鉴别，是发现早期胃癌的重要手段。 2X线钡餐检查：适合对胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查者。 3幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规检查项目，包括侵入性试验和非侵入性试验,2019,-,15, 侵入性试验：需要胃镜取胃黏膜活组织检测，如：快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、幽门螺杆菌培养，聚合酶链反应。 非侵入性实验：13C 、14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体。,2019,-,16,4胃液分析和血清胃泌素测定：胃溃疡患者的胃酸分泌正常或低于正常，多数十二指肠溃疡患者的胃酸分泌增高。,2019,-,17,诊断要点,慢性病程、典型的周期性、节律性上腹疼痛，且上腹疼痛可为进食或服用抗酸药物所缓解，结合胃镜或者x线钡餐，以及胃黏膜活组织病理检查即可明确诊断。 幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。,2019,-,18,鉴别诊断,功能性消化不良、慢性胃炎、十二指肠炎、胃黏膜脱垂、胃癌、胃泌素瘤、胆石症、慢性胆囊炎等。,2019,-,19,消化性溃疡的治疗原则,在1983年罗宾沃伦得和巴里马歇尔发现Hp以前，消化性溃疡的治疗主要采用抗酸剂中和胃酸、抑制胃酸分泌和增强黏膜防卫能力的药物。虽然可以使溃疡愈合，但停药后易复发。自发现幽门螺杆菌是消化性溃疡的主要病因后，加用抗菌药物，可明显降低复发率，彻底治愈溃疡。但是大多数抗菌药口服后，在低PH值环境中，其抗菌活性降低，且不易穿透粘液层作用于细菌，所以用单一抗菌药物不能根除Hp，还要与抑制胃酸分泌的药物配伍使用。,2019,-,20,随着对消化道溃疡认识的不断提高，进行治疗的手段也在不断完善、规范。 1910年，对消化道溃疡认识的第一次飞跃是，“无酸，无溃疡”-制酸成为治疗消化性溃疡的核心。 1983年，对消化性溃疡认识的第二次飞跃是，“无幽门螺杆菌，无溃疡”-根除幽门螺杆菌成为治疗消化性溃疡的常规。,2019,-,21,近年来发现，Hp人群感染率在发达国家为25%50%，发展中国家达50%90%，但Hp感染人群中仅有10%发生消化性溃疡，这与消化道粘膜防御修复能力有关，因此现在认为“粘膜屏障健康，无溃疡”-胃黏膜保护剂是消化性溃疡治疗的重要部分。,2019,-,22,药物治疗种类及作用机理,（1） 碱性抗酸剂 主要是中和胃酸，直接作用病灶部位，持续阻止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害，促进溃疡愈合。常用的有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化镁、氢氧化铝、碱式碳酸铋、铝碳酸镁等，以上种种，一些可致便秘，一些可致腹泻，故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用。以增加疗效，减少副作用。临床常用的有：碳酸氢钠（小苏打）、复方氢氧化铝（胃舒平）、海藻酸-氢氧化铝-三硅酸镁（盖胃平）、铝碳酸镁（达喜）、复方铝酸铋（胃必治）、维u颠茄铝（斯达舒）等。此类药物副作用极少，有些可能导致大便性状的改变，有的可影响某些抗生素的吸收。,2019,-,23,（2） 抑制胃酸药物： H2受体拮抗剂（H2RA） 可抑制基础及刺激的胃酸分泌，代表药物如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。临床上适用于根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗，及某些情况下预防溃疡复发的长程维持治疗。使用推荐剂量的各种H2受体拮抗剂溃疡愈合率相近，不良反应发生率低。价格相对低廉。抑酸作用最强的是法莫替丁、罗沙替丁，其次是雷尼替丁和尼扎替丁，西咪替丁最弱，副作用较少见，主要有乏力、头晕、嗜睡、腹泻、白细胞减少、转氨酶增高等。,2019,-,24, 质子泵抑制剂（PPI） 主要能明显抑制壁细胞分泌小管膜中质子泵的排H+作用，从而阻断胃酸的分泌。抑酸作用比H2RA 更强、持续时间更长。与H2RA相比，PPI促进溃疡愈合的速度较快，溃疡愈合率较高，因此特别适合于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。另外PPI与抗生素的协同作用较H2RA好，故在根除幽门螺杆菌的方案中是最常用的基础药物。使用推荐剂量的各种PPI，对消化性溃疡的疗效相仿，不良反应均少。临床常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。本药副作用少，主要有腹泻、头痛、恶心、皮疹等。,2019,-,25,（3）胃黏膜保护剂： 可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面，促进其愈合。常见的有： 胶体铋 在水溶解中呈胶体状态，在酸性环境中，失去其稳定性，以铋盐的形式与溃疡渗出液中的蛋白质结合，形成保护膜，覆盖于溃疡面，增加胃黏膜抵抗力，促进溃疡愈合。另外还有杀灭幽门螺杆菌的作用。口服后吸收极少，可使粪便呈黑色。临床常用的药物有：胶体次枸橼酸铋钾（丽珠得乐）、枸橼酸铋雷尼替丁、胶体果胶铋等，副作用少见，偶有恶心、呕吐。肾功能不全者忌用。,2019,-,26, 硫糖铝 本药是硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，与胃液混合溶解后释放出氢氧化铝和硫酸蔗糖，前者中和胃酸，后者与蛋白质渗出物结合形成一层保护膜，促进溃疡愈合。另外还能吸附胃蛋白酶和胆汁酸，以减少对胃黏膜的损害。再有能促进内生前列腺素的合成和释放，维持胃黏膜的完整性和正常的黏膜微循环。还能吸附表皮生长因子在溃疡处浓集促进溃疡愈合。所以对消化性溃疡有较好的疗效。本品不易吸收，副反应少。常见的副作用是偶有便秘。,2019,-,27, 前列腺素类 具有抑制胃酸分泌，调节胃液酸度；增加胃十二指肠黏膜上皮细胞的更新，促进黏膜上皮细胞生长的功能。还能促进黏液分泌，刺激上皮细胞分泌碳酸氢盐中和胃酸，增加胃黏膜血流量，有细胞保护作用。因此能够加强胃黏膜屏障对损害因素的抵抗力，起到了对胃黏膜的保护作用。临床常用的药物有：米索前列醇、罗沙前列醇、利奥前列素、阿巴前列素等。主要用于NSAID溃疡的预防。常见的副作用是短暂头痛、恶心、腹痛、腹泻或便秘，因可引起子宫收缩，所以孕妇禁忌。,2019,-,28,（4） 根除幽门螺杆菌治疗 对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，无论是初发还是复发、活动还是静止、有无并发症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，还能预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。目前发现对幽门螺杆菌有杀灭作用的药物有三大类： 铋剂 质子泵抑制剂抗菌药，常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑及替硝唑、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星等。,2019,-,29,治疗措施,消化性溃疡主要采用内科治疗，目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。治疗应采用综合性措施，进行有计划有疗程地规范化治疗。,2019,-,30,（一） 一般治疗：,有规律的生活，避免劳累和精神紧张。改变不良生活习惯，注意饮食规律，戒烟、酒；避免过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。避免对胃有刺激的非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、吲哚美辛等，即使未曾服用也要告诫患者今后慎用。,2019,-,31,（二） 保护胃黏膜,常用药有： （1）硫糖铝：成人，每次1，每日4次，餐前1530分钟及晚上睡前口服。连续应用不宜超过8周。 （2）枸橼酸铋钾：成人，110120 mg/次，每日4次，餐前半小时及睡前嚼碎后吞服。4周一个疗程，连续服用不超过8周。 （3）胶体果胶铋：150mg，每日四次，餐前1小时及睡前服用。 （4）米索前列醇：成人，200/次，每日4次，餐前及晚上睡前口服，48周为一疗程。 （5）其他：替普瑞酮、达喜、麦滋林颗粒、表皮生长因子等。,2019,-,32,（三）抑制胃酸,常用药有： 1、质子泵抑制剂（PPI）：如 奥美拉唑：成人，20mg/次，每日12次， 口服。 兰索拉唑：成人，30mg/次，每日早晨一次 口服。 泮托拉唑：成人，40mg/次，每日早晨一 次，整片吞服。 雷贝拉唑：成人，1020mg/次，每日晨 一次，整片吞服。 埃索美拉唑：成人，20mg/次，每日2次，整片吞 服。,2019,-,33,（三）抑制胃酸,2、H2受体拮抗剂（H2RA）：如 西咪替丁：成人，800mg，每日睡前口服，或400mg/次，每日2次口服。 雷尼替丁：成人，300mg，每日睡前口服，或150mg/次，每日2次口服。 法莫替丁：成人，40mg，每日睡前口服，或20mg/次，每日2次口服。 尼扎替丁：成人，300mg，每日睡前口服，或150mg/次，每日2次口服。,2019,-,34,（四）根治幽门螺杆菌（Hp）：,1、 一线方案：首次根治，目前推荐的各类根除Hp治疗方案中最常用的是以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联疗法，即PPI铋剂 +2种抗生素，,2019,-,35,两种抗生素多为克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑的任意两种配伍，近年来因甲硝唑和克拉霉素的耐药率在增加，所以可用呋喃唑酮代替，但要注意其有周围神经炎和溶血性贫血的不良反应。阿莫西林可用四环素替代。甲硝唑可用替硝唑替代。,2019,-,36,治疗时用标准剂量PPI铋剂 +2种抗生素，疗程714天。一般采用10天疗法，效果更好，Hp根除率可达到70%90%。PPI铋剂在早晚餐前服用，抗生素餐后服用。,2019,-,37,临床上经常使用的方案如下,PPI标准剂量 + 克拉霉素500mg bid + 阿莫西林1000mg bid PPI标准剂量 + 克拉霉素500mg bid + 甲硝唑 400mg bid PPI 标准剂量 + 阿莫西林1000mg bid +甲硝唑 400mg 呋喃唑酮100mg bid 铋剂标准剂量 + 克拉霉素500mg bid + 甲硝唑400mg 呋喃唑酮100mg bid 铋剂标准剂量 + 甲硝唑 400mg bid + 四环素0.5 bid 铋剂标准剂量 + 甲硝唑 400mg bid + 阿莫西林1000mg bid,2019,-,38,PPI标准剂量是指：如奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，日2次，口服。 铋剂标准剂量是指：如枸橼酸铋钾220mg或240mg、果胶铋100mg，日2次，口服。,2019,-,39,2、首次根除治疗失败的可以采用二线、三线方案治疗：二线方案常用四联疗法，可根据既往用药情况，采取补救治疗措施，PPI+铋剂+2种抗生素（或选用喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等药物），如上述方案失败考虑用三线方案，即联合药敏试验选择抗生素。疗程多采用1014天。,2019,-,40,如：奥美拉唑20mg bid+枸橼酸铋钾220mg bid+甲硝唑400mg bid+四环素750mg bid。,2019,-,41,3、 序贯疗法：具有疗效高、耐受性和依从性好等优点，有报道称有效率达90%以上，且对耐药菌株根除率较其他方案高，但国内经验还不很多。目前推荐的疗程为10天。 前5天 PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+替硝唑。 前5天 PPI+克拉霉素，后5天PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。,2019,-,42,4、根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予常规疗程的抗溃疡治疗，特别是对有并发症者或溃疡面积较大的患者，如十二指肠溃疡患者给予PPI常规剂量、每日一次、总疗程24周，或H2RA常规剂量、疗程46周。胃溃疡患者给予PPI常规剂量、每日一次、总疗程46周，或H2RA常规剂量、疗程68周。,2019,-,43,5、在根除Hp治疗结束至少4周，并在停用PPI或铋剂2周后，可采用13C、14C尿素呼气试验，或胃镜检查，检测Hp是否已被根治。,2019,-,44,其他相关治疗,1、中医药也是一种有效的方法。 2、对服用NSAID后出现的溃疡，如情况允许，应立即停用，并给予常规剂量常规疗程的H2RA或 PPI治疗。对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗，（H2RA疗效差）。因幽门螺杆菌与NSAID是引起溃疡的两个独立因素，故也需检测幽门螺杆菌，如有感染也应同时根除幽门螺杆菌，溃疡愈合后，如不能停用NSAID，应用PPI或米索前列醇长程维持治疗，预防复发。,2019,-,45,3、对既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝药（包括低剂量阿司匹林）或糖皮质激素者，常规给予抗溃疡药物预防。PPI和米索前列醇效果较好。,2019,-,46,4、对少数有并发症者，内科治疗无效可考虑外科手术治疗。适应症是大量出血经内科治疗无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变；严格内科治疗无效的顽固性溃疡。,2019,-,47,案例分析,一、案例1 患者 李 男 50岁 公司经理 间断上腹疼痛3年，加重一周来诊。 本患于3年前，每逢冬春季节于进食不当或生气时出现上腹部间断疼痛，伴有上腹胀满不适，偶有反酸、嗳气，自服一些“胃药”（具体名称不详）症状可缓解，从未系统诊治过。此次于一周前，上述症状再次加重，以进餐后腹痛明显，持续23小时后可缓解，再次进食又痛重。伴有腹胀、反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻、呕血、黑便，自服“三九胃泰”不见好转，故来院诊治。病中食欲一般，二便正常，睡眠欠佳。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。吸烟、少量饮酒。平时工作压力较大。,2019,-,48,查体 T 36.5 C P 80次/分 R 16次/分 BP 120/80mmHg 皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结不大，心肺听诊如常，腹部无包块，上腹部压痛（+），无腹肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，余（-）。 门诊体检：心电图：正常 胃镜检查提示：胃小弯处溃疡，幽门螺杆菌检测 （+） 血常规：正常 便常规：未见异常,2019,-,49,1初步诊断：胃小弯溃疡 2病情分析：该患者的发病有以下特点 发病时间：冬春季节易发 腹痛与进食有关，且有明显的规律性，呈现进食疼痛缓解的特点 胃镜检查提示：胃小弯溃疡 幽门螺杆菌检测为阳性 无并发症发生,2019,-,50,3治疗原则：因本患者从未系统规范治疗过，所以应保护胃黏膜、抑酸、抗幽门螺杆菌治疗。 一般治疗：戒烟酒、注意休息、改善睡眠、少食用刺激性食物、避免精神紧张，情绪焦虑、减轻工作压力。,2019,-,51,药物治疗： 奥美拉唑（20mg bid ） 兰索拉唑（30mg bid ） + 克拉霉素（0.5bid ）+ 阿莫西林（1.0bid ） 泮托拉唑（40mg bid ） （以上选一种） 连续口服10天后，停用抗生素，继续服用PPI类药物，连用46周，如疼痛较重，还可增加法莫替丁（20mg 每日2次 口服），或雷尼替丁（150mg 每日2次 口服）计68周。,2019,-,52,4预后指导: 在治疗结束4周后，需来院复查胃镜或13C、14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌，如果提示仍然为阳性，需考虑采用四联疗法进行抗幽门螺杆菌治疗。,2019,-,53,二、案例2 患者 张 男 38岁 公司职员 以间断出现上腹部疼痛5年，加重三个月来院就诊。 该患者于5年前，在进食不当或饮酒后常出现上腹部胀痛，伴有恶心、嗳气，无反酸、呕吐，自服“胃药”可好转，此后常于秋冬、冬春交季时发病，自觉餐前空腹时疼痛及夜间睡眠时有痛醒现象，进食后疼痛可有所缓解，病程中无呕血、黑便。三个月前因病情加重，来消化内科就诊，行胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”，幽门螺杆菌检测为阳性，常规给予口服“兰索拉唑”30毫克，日两次口服；“阿莫西林”1000毫克，日两次口服；克拉霉素0.5，日两次口服；共10天，之后停用抗生素，继续坚持服用“兰索拉唑”30毫克，每日一次，持续一个月后，以上症状明显减轻，但未彻底消失。今日遵医嘱来院复诊。病程中进食不规律，二便正常，睡眠欠佳。 既往吸烟、少量饮酒，喜食辛辣刺激性食物。否认其他系统疾病史。,2019,-,54,查体 T 36.3 C P 80次/分 R 16次/分 BP 110/70mmHg 瘦长体型，无贫血貌，心肺无异常，腹软，剑下偏右有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。 本次来院复诊，再次复查14C尿素呼气试验结果仍为阳性。,2019,-,55,1.初步诊断：十二指肠球部溃疡 2.病情分析：本患者发病特点如下： 从发病时间上看有明显的季节性，好发于秋冬、冬春交季时。 腹痛有规律性，呈现进食舒适疼痛的特点。 经胃镜检查明确有十二指肠球部溃疡，且幽门螺杆菌检测为阳性。 已给予了一线方案中基础的三联用药根除幽门螺杆菌，但治疗后复查仍为阳性，可视为首次根治幽门螺杆菌的治疗失败， 需要采用补救的二、三线治疗方案，即四联用药。,2019,-,56,3.治疗措施： 一般治疗：改变不良生活习惯，避免过冷、过热、刺激性食物；戒烟、酒；规律进食；改善睡眠，保持良好情绪。,2019,-,57, 药物治疗： 奥美拉唑（40mg qd po） 兰索拉唑（30mg qd po） 选一种 + 果胶铋（100mg bid po） 泮托拉唑（40mg qd po） +左氧氟沙星（0.1bid po） +甲硝唑（0.4 bid po） 或呋喃唑酮（0.1 bid po） 连续服用10天 定期复查胃镜及有关项目，观察疗效,2019,-,58,三、案例3 患者 赵 男性 63岁 退休 以渐重性腰痛、膝关节疼痛5年，伴上腹痛一周来诊。 本患者于5年前，每于活动过量时即出现腰部疼痛及膝关节疼痛，且逐年渐重，曾来医院检查明确“腰椎、膝关节退行性病变”诊断，给予对症治疗，间断服用“洛