心脏病手术护理及注意事项.doc

先天性心脏病的家庭养护 全网发布：2011-06-23 20:45 发表者：王新良 (访问人次：1673) 先天性心脏病的孩子属于需要细心呵护的特殊人群，我们应该从生活细节上进行全方位的护理。1、劳逸结合 应为患儿安排合理的生活制度，既要增强锻炼、提高机体的抵抗力，又要适当休息，避免劳累过度。如果患儿能够胜任，应尽量和正常儿童一起生活和学习，但应防止剧烈活动。同时，应教育儿童对治疗疾病抱有信心，减少悲观恐惧心理。河北医科大学第二医院小儿内科王新良2、室内空气要流通。冬天应定时打开窗户，以加强空气对流。有持续青紫的患儿，应避免室内温度过高，导致患儿出汗、脱水。3、供给营养 给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，以增强体质。进食避免过饱。对青紫型心脏病患儿须给以足够的饮水量，以免脱水而导致血栓形成。4、滴管喂奶 有先天性心脏病的婴儿，喂养比较困难，吸奶时往往易气促乏力而停止吮吸，且易呕吐和大量出汗，故喂奶时可用滴管滴入，以减轻患儿体力消耗。喂哺后轻轻放下侧卧，以防呕吐物吸入而吸起窒息。5、控制情绪 避免患儿情绪激动，尽量不使患儿哭闹，减少不必要的刺激，以免加重心脏负担。6、保持大便通畅 对青紫型患儿注意大便时勿太用力，以免加重心脏负担。如两天无大便，可用开塞露通便。7、适时接种 对平时心脏功能和活动耐力都较好的患儿，应当按当时接受预防接种，但在接种后，应多观察全身和局部反应，以便及时处理。8、预防感染 先天性心脏病的患儿体质弱，易感染疾病，尤以呼吸道疾病为多见，且易并发心力衰竭，故应仔细护理，随着季节的变换，及进增减衣服。如家庭成员中有上呼道感染时，应采取隔离措施，平时应尽量少带患儿去公共场所，在传染病好发季节，尤应及早采取预防措施。一旦患儿出现感染时，应积极控制感染。9、及时就医 如发现患儿有气急烦躁、心率过快、呼吸困难等症状，可能发生心力衰竭，应及时送医院就诊。另外还要注意一些细节问题。先天性心脏病患儿禁止大量输液，如必须输液时，滴液速度须缓慢，以防加重心脏负担，导致心力衰竭。法乐氏四联症的患儿多取蹲踞位，在行走或玩耍时常会主动蹲下片刻。这是因为蹲踞后可使缺氧症状得到缓解，患儿如有这种现象，家长切不可强行将患儿拉起。心脏手术后常见的异常表现及其处理 全网发布：2011-06-23 19:37 发表者：韩林 (访问人次：3301) 不论是简单的心脏缺损修复，还是冠状动脉、瓣膜置换、大血管等复杂心脏手术住院治疗过程对每位手术患者和家属都带来了巨大的心理压力，心脏手术后的恢复过程相对于其他手术要缓慢而复杂，因此出院后患者还有很长的恢复过程，常会有许多不适症状和表现，作为患者和患者家属应该随时注意鉴别哪些是正常的表现哪些是异常情况，以便能及时救治，以免延误治疗。下面介绍平时在接诊病人中常遇到的患者主述的不适症状和对策。上海长海医院胸心外科韩林1、 食欲减退，这是患者最常见的感受，大多数心脏手术后的患者食欲明显不如术前，而此时做为家属心情很急，想方设法给病人补充营养，这往往适得其反，更加重了病人的心理负担，心脏手术后食欲减退是正常的表现，因为心脏手术是大手术，患者存在应急反应以及心脏体外循环引起的全身损失，这种情况恢复都需要几周时间，所以在 手术后的早期不宜让病人进食过多，也不要进过多的蛋白质等不易消化的饮食，可以根据病人以往的爱好，选择其平时喜欢的饮食为佳。2、 全身浮肿，手术后早期患者会感觉身上有紧彭感，尤其双下肢比较明显，这与心脏手术过程中体外循环和心脏功能恢复过程中的正常反应，所以患者手术后每天都要过称体重，服用适当量的利尿剂，让体内过多的水分排出，减轻心脏的负荷，有利于手术后的康复。3、 睡眠不好，大多数病人都会有这种情况，即使病人出院回家后仍有不能入睡或早醒等困扰，这与手术后治疗恢复过程中的不正常睡眠节奏紊乱、手术后的切口不适、机械瓣膜的响声等干扰有关，如患者有这问题，可以服用安眠药助眠，部分患者对服用安眠药有顾虑，这可大可不必，因为睡眠障碍对手术后的康复有极大的影响，服用安眠药也不会成瘾，它对调整睡眠有很大的帮助。4、 便秘，部分病人手术后大便不正常，有点几天才解一次，而且比较干燥，这与手术后胃肠功能紊乱有关，需要恢复一段时间，手术后可以进食水果、果汁和纤维成分的蔬菜等，如大便困难可以用开塞露。5、 情绪上的变化，这表现为多个方面，有的抑郁、有的亢奋、有的急躁等，严重的会表现为认知障碍等，有患者家属会感觉患者手术后脾气明显改变，这与心脏手术应激、体外循环对大脑的影响等有关，据统计心脏体外循环手术后有20%左右表现为不同程度的精神上的障碍和紊乱，但大多数都能恢复正常，手术前的心理指导和手术的心理开导都会有利于患者精神和心理上的调整。先天性心脏病术后康复注意事项1术后日常生活： 精神：大病初愈，可能还会有些不适，应该持乐观的精神状态，以利于康复。饮食：因进食富含营养，易于消化的食物，并添加：肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。活动：术后一个月内避免较剧烈的活动，以后可逐渐增大活动量，根据自身情况参加锻炼，三个月后可恢复学习或工作（非体力工作）。沐浴：术后即可淋浴，伤口脱痂前不要洗池浴。2术后刀口及疼痛：术后13个月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不方便，这些多为正常术后反应，可应用口服止疼药或对症治疗。应注意不要让患儿抠伤口，以减少伤口愈合或感染。如有刀口局部红肿、隆起等，应找医生治疗。3口服药物：强心药物（地高辛）：一般情况下不需要服用地高辛：如患者心功能较差，医生在患者出院时会建议服用一段时间的地高辛，该药有一定的毒副作用，不可随意增减剂量，以免引起中毒。如出现地高辛中毒，应及时就医。降低肺动脉压力的药物：如患者有肺动脉高压，出院后应服用开博通、卡托普力或一平苏等血管活性药物，具体用药时间和剂量出院时主管医师会详细告知。利尿剂：根据医生嘱咐服药，一般情况下出院后12周应逐渐停用之。其他特殊药物，应按医生医嘱服用，不能任意加减药量。4复查：一般出院3个月时应复诊，以利医生了解您的康复情况，确定下一步的康复或学习、工作计划。进一步的复诊时间复查时医生会详细告知。病情有变化时及时复诊。心脏病手术前个人还应做些什么准备 除了医生为你安排的进一步险查项目外，你还应该每天根据自己的身体状况坚持有规律地散步、按时起床、按时休息，如果你入院之前还在吸烟的话，应该立即停止吸烟，因为吸烟能够引起冠状动脉血管的收缩、痉挛，引起心肌缺血和心绞痛；吸烟使血液的粘稠性增加，易于引起狭窄的冠状动脉堵塞，围手术期发生脑血栓栓塞或下肢静脉血栓形成；吸烟使肺和支气管的粘液产生增加，易于引起术后肺部并发症如肺炎、肺不张等；吸烟还使血压升高或不易使用药物控制血压，甚至还使小率加快。每天多做深呼吸运动，促进肺的充分膨胀和彻底清理呼吸道有助于减少术后的并发症和促进术后恢复。看了它就能看懂心电图室大部分心电图阅读前须懂的几个基本问题： 1、各波形的意义 （1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。 3、心电图诊断的二个注意点： （1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。 （2）ECG诊断内容分为三类： A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。 B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。 4、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应200，注意是否各类房室传导阻滞，若120，看看有无预激综合征；QRS波应200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。 临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类： A：急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。 废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。 若看内科学的表就死定了，要看的是下面这二张图。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。 此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。 B：严重快速型心律失常有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。 （一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。 上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。 （二）室上性心动过速 ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。 其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。 （三）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波的房颤是人就会看。 但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图） 教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。 另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。C：可迅速死亡的恶性心电图（一）室颤和室扑 本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。 室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。 我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭转型室速 注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极易变为室颤。 硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及，但临床并非少见，主要是说一下就懂了。 （1）PR期间0.12-房性无P波或逆行P波，P-R0.04, 或主波1/3?如有,表明梗塞,再区分新的,陈旧的?(看ST段有无抬高)再看是哪个壁?(前v1-v6,后v1,侧1,2,avL,下3,avF),有一个特殊的是后壁,是大R波,V1，V2心肌梗死早期：高尖T波，或ST段抬高与T波融合急性：Q波 冠状T波亚急性：Q波 冠状T波变浅陈旧性： Q波 或消失关于心肌梗死的定位前间壁：V1-V3前壁：V3-V5侧壁：1 ,AVL V5-V6广泛前壁：V1-V6,1,AVL下壁：2，3，AVF后壁：V7-V9 有 V1,V2R波增高及T波高耸六，看M样波6,看有无M样波室内阻滞：v1v2右v5v6左七，看T波冠状T波的特点：波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3,AVF ,V3,V5当合并有ST段下移时，可以明确心肌缺血超声缩略词血管：大脑前动脉：ACA大脑中动脉：MCA大脑后动脉：PCA 基底动脉：BA椎动脉：VA 颈总动脉：CCA 颈外动脉：ECA 颈内动脉：ICA无名动脉：INA 锁骨下动脉：SCA上肢动脉：UEA 上肢静脉：UEV腋动脉：AxA 肱动脉：BA 桡动脉：RA 尺动脉：UA 髂总动脉：CIA 髂内动脉：IIA 髂外动脉：EIA股总动脉：CFA 股浅动脉：SFA 股深动脉：DFA 腘动脉：POA胫前动脉：ATA 腓动脉：PEA 胫后动脉：PTA 足背动脉：DPA 大隐静脉：GSV 小隐静脉：SSV 上腔静脉：SVC 下腔静脉：IVC下肢深静脉血栓：DVT 下肢深静脉瓣功能不全：DVI 心脏：二尖瓣：MV 二尖瓣前叶：AML 二尖瓣狭窄：MS 二尖瓣关闭不全：MI三尖瓣：TV 肺动脉瓣：PV 主动脉瓣：AV 升主动脉：AAO 主动脉弓：AOA 降主动脉：DAO 主动脉瘤：AAN主动脉夹层动脉瘤：DAAN 主动脉瓣狭窄：AS 主动脉缩窄：AC 主动脉瓣关闭不全：AI左室下壁：LVIW 左室侧壁：LVLW 房间隔：IAS 室间隔：IVS 心内膜：En 心尖：AP先天性心脏病：CHD 右室双出口：DORV 主-肺动脉隔缺损：APSD 心内膜垫缺损：ECD 永存动脉干：PTA 马凡综合征：MS 原发性肺动脉高压：PPH 大动脉转位：TGA 永存左上腔静脉：LSVC双腔心：CB 共同房室瓣：CAV 冠状动脉瘘：CAF 三房心：CTA 房间隔膨出瘤：IASAN主动脉窦瘤破裂：RASA冠心病：CAD 左冠瓣：LCA 乳头肌断裂：DPM 左室室壁瘤：LVAN 陈旧性心梗：OMI 急性心肌梗塞：AMI 冠状动脉瘤：CAAN川畸病：KD 急性肺动脉栓塞：APE 感染性心内膜炎：IE心包积液：PE 缩窄性心包炎：CP 心包钙化：CP 心包填塞：CT非对称性肥厚性心肌病：ASHCM 扩张性心肌病：DCM限制性心肌病：体表面积：BSA 心脏指数：CI 心输出量：CO 加速时间：AT 加速度：Ac消化系统：肝左叶：LL 肝右叶：RL 尾状叶：CL 胆囊：GB 胆总管：CBD 胆道、胆管：BD 左肝管：LHD 胰腺：PA 胰头：PAH 胰体：PAB 胰尾：PAT 胰管：PAD 脾：SP门静脉：PV 肝动脉：HA 脾动脉：SA 脾静脉：SV 肠系膜上动脉：SMA肠系膜下动脉：IMA胃：STO 肠道：BO 其它：动脉瘤：AA 脓肿：ABS 血管瘤：ANG 腹水：ASC 声影：ASH 钙化：CAL 囊肿：CY 皮样囊肿：DCY血肿：HMA 假性囊肿：PCY 淋巴：LN 包块：M 肌瘤：MYO 结节：N 针尖：NT 结石：ST 肿瘤：T 靶团：TAR 结核：TB 血栓：TH心脏病患者围手术期的营养支持治疗根据多项调查，住院患者中仅有 50左右的患者营养状况正常，其中80以上的风湿性心瓣膜病患者、25左右的缺血性心脏病患者存在不同程度的营养不良。心脏手术前即存在心脏恶液质的患者，术后需要更长时间的机械通气辅助和更长的监护时间。虽然风湿性瓣膜病患者瓣膜矫正（置换和/或成型）手术后由于心功能的改善，术后一周时蛋白热量营养状况得以显著改善，但瓣膜手术的总体死亡率不到4的情况下，其中68的患者即死于术后心脏恶液质。由此可见心脏外科围手术期营养支持治疗的重要性。一、术前的营养支持术前积极改善患者的营养状态能够减少术后并发症的发生率已获得整个外科系统的共识，但对于预期行心脏手术的患者尤为重要。蛋白质和能量的摄入不足会导致骨骼肌和心肌细胞的损失，心输出量随之下降，增加心衰的发生率；反过来，严重的心脏衰竭也会导致患者营养状况急剧下降，继而出现意想不到而临床症状很明显的心肌萎缩。心脏外科术前的患者主要存在两种营养不良：瓣膜病和先心病患者的营养缺乏、冠心病患者的营养失衡，因此在术前应分别给予相应的营养支持治疗。冠心病患者多数都合并肥胖症、糖尿病、高血脂症等代谢性疾病以及高血压病等与代谢相关的疾病。在手术前应以通过调整膳食结构而达到均衡营养为主要目的。给予高维生素、高食物纤维饮食；对于合并高血压的患者应该根据情况给予低盐和/或低脂饮食，另外应同时给予软化大便或轻度通便的药物。术前使用降糖药或胰岛素严格控制血糖水平。风湿性心瓣膜病的患者由于有效心排血量下降导致外周灌注不良；同时由于心功能衰竭导致肝瘀血、消化道水肿等情况，营养素的摄入、吸收不足，继而出现各重要脏器（心脏、肝脏、骨骼肌等）糖原等能量储备下降，长期如此各脏器出现淀粉样变或空泡样变，直至出现心脏恶液质。而心肌糖原含量升高可以提高手术中心肌对缺血的耐受能力，因此我们在风湿性心瓣膜病患者术前常规每日给予 250 500ml 改良 GIK 极化液（包括 FDP 、肌苷、 ATP 、辅酶A、维生素C等）持续一周以上，以改善心肌能量储备。对于心脏恶液质的患者，应间断给予静脉部分营养支持（能量提供主要以葡萄糖实现，间断给予脂肪乳剂）。但由于恶液质患者出现胰岛素耐受、能量利用率下降；并且营养支持可能会提高心衰的发生率5，因此对于重症患者给予静脉营养支持时应慎重，准确监测患者出入量平衡。大多数营养不良的患者均存在不同程度的贫血、免疫力下降，可以根据情况间断补充少量新鲜全血。需要注意的是，心脏恶液质患者可能存在比较严重的内分泌系统功能紊乱（最常见的是甲状腺功能低下，其他如肾上腺皮质功能不全、空泡蝶鞍等），但常常被患者的临床症状所掩盖，应给予高度重视，术前完善检查，必要时给予替代治疗。先天性心脏病患儿除了部分出生时即有明显症状而确诊得到早期治疗之外，大多数患儿是由于喂养困难、发育迟滞、反复发生肺部感染等原因而就诊。这一类患儿均有不同程度的营养不良（佝偻病等），部分还合并其他系统先天性畸形。在术前应正确评价患儿营养状况，注意纠正患儿电解质失衡、维生素和微量元素缺乏，提供足够的摄入热量。二、 术后早期（48小时内）可以自行饮食患者的营养支持成功的心脏手术后心肌供血改善，心脏的前后负荷减轻，有效心排血量明显增加，外周灌注增加。但这时患者处于术后急性应激期，整体处于负氮平衡状态，而由于胰岛素水平降低、胰岛素抵抗等作用，虽然血糖升高，但机体能量摄取率降低。因此，我们认为在术后早期（48小时内）没有必要给予额外的静脉营养支持。心脏手术没有涉及到消化道，虽然体外循环后，胃肠道粘膜可能有微循环灌注不良，出现水肿、通透性增加、微环境紊乱等情况，但早期经口进食可以促进胃肠道功能恢复（精氨酸、谷氨酰胺、胃肠动力等作用）。从我们的临床工作经验中看，无论 on-pump 或 off-pump 的心脏手术后，若无其他意外情况，一般在术后68小时即可脱离机械通气，绝大多数患者在术后1218小时均可直接经口正常饮食。一般从半流食（ 15 20 kcal/kg/d ）开始，在23天内即可过渡到普食（ 20 35 kcal/kg/d ）。在术后早期内要注意根据血浆蛋白水平适当补充白蛋白或新鲜血浆。对于术前为心脏恶液质的患者，虽然在术后早期可能顺利过渡到经口正常饮食，但患者术前的能量储备太差，在经受手术打击后又往往能量摄入不足，并且患者机体代偿能力差，肝脏功能失常，代谢失衡持续的时间会很长，可能会导致在术后一周左右才显现出来的慢性心力衰竭，因此对这类患者仍应持续的给予部分静脉营养支持。与普通外科营养支持相似，每日总热量（ PN EN ） 在 20 kcal/kg/d 左右为宜，总热量逐渐提高， PN 所占比例逐渐减少。在 PN 中仍应以葡萄糖为主要的能量物质（占非蛋白热量的60以上），氮热比在1：150200左右，同时应提供充足的维生素和微量元素。对于晚期衰竭需要长期部分静脉营养支持患者，应注意定期检查患者各激素系统水平（甲状腺素、肾上腺皮质激素、性激素），在提供足够能量的前提下，必要时可考虑给予合成类激素（生长激素、苯丙酸诺龙等）。三、 术后早期不能自行饮食患者的营养支持心脏大血管外科手术大，风险高，即使在最近的20余年中手术技巧和围手术期器官保护等均有了长足的进步，术后并发症的总体发生率还在5左右。术后一旦出现循环不稳定（围术期心肌梗塞，术后顽固的低心排综合征，使用 IABP 或心室辅助）、肺功能损伤（灌注肺、 ARDS 以及 COPD 患者需要长时间机械通气）、神经系统并发症（缺血缺氧性脑病、脑梗塞等）等情况时，患者均在术后一段时间内不能按照正常流程恢复经口饮食，这时即应注意患者的营养支持治疗。心脏外科术后营养支持治疗与普通外科的营养治疗相比，有其自身的特点：A、心脏外科术后的危重患者循环状态不稳定，对循环负荷的改变非常敏感，往往要求严格而精确的控制出入量平衡。因此，单就营养素容量来说，心脏术后的营养治疗不可能达到普通外科营养所要求的标准容量。B、低温手术、体外循环手术后，各器官都有不同程度的水肿、功能损伤，各营养要素的利用率明显要低于普通外科患者，在营养素的配比上与普通外科存在一定的差异。C、心脏术后的危重患者，常规概念上的“外科营养治疗”可能会由于呼吸商的增加而增加心脏作功和通气支持的需要。因此在能量的供给上，仅仅要求达到“代谢支持”，避免出现“过度营养”。目前对于心脏外科术后危重患者的营养支持治疗尚没有一个得到大家公认的统一的标准和方案，在不同时期各单位都有不同治疗常规和医疗习惯，有些甚至在原则、概念上截然相反，但作为危重症患者治疗的一部分，尽可能“把一切指标置于可控状态下”仍是首要的原则。这里我仅就一些共同的原则性问题作一简单的探讨。1、 营养支持治疗的时机开始支持治疗的时机选择是目前争论最多的话题。从术后2小时到术后5天都有报道，综合各文献所报道的结果来看，术后早期给予 PN 可以促进代谢平衡向合成代谢转化，但对于术前心脏恶液质的患者并没有明显改善预后。各文献报告中营养支持治疗的构成（ PN 或 PN EN 或单纯 EN ）、能量的提供并不一致，其结果也只能作为参考。在我们的临床实践中，考虑到术后早期的急性应激反应，一般选择在术后4872小时开始进行营养支持治疗。2、 营养支持治疗的方式和途径由于认识到了早期 EN 可以促进肠道内膜修复、改善胃肠道动力和免疫活性，还可以减少使用广谱抗生素带来的肠道菌群失调，因此在这个问题上各家原则上已取得了比较一致的共识，就是“早期 PN ，迅速实现 PN EN ，尽早转为 EN ”，但在EN的具体实施中仍有不小的差异。虽然 EN 有着很多的优点，但在实施过程中出现呕吐、腹泻或胃肠涨气、胃管脱落等并发症非常常见，大大增加了护理工作量。另外，对于一些放置 IABP 或心室辅助等不宜搬动的患者，由 EN 引起的腹泻也增加了褥疮等并发症的发生。更重要的是，在 EN 期间（尤其在 EN 初期），消化道动力恢复不良、消化腺的分泌-重吸收失衡，导致胃肠道液体大量潴留，总体出入量与有效循环容量并不平行，出现有效血容量“不可控”，使我们对患者循环容量的判断产生偏差而误导治疗，这可能是部分医师不愿意对重症患者在术后早期即开始EN的主要原因。在我们的临床实践过程中，营养支持治疗的应用也经历了一个过程。目前，我们一般在术后4872小时开始给予部分 PN 支持（ 2025 kcal/kg/d ），同时开始分次间断经胃管灌注 5 葡萄糖水 250ml/d 开始，逐渐加至 500ml/d ；术后 3 5 天 PN 逐渐达到 REE 标准（ 25 30 kcal/kg/d ），并且在 4 5 天肠鸣音恢复后开始给予 1/4 浓度 EN 合剂 500ml/d 分次间断胃灌，逐渐过渡到原浓度 EN 合剂 500ml/d ；一般在术后6天左右才完成 EN 的过渡。在此期间，应根据情况给予胃肠道动力药或解痉收敛药物，必要时应用中药汤剂（大成气汤加减等）进行调整。另外，EN合剂剂型的选择对 EN 的成功也有一定的影响，瓶装液态 EN 合剂避免了粉剂冲配时可能造成的人为污染，并且使用也更为方便。3、 能量的提供和营养配比对于心脏术后能量供应和配比争论颇多，随着对术后能量代谢研究的逐步深入，许多概念发生了改变。多项研究发现，心脏外科术后有效循环血量明显升高，并且代谢率增加， REE 也较术前明显增加，而使用 IABP 的患者 REE 增加更为明显，第二天增加33，第三天增加56。虽然 PN 可能会增加术后患者的心脏作功和机械通气需求3，但按照 REE 给予 PN 是必要的，也是安全的。目前对于心脏术后危重患者 PN 的应用有以下几条原则：A、按照 REE （ 30 kcal/kg/d 左右）进行营养配给，避免营养过剩，底物应为脂肪葡萄糖氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例（ 40 60 ）；C、提高蛋白质供给，降低氮热比在 1 ： 100 150 左右。对于 PN 的配置，由于心脏外科术后的特殊性（总量控制，避免循环容量波动等）， PN 的实现应以 all in one （三升袋）形式配置，由微量泵经中心静脉恒速泵入为好，成人营养液总量应控制在 1000 1500 ml/d 左右（要注意量出为入）。为减少 PN 的并发症，脂肪乳应尽量选用中长链脂乳，并且其乳化微粒越小越好；氨基酸制剂应覆盖所有必须氨基酸，必要时需补充支链氨基酸。EN 的选择和治疗尚没有固定标准。现市售的 EN 合剂差别很大。各产品按标准配制后所提供的能量均为 1 kcal/ml ，其中脂肪含量相仿，但其蛋白质形式从氨基酸到水解胨各不相同。对于心脏外科术后的患者来说，由于不存在消化道的问题，理想的 EN 合剂应该包含食物纤维，并且应以水解粗蛋白或整蛋白作为蛋白供应（含有酪蛋白等），以促进胃肠道功能的恢复；并且配制后的渗透压要低，接近正常肠道正常渗透压，以减少高渗性腹泻的发生。我们比较常用的是能全力和能全素。4、 电解质的补充心脏外科术后患者容易在电解质紊乱时出现心律失常，因此对 K 、 Na 等电解质要求较高。一般需要每天至少监测两次血清 K 、 Na 等离子水平。为了便于精确控制电解质的出入， K 、 Na 等离子的补充不是加入混和营养液中，而是由中心静脉单独补充，原则是“量出为入”。K 的补充一般都是配制 15 的 KCl 溶液 100ml ，缓慢经中心静脉滴入。虽然由于体外循环导致的水、电解质紊乱，心脏术后患者常常超常量补钾（最多达 20g/d ），但“见尿补钾”这句话仍然适用。需要特别指出的是 Ca2 和 Mg2 的补充。这两种二价阳离子的水平的异常对心血管系统产生直接影响。对于 Ca2 来说，它在血中以游离 Ca2 和结合钙两种形式存在，但对血流动力学和凝血系统功能产生明显的影响的是血浆游离 Ca2 水平，而不是总 Ca2 水平的高低。在术后早期补充 Ca2 要根据不同的目的来决定补 Ca2 时钙剂的剂型（ CaCl2 或葡萄糖酸钙）、剂量和给药方式。 Mg2 作为细胞膜稳定剂，在心脏外科手术后发挥重要作用，但血浆 Mg2 水平并不代表机体镁的水平，判断“镁缺乏”必须通过“镁负荷试验”或者是“补镁试验”。在术后早期，基于“可控”原则，不应该把“补镁”作为营养要素补充常规，这不仅是因为机体内镁的储存足够维持一段时间，而是因为盲目补镁造成的镁过量对心血管系统的负性作用非常难以纠正，尤其在肾功能受损的时候。另一方面， Mg2 不仅是细胞膜上依赖 Mg2 的 ATP 转运酶必要的组成部分，而且对 K 入胞有促进作用，尤其在低钾血症的时候。因此在心脏外科术后，由于 K 的大量缺乏，在补钾的同时应注意补充 Mg2 。一般认为镁钾比例在 1 ： 5 左右的时候能够产生最佳的作用（ 10ml 15%KCl 2ml 25%MgSO4 ），在有肾功能不全时补镁要慎重心脏彩超对肺动脉高压的诊断肺动脉高压二维上可见肺动脉增宽，右心室增大等表现，但是估测肺动脉的压力还是诊断它的准确方法，关于测量肺动脉压（收缩压），方法如下：一 正常情况下肺动脉压力的估测： 我们先弄清正常情况下如何估测肺动脉压。我们知道，在没有右心室流出道梗阻或肺动脉狭窄时，肺动脉压=右室收缩压，这时候我们常规利用三尖瓣返流法估测肺动脉收缩压（PASP）。我们计算的公式是：RVSP=P+RASP（其中RVSP=右室收缩压； RASP=收缩期右房压(右房收缩压)；P=三尖瓣返流的最大压差）所以我们在测量出三尖瓣返流最大压差后，加上右心房收缩压即得出肺动脉收缩压。右心房的正常压力是5-7mmHg；当出现右房中度增大者为10 mmHg；右房重度增大者为15 mmHg。 二 当存在心室间分流时肺动脉压的估测：假如左右心室之间存在分流，如VSD，这时候左右心室的压力阶差P= LVSP-RVSP（LVSP：左室收缩压；RVSP：右室收缩压）如果左心室流出道无梗阻出现，这时左室收缩压可用肱动脉收缩压（BASP）代替，这样PASP=BASP-P，其中左右室之间的压力阶差P=4V2，V为连续多普勒测得的收缩期室水平左向右最大分流速度。举例说明：如果测得一个VSD患者的室水平左向右分流的最大峰速为5m/s，肱动脉收缩压为120mmHg，则PASP=120-425=20 mmHg，即肺动脉收缩压为20 mmHg。但是当室间隔缺损合并重度肺动脉高压出现双向分流时，右室收缩压与左室收缩压几乎相等，甚至高于左室收缩压，应用分流速度间接估计肺动脉收缩压已无意义。 三 存在大动脉水平分流如动脉导管未闭时动脉导管两端的收缩压差Ps=AOSP-PASP（AOSP：主动脉收缩压；PASP：肺动脉收缩压）。在无左室流出道狭窄时，AOSP与肱动脉收缩压（BASP）相近，可替代主动压力，这样肺动脉收缩压PASP=BASP-Ps。应用简化的伯努力方程Ps=4V2，即收缩期左向右最大分流速度计算动脉导管两端的收缩期压差。 简单总结来说：1） 正常时用三尖瓣反流压差法：肺动脉收缩压=三尖瓣返流压差+右心房收缩压(RASP) ， 前提是无右室流出道、肺动脉狭窄 2） 出现室水平分流时计算法：肺动脉收缩压=RV收缩压=肱动脉收缩期血压-室缺分流压差；3）出现大动脉水平分流计算法： 肺动脉收缩压 = 肱动脉收缩期血压-PDA分流压在超声上出现怎样的特征时诊断为轻度、中度、重度呢？根据三尖瓣返流压差+5、10、15诊断，我们的标准是30-35可疑，结合临床，35-50轻度，50-70中度，大于70重度感冒,是一种自愈性疾病，总体上分为普通感冒cold和流行感冒influenza,epidemic influenza,grippe。普通感冒，中医称伤风，是由多种病毒引起的一种呼吸道常