课件：外科感染 (2).ppt

外科感染,辽宁医学院附属第一医院 烧伤科,2019,-,1,第一节 概 论,感染 : 是由病原微生物侵入人体引起 的炎症反应. 外科感染 : 往往需要用外科手术切除或切开引流才能治愈的局限性感染如脓肿.,2019,-,2,外科感染的分类,(一)按病菌种类和病变性质分: 1.非特异性感染（或一般性、化脓性感）：如疗、痈、蜂窝织炎、脓肿、兰尾炎、胆囊炎、骨髓炎等。 2.特异性感染：如结核、破伤风、气性坏疽,2019,-,3,非特异性感染: 常见细菌： （1）葡萄球菌； （2）链球菌绿色；溶血性链球菌粪链球菌； （3）肺炎球菌； （4）大肠杆菌； （5）绿脓杆菌等。 特点： 不同的致病菌可引起同一种疾病，而同一致病菌又可引起几种不同的化脓性感染；如葡萄球可引起疖、痈、脓肿等。 所引起的病理变化和临床表现有共同的特征。,2019,-,4,特异性感染： 一种致病菌只能引起一种特定的感染。 特点： 各种特异性感染有其特殊的病理改变和临床表现。 各种特异性感染防治有不同。,2019,-,5,(二)据病程分类： 急性、亚急性、慢性 (三)按发生条件分： 1：原发感染与继发性感染 2：混合感染 3：二重感染 4：医院内感染 5：条件性（机会性）感染,2019,-,6,原发性感染：起病最初发生的感染为原发性感染。 继发性感染：原发感染的致病菌为另一致病菌所取代，后者称为继发性感染。 混合感染：如果在原发感染的基础上增添了其它致病菌，称为混合感染。 二重感染：是指长期化学药物与广谱抗生素治疗后，原有对药物敏感的细菌消失或减少，而在原感染灶或身体其它部位的耐药菌种异常增生，发展成明显的感染，。 医院内感染:是指在医院内因致病菌侵入机体所引起的感染。（如创伤和烧伤感染，以及呼吸泌尿感染），其主要原因是条件性感染。 条件性（机会性）感染：是指机体抵抗力因某种原因下降时，非致病菌或致病力低的病原菌所构成的感染。,2019,-,7,病 理,（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与 病变的演变： 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩展 4、转为慢性炎症,2019,-,8,（二）特异性感染 1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿 2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,2019,-,9,临床表现,1.局部症状 2.器官-系统功能障碍 3.全身状态 4.特殊表现,2019,-,10,1.局部症状,(1).红:由于感染部位充血而发红，表浅部位明显. (2). 肿：因渗出物积聚在组织间隙致局部肿胀. (3). 热： 因局部充血，血流量增多及新陈代谢 增高而引起. (4). 痛： 因渗出而使组织间隙张力增加，压迫神经末稍或由于炎性介质（5-HT）缓激肽等对神经末梢刺激而引起. (5). 功能障碍：因感染而出现的肿胀、疼痛、以及组织破坏等均可引起.,2019,-,11,2.器官-系统功能障碍,泌尿系感染：尿频、尿急。 肝脓肿：腹痛、黄疸。 腹内消化脏器急性感染:恶心呕吐,2019,-,12,3.全身状态,感染较重时，毒素进入血液循环，引起毒血症，可发生中毒症状：如发热、全身不适、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、脉快，肠蠕动减弱，尿量减少，白细胞计数增高核左移。 严重感染者可发生代谢紊乱，水和电解质平衡失调，血浆蛋白减少，贫血、水肿、肝糖元消耗，细胞内储备等。 极严重的感染者可发生败血症，脓毒血症，肝、肾功能损害，血机制紊乱，感染性休克等。,2019,-,13,4.特殊表现,破 伤 风:肌强直性痉挛. 气 性坏疽:皮下捻发音(气泡). 皮肤炭疽:发痒性黑色脓疱.,2019,-,14,诊 断,(一)临床检查 (二)实验室检查 (三)影象学检查,2019,-,15,预 防,(一)防止病原为声微生物侵入 (二)增强机体的抗感染能力 (三)切断病原菌传播环节,2019,-,16,(一)防止病原为声微生物侵入 注意个人卫生和环境卫生，经常洗澡更衣，加强锻炼，增强机体抵抗力。 手术时应操作轻柔，止血彻底，防止术后感染发生。,2019,-,17,(二)增强机体的抗感染能力 改善营养状态 积极治疗糖尿病等疾病 及时使用特意性免疫疗法，如：破伤风类毒素和抗毒素（），狂犬疫苗等,2019,-,18,(三)切断病原菌传播环节 进行各种操作如换药,输液、导尿等要遵守无菌操作规则。减少医源性交叉感染。,2019,-,19,治 疗,（一）局部处理 （二）抗菌药物的应用 （三）全身支持治疗,2019,-,20,（一）局部处理 保护感染部位 患部抬高和制动休息 理疗与外用药物 可加速局部血循环，促使免疫机制的发挥。对早期炎症可促使消散，如不能消散，则可促使化脓以便切开引流。改善局部血循环、促进炎症消退和局限的作用。 手术疗法 急性化脓性炎症已形成脓肿的，应及时切开引流。注意敷料，保持清洁，病人取位应使切口处于最低位，以利于脓液引流。,2019,-,21,（二）抗菌药物的应用 （1）使用原则： A：轻度感染一般可不用， B：据病菌种类选用敏感药。 C：抗菌谱窄的抗生素有效、不用广谱，单用有效、不联合应用 D：严重感染选杀菌类抗生素，大剂量联合应用 E：T 正常34天可停药，严重感染T正常后继续使用12周。 （2）按时给药，保持血液组织中浓度。3天以上效果不明显，考虑换药或加其它药 （3）防止不良反应（有过敏、毒性反应者忌用） （4）联合应用：适用于严重感染，菌种不明确者,2019,-,22,（三）全身支持治疗,2019,-,23,第二节 软组织化脓性感染,2019,-,24,一、疖和疖病 1.定义： 疖： 是由金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。炎症常扩展到皮下组织，疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等部位常见。,2019,-,25,病 例,2019,-,26,2.病因 葡萄球菌是皮肤的一种常驻菌。 局部皮肤的损伤，个人卫生习惯不良是其诱发因素（皮脂腺及汗腺阻塞）。 有营养不良、糖尿病等疾病时更易于发生。 3.临床表现 A：最初，局部出现红、肿痛的小硬节，逐渐呈现锥形隆起，顶部有黄白色脓头。脓栓脱落后，排出脓液，可很快痊愈。 B：如脓栓继续存在，疖可增大，红肿范围扩大，同时可出现发热，头痛、乏力等全身症状。,2019,-,27,4.治疗及护理 1.早期促使消散，可在疖顶部除2%典酊外敷鱼石脂膏、舍黄膏、中药、热敷、理疗。 2.见有脓头，避免挤压，可在其顶部用石碳酸烧灼，或以消毒尖镊夹出脓栓。已全部液化形成脓肿而表皮未破时，须切开引流。 3. 面部(鼻周上唇)疖，要减少咀嚼和说话，除避免挤压外，应尽量避免手术，防止感染扩散，需用足量的抗菌素控制感染，感染不能控制时，可切开引流，手术操作要轻柔。 4.疖病的局部治疗与疖相同，应给抗生素或黄胺药物，并给维生素加强营养，有糖尿病应予控制。,2019,-,28,二.痈 1. 定义： 痈是两个以上相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或为多个疖融合而成。 2.病因和病理 A：致病菌多为金葡菌，糖尿病患者易患，多发生在皮肤较厚的后颈部(项部)背部及腰部，也可见于腹壁及口唇。 B：感染常从一个毛囊底部开始，皮下脂肪柱蔓延至皮下，并沿着深筋膜向四周扩散，侵入邻近的许多脂肪柱，再向上传入毛囊群而形成有多个“脓头”的痈。,2019,-,29,病 例,2019,-,30,3.临床表现： 早期局部皮肤出现一片紫红色肿胀，质地较硬，以后迅速增大，严重时甚至占据近半个背部，病情发展，肿痛日益严重，表面溃疡破损出现许多脓头，外表如蜂窝状。中央皮肤坏死后形成溃疡，局部常呈现皮肤缺损。 痈的全身症状明显：有寒战高热、头痛食欲不振，WBC数等。唇痈病人，口唇肿胀张口困难，容易引起海绵窦栓塞，以及全身性感染，故应重视。,2019,-,31,4.治疗及护理： 1.全身治疗：痈的全身症状较重，一般都需要使用足量抗菌素，必要时从静脉给药，如合并有糖尿病，预后差、应及时治疗。 2.局部治疗 早期治疗与疖相同 如范围大，引流不畅，坏死组织多，全身症状重应手术治疗。 较小痈可行痈切除术，切除后立即或择期植皮。 唇痈禁忌作切开引流，其注意点与唇疖相同。,2019,-,32,三、急性蜂窝组织炎 1.定义 是皮下，筋膜下，肌肉间隙或腹膜后组织等的急性弥漫性化脓性感染。 2. 病因和病理： A：致病菌主要为溶血链球，次为金葡萄，也可为厌氧性细菌或腐败性细菌，或混合感染。 B：可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓感染灶如疖、痈、急性淋巴管，淋巴结炎等直接扩散或经淋巴血流传播而发生。病变不易局限，常迅速扩散，和正常组织，无明显界限（链激酶作用）如发生化脓，则脓液稀薄，血性、有时可引起败血症。,2019,-,33,3. 临床表现： 全身症状常有发热，畏寒，食欲减退，白细胞计数。 A：浅部急性蜂窝织炎，局部明显红肿，疼痛较剧烈，有压痛，迅速向四周中扩散，病变区与正常皮肤无明显分界，中心部位常因缺血，发生坏死、化脓。 B：深部急性蜂窝织炎之局部症状不如浅部明显，但常有水肿及压痛，全身症状较浅部者严重。急性蜂炎可自行消退(散)或形成脓肿，也可引起淋巴管炎，血栓性静脉炎及全身感染。 发生在口腔底，颌下和颈部蜂窝炎，因局部解剖特点，可引起喉头水肿或压迫气管发生呼吸困难。(必须急诊切开减张，以防窒息)。 新生儿皮下坏疸，是一种特殊类型的蜂窝织炎，由于炎症肿胀，皮下张力高，血循环障碍，可引起皮肤急性广泛坏死。,2019,-,34,4.治疗及护理: 1)全身应用抗菌素,加强营养,补充Vit，对症处理（退热药、止痛药）、局部热敷、理疗，中药敷等多能逐渐吸收、消散。若有脓肿形成，应及时切开引流，如组织肿胀严重，张力高，影响血循，则应及早切开减张。 2)口底，颈部，颌下的蜂炎，有喉头水肿气管受压，应急诊切开减张，新生儿皮下坏疽死亡率高，治疗要选有效抗菌素，少量输血，皮肤炎症区作多数小切口，以引流脓液 3)对口底，颈、颌病变要注意观察呼吸情况；对新生儿要注意皮肤护理，避免大小便浸渍，病儿必要隔离，防止交感染。,2019,-,35,四、丹毒 1.定义：是因-溶血性链球菌感染引起的皮肤和粘膜中表浅网状淋巴管急性炎症。 2.病因和病理： 致病菌为-溶血性链球菌，侵入途径为皮肤和粘膜的细小伤口。这种感染蔓延很快，但不常化脓或组织坏死，多发于小腿或头颈部，小腿丹毒常与丝虫病有关。,2019,-,36,病 例,2019,-,37,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿,2019,-,38,3.临床表现： A.起病较急，有头痛，畏寒等全身症状。 B.局部出现鲜红色红斑块，指压退色，但随即恢复鲜红色，与正常皮肤间有明显界限；局部有胀痛及烧灼感。 面部丹毒感染来自鼻腔，病情较重，红斑向一侧面部蔓延，跨越鼻梁至对侧面颊，形成蝴蝶状。 4.治疗及护理： A.患者休息，患肢抬高，休息制动，局部可用5%MgSo4湿敷。 B.全身抗感染治疗：青霉素、磺胺类效果好；应大剂量使用。 C.防交叉感染，本病有接触传染性，应按接触隔离制度隔离。,2019,-,39,五、急性淋巴管和淋巴结炎 1.病因及病理： 1) 急性淋巴管炎： 网状丹毒 管状致病菌经损伤、破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其它感染灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管壁水肿、增厚、内皮细胞脱落和管内淋巴液凝固，以淋巴管周围充血水肿和WBC浸润等炎性变化，致病菌为金葡菌或链球菌。 2)急性淋巴结炎：由感染灶经淋巴管扩散到所属区域的淋巴结而引起的急性炎症，常见颈、腋、腹沟等。,2019,-,40,2.治疗及护理 1)淋巴管炎，应首先处理原发灶、患者应休息，抬高患肢，用Mgso4湿敷，抗菌素，必要时支持，除形成肿脓者外，禁忌切开以免感染扩散。 2)淋巴结炎：处理病灶、局部理疗热敷、外敷药、抗菌素，必时支持，形成脓肿切开引流。,2019,-,41,第三节 手部急性化脓性感染,手部急性化脓性感染较常见。多由手部刺伤、切伤、逆剥等引起。因手部结构极为紧密，血管，神经、肌肉、肌腱，腱鞘、骨骼关节等组织之间，容许肿胀之空间甚少，一旦发生感染即可引起剧烈疼痛，而且由于组织内张力高，感染往往向深部组织扩散，引起腱鞘炎，指骨坏死，间隙感染，淋巴管炎，甚至全身感染。其次，手部严重感染痊愈后，常遗留手部功能障碍或残废，因此，必须重视手部感染，及时并正确进行处理。,2019,-,42,甲沟炎和脓性指头炎,（一)定义： 甲沟炎是甲沟或其周围组织的急性化脓感染； 甲周炎是围绕指甲部两侧组织的急性化脓感染。 甲下脓肿是指指甲下脓肿形成。 (二)病因：多因甲沟周围组织的刺伤，撕脱“倒刺”、或剪指甲过裸等损伤而引起。亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引起。致病菌多为金葡菌。,2019,-,43,大多在指甲一侧皮下组织发生红、肿、痛，继而出现白色脓点甲沟炎，如炎症未能控制，可沿指甲根部蔓延，形成围绕指甲两侧的炎症甲周炎。如形成脓肿同为半环状。脓肿向指甲下蔓延，则形成甲下脓肿。此时疼痛加剧烈，甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲与甲床分离，指甲浮动。 (三)临床表现： 甲沟炎一般无全身状，局疼轻。 甲周炎，甲下脓肿，局部疼痛剧烈。如不及时处理，可成为慢甲沟炎，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织对突，不易愈合。有时可继发真菌感染，有时可形成慢性指骨髓炎。,2019,-,44,(四)治疗及护理： 1早期可用热水浸泡患指/趾、3-4/日，20分/次；也可用药外敷、理疗。 2皮下、甲根部有脓肿时，可在两侧甲沟各作纵形切口，切除指甲根部、创面用凡士林纱布复盖引流。 3甲下脓肿应沿沟两侧作纵切口，拨除指甲，甲床用凡士林纱布包扎。 4形成慢性甲沟炎时，在指甲患侧作切口，拔除(剪除)相应半侧指甲，并切除过多的肉芽组织。 5拔甲时注意匆损伤甲床。指甲3-4月能长出。手术均在指根N阻滞麻醉下进行。,2019,-,45,治 疗,2019,-,46,急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈 二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛,2019,-,47,2019,-,48,掌深间隙感染,化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,2019,-,49,第四节 全身性外科感染,脓毒症 因病原菌因素引起全身性炎症反应表现，体温、循环、呼吸、神志等明显改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染。 菌血症 是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性感染。 。,2019,-,50,病 因,致病菌数量多 毒力强 机体抗感染能力降低 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,2019,-,51,全身性感染常见致病菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系 2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌 3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染 4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染,2019,-,52,临 床 表 现,主要表现：（1）寒战高热或低温，发展迅速；（2）头昏、头痛呕吐甚至谵妄；（3）心率快、脉细、呼吸急；（4）肝脾大、甚至黄疸、皮下出血瘀斑等。 实验室检查：（1）白细胞计数明显高、左移、幼稚型，出现毒性颗粒；（2）酸中毒、氮质血症、溶血或酮体等；（3）寒战发热时血培养有细菌。,2019,-,53,1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿 2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。 3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.540)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒,2019,-,54,诊 断,原发感染灶 临床表现 结合实验室检查（细菌培养）,2019,-,55,治 疗,原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流 抗菌药物应用 早期联用足量，根据细菌培养结果调整。 支持治疗 补充血容，纠正低蛋白 对症处理,2019,-,56,第五节 有芽孢厌氧菌感染,一、破伤风 二、气性坏疽,2019,-,57,一、破 伤 风,病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素,2019,-,58,临床表现 潜伏期6-12日，通常7天 前期症状：全身乏力、头晕、头疼、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。 典型症状：肌紧张性收缩，阵发性痉挛 张口困难（咀嚼肌）“苦笑”面容（面部表情肌）“角弓反张”（腰背肌）面唇青紫、通气困难（膈肌）。 可因声、光刺激、饮水诱发，间隙不等，神志清楚。,2019,-,59,2019,-,60,诊断和鉴别诊断,诊断 根据临床表现诊断 鉴别诊断 化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常。 狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主，流大量口水。,2019,-,61,预 防,早期清创，改善局部环境。 人工免疫： 自动免疫：类毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加强： 0.5ml 每5年 伤后： 0.5ml 被动免疫： 抗毒素1500-3000,2019,-,62,治 疗,1、处理伤口：急诊清创 2、应用抗升素：首选青霉素 3、高压氧治疗： 4、避免声、光剌激：镇静解痉药物 5、支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡 6、防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸,2019,-,63,二、气 性 坏 疽,病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌