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手足口病重症病例经验分享及EV71感染重症病例临床救治专家共识,榆林市儿童医院榆贺 波林市儿童医院,2019,-,1,手足口病重症病例经验分享,2019,-,2,病例1 男 2岁,病历摘要: 主诉:发热3天,双手皮疹1天。 查体:T38.6,神志清楚,精神差,口腔 分泌物多, 咽充血,咽峡部可见疱疹及溃疡,颈软,双肺听诊呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音。心率136次/分,律齐,心音尚有力,腹软,肝、脾肋下未及,肠鸣音正常。手掌、足掌可见数个红色小丘疹。,2019,-,3,病情进展: 入院后12小时左右,患儿病情急转直下,出现面色苍白,意识不清,呼吸浅促,吞咽困难,口腔充满白色泡沫样分泌物,双肺可闻及广泛痰鸣音及湿鸣。心音低钝,心率不稳定,波动于100-180次/分之间,经皮血氧饱和度为65%,血压98/67mmHg,四肢发凉。CRT3秒。,2019,-,4,辅助检查: 1、血常规:WBC16.11109/L,N84%, L9.3%。 2、CRP40.15mg/L。 3、我院血EV71IgM(+)。 4、脑脊液生化回报:2微球蛋白4.45mg/L; 5、脑脊液常规:WBC98106/L,中性粒细胞15%, 淋巴细胞85%。 6、脑脊液细胞学提示:颅内非特异性炎症(渗出期 改变)。 7、省市疾控中心回报该患儿血EV71IgM(+) 8、胸部CT回报:符合两肺肺炎改变。 9、血糖11.2mmol/L。,2019,-,5,入院诊断:1、危重型手足口病(第3期) 2、病毒性脑干脑炎,2019,-,6,治疗措施: 1、立即给予彻底清理呼吸道,行经口气管插管术, 呼吸机辅助呼吸(SMIV模式FiO245%, f25次/分 PIP24cmH2O,PEEP6cmH2O, I:E为1:1.2)。 2、多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg.min,持续静脉泵注 血氧饱和度升至99%。 3、甲强龙8mg/kg.d冲击治疗,连用3天后减半量使 用2天后停药。 4、丙种球蛋白2g/kg,分2天静脉注射免疫调节治疗。 5、继续给予甘露醇、速尿降颅压药治疗。,2019,-,7,6、给予适当纠酸、保护心脏功能治疗。 7、给予利巴韦林10mg/kg.d抗病毒治疗。 8、因患儿CRP高,不能排除合并细菌感染,故继续给 予泰能联合抗感染。 9、因患儿出现间断抽搐,给予鲁米那抗惊厥治疗。 10、病程第3天患儿出现应激性溃疡,给予立止血及西 咪替丁胃管内注射治疗后出血停止。并给予部分静 脉高营养,间断输注血浆加强支持治疗; 11、急报传染卡,请省市手足口病专家组会诊。,2019,-,8,预后: 呼吸机辅助呼吸3天后自主呼吸恢复,5天 后撤机。治疗18天患儿精神、食纳好,活 动自如,痊愈出院。,2019,-,9,病例2 男 2岁半,病历摘要: 主诉:发现手、足、肛周皮疹5天,发热、呕吐3天,走路不稳1天 。病程中有一过性暴饮暴食病史。1周前有与手足口病患儿密切接触史。 查体:体温38,脉搏106次/分,呼吸24次/分,抽搐状,急性热病容,双目凝视内聚,口唇发绀,咽充血,咽后壁可见散在疱疹,周围有红晕,颈部抵抗,双肺未闻及干湿鸣音。心率106次/分,腹部阴性,手掌、足底、肛周可见散在疱疹及红色丘疹。四肢肌张力增高,双膝腱反射活跃,双侧巴氏征阳性。,2019,-,10,病情进展: 入院14小时患儿仍有间断抽搐,逐渐进入浅昏迷状态,持续高热,普通退热药物无效,呼吸稍困难,口腔分泌物明显增多,双肺可闻及大量痰鸣音,心率120次/分,律齐,心音尚有力,肠鸣音减弱,四肢皮肤发花,末端发凉。,2019,-,11,辅助检查: 1、血常规回报:WBC27.48109/L。 2、血糖8.8mmol/L。 3、CRP:29.18mg/L。 4、我院血EV71IgM(+)。 5、脑电图回报:异常范围脑电图-各区可见弥 漫的高幅慢波发放,额、颞区偶有尖慢波发放。 6、脑脊液回报示:无色,清亮,潘氏试验弱阳 性,白细胞数:50106/L。小淋巴细胞34%, 激活单核细胞23%,中性粒细胞43%。初步意 见:中度中枢神经系统感染。,2019,-,12,诊断 1、危重型手足口病(第3期) 2、病毒性脑炎,2019,-,13,治疗措施: 1、给予利巴韦林抗病毒; 2、给予静丙2g/kg,分2天,支持及免疫调节治疗; 3、甲基泼尼龙琥珀酸钠8mg/Kg.d静滴2天。 4、给予甘露醇、速尿联合降颅压治疗; 5、给予持续头部亚低温治疗,以控制体温,降低脑 代谢,保护脑功能。 6、鲁米那负荷量20mg/kg24小时内静脉给药后,给 予5mg/kg.d维持。并间断给予安定0.3-0.5mg/kg. 次静脉注射控制惊厥。 7、加强呼吸道管理,加强拍背,防止并发症。 8、立即报传染卡,请省市手足口病专家组会诊。,2019,-,14,预后: 治疗3天后意识转清楚,体温正常,抽搐控制。10天患儿精神、反应欠佳,对语言有反应,但出现失语,可自行排大小便。查体:神志清楚,双肺可闻及散在的痰鸣音。心率在93次/分,腹部阴性。生理反射存在,病理反射未引出,现正在康复治疗中。,2019,-,15,成功病例抢救特点,1、患儿年龄较大,均为2岁以上幼儿。 2、来院时都处于疾病第3期。 3、抢救及时,采取了积极有效的抢救措施。,2019,-,16,病例3 男 1岁,病历摘要: 主诉:肛周手足皮疹4天伴发热1天,呼吸困难5小时。 查体:T:38.5,P:214次/分, Bp98/61mmHg, R:70次/分,经皮氧饱和度61%,神志清楚,精神极度萎靡,上腭部可见明显疱疹,颈软,两肺可闻及大量痰鸣音。心率214次/分,律齐,心音低钝,腹软,肠鸣音减弱。双手掌双上肢及双下肢足底可见散在疱疹及暗红色丘疹。肛周外生殖器可见暗红色丘疹。四肢末梢冰凉,上肢凉至肘,下肢凉至膝,皮肤发花,CRT3秒,四肢肌力、肌张力正常。,2019,-,17,辅助检查: 1、血常规回报:WBC41.69109/L。血沉7mm/h。 2、我院血EV71IgM(+)。 4、血气分析:PH7.135,PCO215.3mmHg, PO266.6mmHg,BE-21.7,符合代谢性酸中毒。 5、血糖9.65mmol/L。CK-MB78U/L。 诊断: 1、危重型手足口病(第4期) 2、神经源性肺水肿,2019,-,18,抢救过程: 1、立即给予彻底清理呼吸道,清理出粉红色泡沫 痰5ml。 2、急给予经口气管插管术, 插管后立即由气管插 管口涌出大量粉红色泡沫,给予立止血0.5KU 静注,肾上腺素、立止血稀释后反复气管内滴 入,经30分钟后粉红色泡沫痰减少,接伟康呼 吸机辅助呼吸(SMIV模式FiO2100%, PIP24cmH2O,PEEP8cmH2O,f30次/分, I:E为1:1.2)经皮血氧饱和度升至99%。 3、给予多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg/min静脉泵注。,2019,-,19,4、给予甲泼尼龙琥珀酸钠10mg/Kg.d抗炎,降低毛 细血管通透性,减轻体内炎症反应治疗。 5、给予碳酸氢钠纠酸治疗,保护心脏功能,故给予 果糖、大剂量维生素C,营养心肌,保护心脏功能。 6、密切监测患儿呼吸、循环,防止脑功能衰竭及休克。 7、为防止脑水肿加重,给予甘露醇、速尿联合降低颅 压,注意电解质紊乱。 8、同时加强呼吸道管理,加强拍背,防止并发症。 9、立即报传染卡。,2019,-,20,预后: 持续抢救6小时,患儿气管内血性泡沫痰一直未消失,心率逐渐下降,由214次降至50次,血压不升,立即进行心肺复苏术,持续抢救30分钟后,无效死亡。,2019,-,21,病例4 男 8月,病历摘要 主诉:手足肛周皮疹3天,抽搐5小时。 查体:T:38.2,P:226次/分,R:58次/分,Bp36/27mmHg,经皮氧饱和度36%,抽搐状,神志不清,口腔充满泡沫样分泌物,咽部充血明显,上腭可见多个溃疡,颈软,两肺可闻及大量痰鸣音。心率226次/分,心音低钝,腹饱满,肠鸣音减弱。双手掌足底可见散在疱疹及暗红色丘疹。肛周可见暗红色丘疹。四肢末梢冰凉,上肢凉至腕,下肢凉至踝,皮肤发花,CRT3秒,四肢肌张力增高。,2019,-,22,辅助检查: 1、血常规:WBC14.53109/L。 2、我院血血清EV71IgM(+)。 3、血糖16.8mmol/L。 诊断: 1、危重型手足口病(第4期) 2、感染性休克 3、神经源性肺水肿,2019,-,23,抢救过程: 1、给予10%水合氯醛5ml,保留灌肠后患儿抽搐停 止。 2、给予经口气管插管术, 插管成功后立即由气管 插管口涌出大量粉红色泡沫痰,气囊正压通气下 氧饱和度上升至90%。并接伟康呼吸机辅助呼吸 (SMIV模式FiO2100%,PIP24cmH2O, PEEP8cmH2O,f30次/分,I:E为1:1.2) ,氧 饱和度维持于70-80%,呼吸困难仍明显,考虑存 在人机对抗,给予安定0.5mg/kg静脉注射。,2019,-,24,3、给予多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg.min, 持续静脉泵注。但血压一直未见回升。 4、给予果糖、大剂量维生素C营养心肌,保 护心脏功能 治疗。 5、给予静丙1g/kg.d,支持及免疫调节治 疗,甲基泼尼龙琥珀酸钠8mg/Kg.d抗炎, 减轻体内炎症反应治疗。 6、 立即报传染卡。,2019,-,25,抢救治疗2小时,患儿意识不能恢复,经皮血氧饱和度一直维持于70%左右,血压不能回升,颜面青灰,四肢青紫发凉不能缓解,间断小抽搐,并出现心率由240次/分下降至50次/分,立即给予1/10000肾上腺素0.3ml/kg反复静脉推注,持续胸外心脏按压,气囊辅助呼吸,抢救30分钟,自主呼吸不能恢复,心跳停止,抢救无效,死亡。,2019,-,26,病例5 男 6月,病历摘要: 以“发热3天,呼吸困难1天”代诉入院。有与手足口并患儿密切接触史。查体: T:38.8,P:210次/分,R:70次/分,Bp88/45mmHg,经皮氧饱和度66%,神志清楚,精神极度萎靡,呼吸浅促,抽搐状,口腔充满泡沫样分泌物,咽部可见数个白色溃疡,颈软,两肺可闻及大量痰鸣音。心率210次/分,心音低钝,腹软,肠鸣音减弱。双手及足底可见5个灰白色小疱疹,四肢末梢冰凉,皮肤发花,CRT3秒。,2019,-,27,抢救过程: 1、入院后给予经口气管插管术, 吸机辅助呼吸(SMIV模式FiO2100%,PIP24cmH2O,PEEP8cmH2O,f30次/分,I:E为1:1.2) ,氧饱和度维持于90%左右,呼吸困难不能缓解,10分钟后插管内出现大量粉红色泡沫痰。 2、给予给予立止血0.5KU静注,肾上腺素、立止血稀释后反复气管内滴入,经皮血氧饱和度不能回升。 3、给予多巴胺、多巴酚丁胺10ug/kg/min静脉泵注。 4、给予甲泼尼龙琥珀酸钠8mg/Kg.d静滴。,2019,-,28,预后: 抢救1小时,患儿处于深昏迷状,经皮血氧饱和度一直维持于50%左右,血压不能回升,颜面青灰,四肢青紫发凉,心率240次/分下降至50次/分,立即行心肺复苏术,抢救30分钟无效,死亡。,2019,-,29,死亡病例分析,1、患儿年龄较小,均为6月-1岁婴儿。 2、入院时3例都已合并神经源性肺水肿,其中第2 例已经同时合并感染性休克(晚期)。 3、3例来院均较晚,均都处于疾病第4期。,2019,-,30,肺水肿,2019,-,31,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症 病例多由肠道病毒71型(EV71)感染引起,病情 凶险,病死率高。 2010年4月,卫生部印发了手足口病诊疗指南 (2010年版),指导医疗机构开展手足口病医 疗救治工作。 现卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒 71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识 (2011年版),作为手足口病诊疗指南 (2010版) 的补充,供医疗机构和医务人员参 考使用。,EV71感染重症病例临床救治专家共识,2019,-,32,一、临床分期,根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。 第1期(手足口出疹期) 主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。,2019,-,33,第2期(神经系统受累期) 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程1-5天内,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。,2019,-,34,第3期(心肺功能衰竭前期) 多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关,亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。,2019,-,35,第4期(心肺功能衰竭期) 病情继续发展,会出现心肺功能衰竭,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。,2019,-,36,第5期(恢复期) 体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。,2019,-,37,二、重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。 下列指标提示可能发展为重症病例危重型: (一)持续高热:体温(腋温)大于39,常规退热效果不佳。 (二)神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进。,2019,-,38,(三)呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿。 (四)循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快(140-150次/分,按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒)。 (五)外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15109/L,除外其他感染因素。 (六)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖大于8.3mmol/L。,2019,-,39,三、治疗要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内,偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此,应当根据临床各期不同病理生理过程,采取相应救治措施。,2019,-,40,第1期: 无须住院治疗,以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现EV71感染重症病例的早期表现,应当立即就诊。 第2期: 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压;适当控制液体入量;对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素,尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,2019,-,41,第3期: 应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上,阻断交感神经兴奋性,及时应用血管活性药物,如米力农、酚妥拉明等,同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素,不建议预防性应用抗菌药物。 第4期: 在第3期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗。,2019,-,42,脱水药物应用,应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者,液体管理以脱水剂和限制液体为主;如患者出现休克和循环衰竭,应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括:,2019,-,43,1.高渗脱水剂: (1)20甘露醇0.5-1.0 g/(kg次),q4-8h,20-30min快速静脉注射,静脉注射10min后即可发挥脱水作用,作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时,可加大剂量至1.5-2 g/(kg次),2-4h一次。(2)10甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次),q4-8h,快速静脉滴注,注射10-30min后开始利尿,30min时作用最强,作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用,3-4h使用一次。,2019,-,44,2.利尿剂: 有心功能障碍者,可先注射速尿1-2 mg/kg,进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。 3.人血白蛋白: 人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压,减轻脑水肿,且半衰期长,作用时间较长。用法:0.4 g/(Kg次),常与利尿剂合用。,2019,-,45,(四)血管活性药物使用,在手足口病分期第3期中血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液:负荷量50-75g /kg,维持量 0.25-0.75g /(kgmin),一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1-20g/(kgmin),或硝普钠0.5-5g/(kgmin),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量。,2019,-,46,第4期病人如血压下降,低于同年龄正常下限,停用血管扩张剂,可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(5-15g /kgmin)、多巴酚丁胺(2-20g /kgmin)、肾上腺素(0.05-2g/kgmin)、去甲肾上腺素(0.05-2g /kgmin)等。 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。,2019,-,47,以上药物无效者,可试用左西孟旦(起始以12-24g /kg负荷剂量静注,而后以0.1g /kgmin维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20g /kg,用药时间视血流动力学改善情况而定)等。症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。,2019,-,48,(五)静脉丙种球蛋白(IVIG)应用,在病毒感染治疗中应用IVIG,主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看,有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋,发生神经源性肺水肿和心脏损害,但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚,而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。 基于文献报道和多数临床专家经验,第2期不建议常规使用IVIG,有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。,2019,-,49,第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用。 建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快140-150次/分(按年龄)。 剂量:可按照1.0 g/(kgd)(连续应用2天)应用。第4期使用IVIG的疗效有限。目前,已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG,但尚未应用于临床。,2019,-,50,(六)糖皮质激素应用,糖皮质激素有助于抑制炎症反应,降低微血管通透性,稳定细胞膜并恢复钠泵功能,防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为,糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿,但尚缺乏充分循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kgd),氢化可的松3-5 mg/(kgd),地塞米松0.2-0.5 mg/(kgd)。病情稳定后,尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,2019,-,51,(七)抗病毒药物应用,目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用,可考虑使用,用法为10-15 mg(kgd),分2次静脉滴注,疗程3-5天。,2019,-,52,1机械通气模式。 常用压力控制通气,也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。 2机械通气参数调节 (1)目标:维持PaO2在60-80mmHg以上,二氧化碳分压(PaCO2)在35-45 mmHg,控制肺水肿和肺出血。,(八)呼吸机的应用,2019,-,53,(2)有肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度60%-100%,PIP 20-30 cmH2O(含PEEP),PEEP 6-12 cmH2O,f 20-40 次/分,潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP 2cmH2O,一般不超过20cmH2O,注意同时调节PIP,确保潮气量稳定。 (3)仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度21%-40%,PIP 15-25cmH2O(含PEEP),PEEP 4-5cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg。,2019,-,54,(4)呼吸道管理:避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低,且要保持气道通畅,防止血凝块堵塞气管导管。此外,适当给予镇静、镇痛药,常用药物包括:咪唑安定0.1-0.3mg/(kgh),芬太尼1-4g/(kgh);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。 4撤机指征 (1)自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好; (2)氧合指数(OI=PaO2/FiO2100300mmHg, 胸片炎症吸收好转; (3)意识状态好转; (4)循环稳定; (5)无其他威胁生命的并发症。,2019,-,55,手足口病诊治中需重视的问题,2019,-,56,通过规范性的治疗 最有效地减低病死率 不发生院内群体感染,手足口病诊治的目标?,2019,-,57,规范性的治疗?,科学地执

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