危重患者技术操作规范.doc

中心静脉压监测技术中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。 一、适应症1危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。2抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 3当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 二、操作规程（一）用物准备1碘酒及棉签2缝合包（内有弯盘，镊子，铺巾，缝合针线）3无菌纱布、无菌手套、手术帽4三通接头、肝素帽50.9%NS100或250ml，肝素钠和利多卡因各一支65ml一次性或玻璃针筒7深静脉导管（探针、导丝、cvp管、扩皮器）8压力传感器或测压尺9薄膜敷贴等。（二）操作方法 1患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。2局部麻醉后经皮穿刺法静脉插管。插入深度经颈内静脉及锁骨下静脉者约12-15cm，经股静脉约35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。3通过三通路接头与静脉输液、电压力换能器或充满盐水的直立压力计相连。将压力零点水平调至仰卧位背上10cm或胸壁厚度的一半处（相当于右房水平）。4测压时，停止补液，先将测压用的盐水与测压计接通，使输液瓶内液体流至测压管高于预计的静脉压之上。关闭盐水瓶，使测压管与静脉导管相通，当测压管内液面停止下降时，或随呼吸波动的最低水平，液面在测压管上的刻度数，即中心静脉压。如为电压力换能器，则可直接读数。三、注意事项 1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。 2CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。3只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压。 4防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 5防感染：严格无菌技术操作，穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 6防血栓：每天以肝素盐水冲洗测压管道。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。7以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 8使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 9咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 四、常见并发症防治（一）插管时并发症 1气胸、血胸、局部血肿、气栓、导管或导丝栓子、房性或室性心律失常。操作时技术规范，注意患者呼吸及心电监护情况。2导管扭曲、打结、折断等。选择优质导管，提高操作水平，严格遵守操作规则，尽可能缩短置管时间，加强护理。（二）导管留置期并发症1感染： 局部穿刺点感染，严重者出现细菌性心内膜炎、败血症。操作过程中应注意无菌技术，加强护理和全身使用抗生素。2静脉血栓形成： 应用硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 3空气栓塞： 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。应用气泡自动报警装置的输液泵。 4折管： 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断。避免使用劣质导管，导要妥善固定。 5导管阻塞： 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。 有创血压监测一、原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg，危重病人可高10-30mmHg.）二、适应症 适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护,其他存在高危情况病人的监护。三、优点 1.直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值2.可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3.患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4.反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。四、所需设备合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。五、动脉内置入导管的部位及方法（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。（二）置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例1、用物准备（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1普鲁卡因。（2）动脉测压装置。(3）常规无菌消毒盘。（4）其他用物：小夹板及胶布等。2、患者准备（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。3、穿刺与置管 （1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。（4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第24h局部消毒并更换1次治疗巾。（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。六、动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。七、监测注意事项：注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。八、测压时注意事项：直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。九、临床护理1、严防动脉内血栓形成：除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点：（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。2、保持测压管道通畅：（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。（2）应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作：（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。4、防止空气栓塞发生：在调试零点、取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成空气栓塞形成。5、防止穿刺针及测压管脱落：穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。十、并发症监护：1.远端肢体缺血：引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下：（1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。2局部出血血肿：穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。3感染：动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。CPR操作技术一、评估意识及呼救 判断意识：轻摇病人肩部，高声问：喂，你怎么了？如认识可直呼姓名。 同时扫视患者胸部有无可见的呼吸运动; 早期呼救：及早呼救及取得除颤（AED）二、复苏体位 病人仰卧于硬木板或地上，头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。 解开衣领、腰带。三、操作要点 1.立即呼救，同时检查脉搏，时间10s。寻求帮助，记录时间。 2.患者仰卧在坚实表面、地面或垫板。 3.暴露胸腹部，松开腰带。 4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹。放松时手掌不能离开胸壁。按压频率至少100/min。 5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气调节氧流量至少10-12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8-10/min。 6.按压和通气比30:2。 7.反复5个循环后进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。 四、注意事项 1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断。如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。 2.成人使用1-2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2-2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。鼻饲胃管留置及保留技术（一）目的：对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。（二）插管适应证：1.急性胃扩张。2上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3.不能张口的病人，如破伤风病人。 4. 急腹症有明显胀气者或较大腹部手术前等。5 昏迷病人或不能经口进食者。6 早产儿和病情危重的病人及拒绝进食病人。（三）插胃管禁忌证1.鼻咽部有癌症或急性炎症的患者。2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3.吞食腐蚀性药物的患者。食管的三个狭窄：第一个狭窄：位于咽、食管连接部，即食管的起始部，成年人约平第6 颈椎，相当于环状软骨下缘处，是食管狭窄最明显处，距门齿约15cm ，常处于闭合状态。 ( 2 ）第二个狭窄：位于胸骨角平面，是主动脉弓和左主支气管跨越食管前面对食管形成压迫所致，门齿距食管与主动脉弓交错处约25 cm ，距食管与左主支气管交错处约 27 cm ，此狭窄是食管异物易存留及食管癌好发部位。 ( 3 ）第三个狭窄：为食管通过食管裂孔处，约相当于第10 胸椎平面，距门齿37 - 40 cm ，常处于闭合状态。（四）插胃管方法一 清醒病人二 昏迷病人：包括 1气管插管病人（昏迷）2 气管切开病人（昏迷）用物准备： 一次性胃管、胃包（治疗巾、纱块、镊子）清洁用水、治疗碗、20 ml注射器、胶布、听诊器、石蜡油、棉签、无菌手套、电筒。（一）清醒者插胃管的操作流程：（1） 操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套 （2）协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。（3）取出胃管，测量胃管插入长度。（4）用石蜡油棉球滑润胃管前端。（5）沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入1416cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。（6）初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。 （7）确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套。（8）用胶布将胃管固定于面颊部。（9）将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。（10）协助病人取舒适卧位，询问病人感受，整理病床及用物。 插管长度的测量方法：1成人测量所需的长度和标记管道的刻度：（1）胃管长度为从病人的耳垂到鼻尖，再从鼻尖到剑突的距离。（2）从前发际到剑突（一般45-55cm）。新生儿：从病人的鼻尖到剑突（约10cm）。幼儿及年长儿：从病人的耳垂到鼻尖到剑突，1岁儿童约10-12cm ，5岁儿童约16cm，学龄儿童约20-25cm。（二）昏迷病人插管法1常规操作(1)对无明显颅内压增高的病人，因其吞咽障碍插管时不能配合做吞咽动作，故采用病人去枕头向后仰，当胃管插入15cn(会厌部)时，左手将病人头部托起，下颌靠 近胸骨柄，以增加咽部通道的弧度，使管壁从后壁滑行，插入4555cm。2侧卧位法(2)对有明显颅内压增高的病人，插管时将病人头部托起有造成脑疝的危险，采取侧卧位法：将病人取左侧卧位，在病人肩部及后背垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管自鼻腔缓缓插入，此法对防止呕吐误吸和气管插管状态下留置胃管也适用。3应用舌钳法 昏迷病人有舌后坠阻塞呼吸道与消化道，须用舌钳将舌拉出。我们在拉舌时，只将舌头拉到门齿内侧即可。这样即能通过胃管舌根部又能阻止胃管向前部伸出，而且不影响呼吸。若将舌拉到口外会增大咽部的空隙，易造成胃管在推进时向前伸入口腔。4口咽通气道辅助留置胃管 口咽通气导管多在临床中用于舌后坠、痰多、呼吸道不畅通又需行气管插管或气管切口的病人，用于留置胃管，口咽通气导管只作为一个辅助用具。放置时将导管弓形面向腭部反插入口，到舌体根部再转到正常位置，用胶布暂时固定，此后，再按常规方法插入胃管，确定胃管在胃内后，拔除导管。此方法，经临床应用，一次成功率很高，因而减少了因反复插入胃管对病人身体及精神造成的不适及痛苦，也提高了我们护理工作的效率。5抬起下颌关节插入胃管法 ：抬起下颌关节插入胃管法 ：此法需两名护士操作。患者取仰卧位，抬高床头2030，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力抬起，使其头呈后仰状态将舌根肌提起。然后由另一名护士按常规操作将胃管插入。6.气管切开的插管技巧：气管切开患者往往因气管套管的插入压迫了食管，从而使胃管插入不畅，造成胃管弯曲，使胃管的力分解，插管不易成功 。应对方法： 患者取卧位或半卧位，操作者按常规将胃管插入至1618cm并感阻力增加时（即达气管切开处），由助手将气管套管轻轻向外拔出0.51.0cm ，操作者顺势往下插入，等通过气管切开部位后，助手再将气管套管放还原位，操作者继续按常规将胃管插入胃内。此项操作前后均须抽净气管内痰液，并备好气管切开包;拔管时动作宜轻稳，避免将套管全部拔出气管外，造成患者窒息。7.留置气管套管后，气管套管会造成食管上端相对狭窄，胃管通过时有一定障碍，向前托起。采用此法可以减少气管套管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行。喉头水肿的处理：喉头水肿胃管难以通过，喉头水肿导致食管狭窄，临床上采取单纯的胃管插入比较困难，可借助导丝辅助放置胃管 。将介入导丝的胃管从鼻腔轻轻插入，进入约1416cm时稍停顿，如无紫绀和呼吸困难现象，则用手轻柔快速地将胃管推至4555cm，确认胃管在胃内后，固定胃管。介入导丝对胃管起到良好的支撑作用，使胃管易于通过食管狭窄处从而提高了插管的成功率。(三)注意事项1对于清醒病人应充分做好解释工作，以取得病人的理解和充分配合。2操作前做好评估工作，选择无损伤、较宽的一侧鼻腔进行插管。3插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜，尤其是通过食道管三个狭窄部位时。4插管过程中如遇病人恶心、咳嗽剧烈应让病人暂时休息，不可动作粗暴，如果出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明误入气管，应立即拔出胃管。5留置胃管期间要加强病人的口腔护理。6对精神过度紧张者做好心理护理，指导配合技巧，对咳嗽或呕吐剧烈者病情允许可适当用镇静药。7 昏迷患者安全问题：因昏迷病人对各种反应非常迟钝或完全无反应，在插胃管过程中要严密观察病情，一旦出现紫绀、呼吸异常等病情变化，要立即拔出胃管，重新操作（一）验证胃管在胃内的方法(1)用注射器抽吸，能够抽出胃液。(2)向胃管中注入10m1空气，用听诊器在病人胃部能够听到气过水声。(3)将胃管末端放人盛有水的碗中，无气体逸出。（二）相关知识（1）胃管的选择胃管的型号、弹力、力度、弧度对插胃管术的成功率起着重要作用。管身竖挺，弧度大（较直的）胃管弹性好、力度大，这种胃管在推进时由于力度和弹性的作用，胃管头端才会有指向咽后壁的力量，遇到阻力时极少发生折曲和弯曲而改变方向，也就是说当胃管从固有鼻腔出来后，管头很自然的指向咽后壁的正中位，管身也就会紧贴于咽后壁向下运行到咽喉下部的食管入口。关于胃管的型号根据病人的个体差异选择。一般横宽的脸型鼻腔较宽，口腔部也较宽，可选择较粗的胃管，狭长的脸型口咽部则较小而狭窄，要选用较细的胃管。 将胃管固定在病人鼻部应避免将管道挤压到鼻腔壁上。2鼻饲饮食的病人在护理时注意事项(1)刚刚开始鼻饲饮食的病人应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加浓度及滴速，且滴速应恒定，以免引起病人恶心、呕吐和腹泻。(2)进行鼻饲饮食的第一个24h，应该在每23 h抽吸一次胃管，如果抽出物超过100m1，应暂时减少或停止输入。(3)鼻饲饮食的温度应控制在3740。(4)鼻饲饮食配制好后应立即使用，放置不宜超过24h，以防变质。鼻饲完毕应用20m1温开水冲洗胃管，保持其通畅、清洁。(5)对年老体弱、卧床或意识改变的病人，应将病人床头抬高3045。以减少反流和误吸的可能。(6)注意观察和预防并发症，注意对糖代谢和水电解质及生化指标的监测。3留置胃管期间的护理 (1)妥善固定、防止打折，避免脱出。a固定胃管的胶布应每天更换。b胃管插人的长度要合适，若怀疑胃管移位，此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃内方可进行鼻饲。c保持胃管的通畅，防止打折，搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。(2)保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。a定时冲洗，每24h一次，冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可强行冲管，以免损伤胃壁，造成出血。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，可以转动一下胃管（有时打折）如果还是不行应及时通知医生，及时处理。b每次喂养前后均应用20ml生理盐水冲导管，以确保其通畅。(3)密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。(4)口腔清洁尤为重要，鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。经气管插管/气管切开吸痰技术（一）评估病人了解病人生命体征及病情变化情况；评估病人痰液分泌情况；呼吸机参数设定情况。对清醒患者应当充分向病人解释吸痰时注意事项；取得患者配合。（二）准备1.洗手；戴口罩。2.备齐用物，放置合理。3.用物准备： 电动吸引器或中心吸引器、无菌盘内放置无菌吸痰管、治疗巾、无菌盐水、一次性无菌手套、遵医嘱备湿化液。（三）操作过程1.携物品至患者床旁、查看患者，协助患者取仰卧位，头偏向一侧；2.将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟。3.检查吸痰设备性能及管道连接是否正确； 4. 接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150200mmHg），打开冲洗生理盐水瓶盖。5.将无菌治疗巾放于患者一侧；6.检查吸痰管外包装有效期及有无漏气，打开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连7.另一手断开呼吸机与气管导管连接处，将呼吸机接头放在治疗巾上，用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，一次吸痰时间小于15秒；避免在气管内上下提插。8.观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。9.吸痰结束后立即接呼吸机通气，呼吸机连接管和气管插管处理方法正确；给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。10.用盐水冲洗负压吸引管，脱手套。11.关闭吸引器，盘绕皮管放置不凌乱；气管套管口盖湿纱布。 12. 及时清理病人面部的污物。13.观察病情变化及痰液情况14.协助患者取安全、舒适体位。整理床单位；（四）操作后1.盖好冲洗水瓶、治疗巾放回护理盘中（治疗巾每4小时更换一次，必要时随时更换），整理用物。2. 洗手，记录观察情况，执行签字。气管插管患者的口腔护理技术一、目的1、 保持口腔清洁，预防感染等并发症。2、 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。3、 保证患者舒适。二、常用漱口液根据口腔PH值、药理作用选用不同的溶液名 称作 用 适用的口腔PH用 途生理盐水清洁口腔，预防感染中性清洁口腔朵贝尔溶液轻微抑菌，除臭中性口腔轻度感染0.02呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌中性清洁口腔13过氧化氢液遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭偏酸性口腔感染、出血、溃疡14碳酸氢钠溶液为碱性溶液，用于真菌感染偏酸性真菌感染23硼酸溶液为酸性腐蚀剂，抑菌偏碱性细菌感染0.1醋酸溶液用于铜铝假单胞菌感染等偏碱性细菌感染三、用物准备治疗碗内备棉球、倒入适量生理盐水、5ml注射器、弯止血钳、压舌板、手电筒各一，长20cm宽1.2cm的胶布两条、吸痰管、吸痰器、护士两名。四、操作过程1、 记录气管插管距门齿刻度，向病人或家属解释口腔护理的目的，取得病人的配合。2、 彻底吸痰，用5ml一次性注射器将气管插入气囊内的气体抽空后，再次注入8ml10ml气体。3、 一名护士固定好气管及牙垫，去掉固定气管插管的胶布，嘱病人慢慢张口，将牙垫移到病人一侧磨牙，并将气管插管轻轻偏向牙垫。另一名护士做该侧的口腔护理（方法同昏迷病人口腔护理）。同时将牙垫及气管插管移植病人另一侧磨牙，再行另一侧口腔护理。4、 口腔护理完毕后，擦净面部胶布痕迹，胶布交叉固定气管插管。五、指导要点。 1.告知患者及家属口腔护理的目的、方法及可能造成的不适，以取得配合。 2.指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。六、注意事项1、 口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管流入下呼吸道造成肺部感染。2、 至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。如病人出现恶心，嘱病人轻咬牙垫同时做深呼吸。3、 固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。如病人不能很好的配合，不宜行口腔护理以防脱管发生危险。气管切开处换药技术一评估和观察要点 1.评估患者的病情、意识及合作程度。 2.评估操作环境、用物准备情况。 3.评估气管切开伤口情况、套管有无脱出迹象、敷料污染情况、颈部皮肤情况。二操作要点 1.协助患者取合适体位，暴露颈部。 2.换药前充分吸痰，观察气道是否通畅，防止换药时痰液外溢污染。 3.操作前后检查气管切开套管位置，气囊压力及固定带松紧度，防止操作过程中因牵拉使导管脱出。 4.擦拭伤口顺序正确，无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。三指导要点 1.告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要点，取得配合。 2.指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项，预防并发症。 四注意事项。 1.根据患者气管切开伤口情况选择敷料。 2.每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。 3.操作中防止牵拉。气管切开套管内套管更换及清洗 一评估和观察要点1.评估患者的病情、意识、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度。 2.评估患者的气管切开伤口、气管套管的种类、型号和气囊压力。 3.评估气管切开套管内套管有无破损及异物。 二操作要点。 1.协助患者取合适体位。 2.取出气管切开内套管，避免牵拉。 3.冲洗消毒内套管。 4.戴无菌手套，将干净内套管放回气管切开套管内。 三指导要点 告知患者操作目的及配合要点。 四注意事项 操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动作轻柔。无创正压通气 一评估和观察要点 1.评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、排痰情况及血氧饱和度。 2.评估操作环境、设备仪器准备及运行情况。 3.评估呼吸机参数、人机同步性及患者合作程度等。 二操作要点 1.正确连接呼吸机管路湿化器中加无菌蒸馏水接电源、氧源。 2.患者取坐位或半卧位。 3.选择合适的鼻罩或面罩，使患者佩戴舒适，漏气量最小。 4.根据病情选择最佳通气模式及适宜参数。 5.指导患者呼吸频率与呼吸机同步，从较低压力开始，逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力，保证有效潮气量。6.观察有无并发症，如恐惧或精神紧张、口咽部干燥、腹胀气、鼻面部压迫性损伤、气胸等。 三指导要点 1.告知患者及家属无创通气的目的、方法，可能出现的不适及如何避免，取得患者和家属的配合。 2.教会患者正确使用头带，固定松紧适宜。 3.指导患者有规律地放松呼吸，不要张口呼吸。 4.指导患者有效排痰。四注意事项1.每次使用前检查呼吸机管路连接情况，避免破损漏气，保持呼吸道通畅。使用过程中检查呼吸机管道及接头是否漏气。 2.固定松紧适宜，避免张力过高引起不适。 3.保护受压部位皮肤，必要时使用减压贴。 4.在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，适当间隙饮水。 5.注意气道湿化。 6.注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁，鼻罩或面罩专人专用。 7.避免在饱餐后使用呼吸机，一般在餐后1h左右为宜。 8.若使用后出现不适如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机，并通知医生。有创机械通气 一评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态、合作程度。 2.评估人工气道类型、气道通畅程度、肺部情况、痰液性质及量。 3.评估呼吸机参数设定，报警设定;观察自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸机运转情况。 4.观察患者的氧合状况，包括血氧饱和度水平、血气分析的指标变化等。 二操作要点1.连接好呼吸机，接模拟肺试机，试机正常方可与患者连接。 2.调节呼吸机参数，设置报警限。 3.加湿装置工作正常，温度适宜。 4.监测患者生命体征、血氧饱和度及呼吸机实际监测值的变化。 5.听诊双肺呼吸音，检查通气效果。 三指导要点