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口腔粘膜病的诊断与治疗,-白斑、红斑与黑斑,周曾同,上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔内科,2005.10 上海,口腔粘膜病学系列讲座,临床与基础 口腔与临床 局部与全身 中医与西医,个体和群体 短期与长期 预防与治疗 分散与交叉,一、定义与临床表现,二、流行病学研究,四、病因学研究,三、癌变率及其影响因素,五、诊断与鉴别诊断,六、治疗与预后,一、定义与临床表现,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,白斑是一个临床术语,指发生在口腔粘膜上的白色斑块,不能被刮去,也不能被诊断为其它白色病损。,1978:,1983:,白斑是一种带白色的斑块或斑片,不能以临床或组织病理学的方法诊断为其它任何疾病,除烟草外,不伴有任何物理或化学性的刺激因素。,1996:,口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害,不具有其它任何可定义的损害特征,一些口腔白斑病将转化为癌。,口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑块,不同于假膜和水肿等其它白色损害。,发生在口腔粘膜上的白色角化斑块,属于癌前病变,不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。,发生于口腔粘膜上以白色为主的损害,不能擦去,也不能以临床和组织病理学方法诊断为其它可定义的损害,属于癌前病变,不包括吸烟、局部刺激等局部因素去除后可消退的单纯性过角化。,WHO,我 国,均质型:,非均质型:,斑块状:,颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块,平或稍高出粘膜表面,不粗糙或略粗糙,一般无明显症状或仅有轻度不适感。,皱纹纸状:,口底和舌腹多见。表面粗糙,边界清楚,周围粘膜正常,自觉症状不明显。,颗粒状:,口角区粘膜多见。充血的粘膜表面有颗粒状突起,表面不平,可有小斑片或点状糜烂,有刺激痛。多数伴有白色念珠菌感染。,疣状:,牙槽嵴、唇部、上腭多见。乳白色,厚而高起,表面有刺状或绒毛状突起,粗糙,质稍硬。,溃疡状:,在增厚的白色斑块上,有糜烂或溃疡,有或无局部刺激因素。可又反复发作史,伴有疼痛。,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,1978:,口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块,在临床和组织病理学上不能诊断为其它疾病者。(WHO),1997:,临床或组织病理学不能归为任何其它可定义损害的火红色斑块。(WHO),一、定义与临床表现,病变较软,鲜红色,表面光滑,无颗粒。表层无角化,红色光亮,状似无皮。损害平伏或微隆起,边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。,均质型红斑:,间杂型红斑:,红斑的基底上有散在的白色斑点,临床上见到红白相间,类似扁平苔藓。,颗粒型红斑:,红斑区域内或外周可见散在的颗粒状或斑块状白色角化区,稍高出粘膜表面,有颗粒样微小结节,呈白色或红色。该型往往是原位癌或早期鳞癌。,后两者目前也有称为红白斑(Erythroleukoplakia),一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,口腔黑斑 Melanoplakia,一、定义与临床表现,与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着无关的黑色素沉着斑。,一般无自觉症状,唇部尤其是下唇最为常见,牙龈、颊部、腭部粘膜也可见到。周界清楚,长成均匀一致的片状或小团块状,不高出粘膜表面。色素沉着肠息肉综合征(普杰综合征)时,伴有小肠、结肠息肉,也可见于十二指肠和胃部。,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,一、定义与临床表现,二、流行病学研究,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,中老年人常见。 无性别差异。 患病率普查人群0.08%0.13%,美国吸烟人群1.7%。 舌腹多见,部分为原位癌。,目前缺乏统计。,中老年人常见。 男性多见,吸烟人群多见。 患病率我国为3.13%,欧美地区1.0%3.6%,全球范围内约0.2%5.0%,有地区及种族差异。 口腔鳞癌中的17%35%来源于口腔白斑。 颊部和舌腹最为常见。,二、流行病学研究,分子流行病学研究显示:,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,癌基因和抑癌基因:包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。 基因表达产物和细胞因子: p53, p16, p21, K10, K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体fLK-1、转化生长因子1(TGF-1)等多种。 染色体的倍性(ploidy) :二倍体(diploid),四倍体(tetraploid)和非整倍体(aneuploid),具有非整倍体性质的患者癌变率明显高于二倍体和四倍体的患者 。,与口腔癌有关的已知功能基因,与口腔癌有关的未知功能基因,口腔白斑病例的年龄构成,口腔白斑病例性别癌变率与年龄构成,口腔白斑病例损害部位与癌变部位的构成,口腔白斑病例上皮异常增生与年度癌变率的关系,口腔白斑癌变相关因素的Cox回归方程,X2: 年龄 X6f:部位,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,二、流行病学研究,癌基因和抑癌基因:野生型p53抑癌基因突变。 微卫星不稳定/杂合性缺失(LOH): 3p14、9p21、Rb、DCC等。 染色体的倍性:与口腔白斑相同表现。,有待进一步研究。,三、癌变率及其影响因素,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,上海第九人民医院口腔粘膜病专科,19782004,576例 癌变率因地区、人种、随访时间和统计方法的不同而存在差异,从0.11%31.4%不等。随访时间越长,癌变率越高。 60岁以下女性癌变率高于男性,而60岁以上男性较高。 舌腹和颊部是癌变的高发部位,我国人群口底白斑的癌变率较低。 吸烟是白斑发生的危险因素,与癌变率的关系仍然有待进一步研究。 随访1年癌变率0.40%0.40%;2年癌变率2.84%1.15%;5年癌变率11.28%2.70%。 首次活检伴轻度、中度上皮异常增生远期癌变率曲线无显著差异,但随访25年期间,中度异常增生的癌变率2倍于轻度。 白色念珠菌感染者、非均质型易癌变。,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,三、癌变率及其影响因素,癌变率14.3%50.0%。 4150岁最为高发。 舌缘最多见,牙龈、前庭沟、口底及舌腹、腭部次之。 组织病理学检查几乎全部有异常增生表现,重度异常增生、原位癌和早期鳞癌的比例有报道可高达91%。,Shafer和Waldron曾对58例均质性红斑(65个部位)检查后发现,浸润癌33例(51%),原位癌及重度上皮异常增生26例(40%),轻、中度上皮异常增生6例(9%)。 郑麟蕃曾分析35例,浸润癌20例(57%),原位癌和重度上皮异常增生3例(9%),轻、中度上皮异常增生11例(31%)。,口腔黑斑 Melanoplakia,三、癌变率及其影响因素,唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变,其它部位的潜在恶性尚在探讨中。 有学者认为5年内若出现色泽、大小变化,发生溃疡或出血等,均应采取手术切除。5年以上无变化者,也应密切随访。例如:哈钦森黑斑征(又称恶性雀斑样痣,癌前黑变症)Wayte曾报道50%的病例最终发展成恶性黑色素瘤。 黑色素细胞数量增加 黑色素痣、瘤。,四、病因学研究,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,口腔黑斑 Melanoplakia,病因不明。 危险因素包括吸烟、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循环障碍、易感的遗传因素等。,病因不明。 危险因素包括咀嚼烟草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。,病因不明。有生理性沉着和病理性沉着。 与产黑色素细胞的功能、陈旧性出血、微量元素如铁的局部堆积有关。,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,主要根据临床表现和病理学检查相结合加以诊断,属于排除性诊断。建议病理学术语描述为:符合口腔白斑病临床诊断,伴有或不伴有轻、中、重度上皮异常增生。,口腔白斑诊断中的确定性因子,五、诊断与鉴别诊断,白斑的诊断、处理程序:,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑的LSCP分级体系,1期:任何L, S1, C1, P1或P2 2期:任何L, S1, C2, P1或P2 任何L, S2, C1, P1或P2 3期:任何L, S2, C2, P1或P2 4期:任何L, 任何S, 任何C, P3或P4,五、诊断与鉴别诊断,口腔白斑的OLEP分级体系,1期:L1P0 2期:L2P0 3期:L3P0 或 L1L2P1 4期:L3P1,五、诊断与鉴别诊断,第三届中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会 第二次全委会,口腔白斑病定义中的要素与分期标准的指标有必要保持一致。,WHO关于上皮异常增生的定义 1978年第一版(12项),基底细胞极性消失 基底细胞复层样改变 核浆比增加 上皮钉突呈水滴状 上皮分层紊乱 有丝分裂水平增加及异常分裂表现,上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞异形性 核浓染 核仁增大 细胞间附着减弱或消失 错角化,WHO关于上皮异常增生的定义 1997年第二版(13项),基底细胞失极性 基底细胞多层样改变 核浆比增加 上皮钉突水滴状 上皮分层异常 有丝分裂像增加 有丝分裂像异常,上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞与细胞核异形性 细胞核浓染 核仁增大 细胞间附着丧失 棘细胞层出现角化的单个细胞或细胞团,WHO关于上皮异常增生的定义 2005年第三版讨论稿,组织学,上皮细胞分层不规则 基底细胞极性消失 水滴状钉突 有丝分裂像增加 表层出现异常核分裂 单细胞内出现不成熟角化 上皮钉内出现角化珠,细胞学,核大小异常 核形态异常 细胞大小异常 细胞形态异常 核浆比增大 核增大 不典型有丝分裂像 核仁数量、大小增加 染色质增多,良性过角化 白色水肿 白色海绵状斑痣 迷脂症 扁平苔藓 梅毒粘膜斑,鉴别诊断:,白色念珠菌感染 口腔粘膜下纤维性变 先天性厚甲综合征 遗传性良性上皮内角化异常 口腔白斑合并掌跖角化及食道癌,五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓伴白念感染,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,梅毒粘膜斑,五、诊断与鉴别诊断,白色水肿,五、诊断与鉴别诊断,良性过角化,五、诊断与鉴别诊断,良性过角化,五、诊断与鉴别诊断,口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK,同白斑类似,也属于排除性诊断,根据临床表现和病理学检查相结合加以确认。组织病理学报告同样需要注明上皮异常增生程度,以指导临床治疗手段的选择。 红斑的病理特点是上皮的萎缩,主要见于均质型。在此基础上出现的上皮局部增生,则出现红白相间,或颗粒状损害,分别称为“间杂型红斑”和“颗粒型红斑”。 故镜下所见的红斑常有四种情况:,上皮萎缩 上皮异常增生,原位癌 鳞状细胞癌,口腔扁平苔藓 盘状红斑狼疮 粘膜良性淋巴组织增生病 萎缩性口腔念珠菌病,鉴别诊断:,天疱疮和类天疱疮 组织胞浆病 遗传性毛细血管扩张症 焰色痔(鲜红斑痣、红斑样血管瘤),五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,萎缩性扁平苔藓,五、诊断与鉴别诊断,白色念珠菌感染,五、诊断与鉴别诊断,盘状红斑狼疮,五、诊断与鉴别诊断,天疱疮,五、诊断与鉴别诊断,牙龈肉芽肿,五、诊断与鉴别诊断,口腔黑斑 Melanoplakia,依据临床表现,口腔粘膜有黑色斑片及病理学检查特点,即可加以诊断。 病理学特点为:上皮基底层黑色素增多,有些表现为固有层上方有噬黑素细胞浸润。 有人将口腔黑斑分为:,局限性黑变痣(临床上未见黑斑,但镜下见黑色素沉着) 吸烟性黑斑(与吸烟有关的以附着龈为主的黑斑) 绝经后黑斑(绝经后出现的附着龈黑斑),生理性色素过度 雀斑样痣(单纯性、老年性、恶性) 色素细胞痣(交界痣、粘膜内痣、复合痣、蓝痣) 良性幼年黑色素瘤 太田痣 色素沉着肠息肉综合征 黑棘皮病 色素失禁症,鉴别诊断:,阿狄森病 Albright综合征(多骨性纤维异常增殖症) 多发性神经纤维瘤病 血色瘤(特发性血色素沉着症) 着色性干皮病 重金属中毒(铋、铅、银、汞) 黑毛舌 医源性黑色素沉着(烤辞牙、银汞充填体) 药物着色(安定、氯喹、雷公藤、避孕药、苯妥英钠、二甲磺酸丁脂、米诺环素等),五、诊断与鉴别诊断,扁平苔藓后期色素沉着,阿狄森病,黑棘皮病,五、诊断与鉴别诊断,白色念珠菌感染,六、治疗与预后,口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK,包括预防、药物、理疗和手术等手段。 目前缺乏有效防止复发和癌变的治疗方案。 化学预防是目前治疗方面的研究热点,包括:,微量元素类:维甲酸及其衍生物、-胡萝卜素、维生素E、硒等。 抗代谢类:5-氟尿嘧啶、博莱

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