《危重患者的护理常规》

危重患者的护理常规,兵团医院干部保健科 王虹,危重患者的护理,概述 病情观察 特征 护理诊断 护理措施 一般护理措施 基础护理 心理护理,概念,对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理。,病情观察,病情变化是动态的、发展的、要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。提供相应的治疗与护理措施，促进病人康复。 直接的观察法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。,五勤,勤询问,勤巡视,勤思考,勤观察,勤记录,一般情况的观察 1、体位 2、姿势与步态 3、睡眠,4、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,5、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察 6、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 、呕吐物的观察。,7、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。,常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,危重患者的共同特征,1、多有不同程度的意识障碍。 2、一般都是卧床病人。 3、病情重、身体虚弱。 4、病情变化快、有时在几分钟内即可死亡 5、一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 6、多有食欲不振或不能进食。 7、由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,危重病人常见的护理诊断,1.有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3.营养失调 ：与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍有关。,5.有受伤的危险：与意识障碍有关。 6.尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7.完全性尿失禁：与意识障碍有关。 8.便秘：与摄入量减少、不活动等有关。 9.焦虑：与面临疾病威胁有关。,护理措施,1.根据病人病情执行分级护理制度，安置病人舒适卧位。热情接待病人 2.将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。,3.严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、及其它情况，了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确的采取有效救治措施。,4.保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背，以助痰液排出；昏迷病人应将头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张。,5.卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设 置备用状态。,6.快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查,8保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止管路脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 9遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 10.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 11.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。,基础护理,做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。,晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。,(3) 每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助漱口。,（4）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤清洁无异味,（5）按时翻身拍背做好皮肤护理，“六勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。保持床单位清洁整齐，使用局部减压装置，避免发生压疮。,饮食护理,饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食。 流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆。 半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉 菜泥、水果泥等。 普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物。,鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和 果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫 升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。,采用饮食之前，还需根据病人的实际情况采用不同的饮食，糖尿病宜低糖饮食、高血压患者宜低盐低脂饮食、肾功能不全病人宜低盐甚至无盐低嘌呤饮食，肝功能不良病人宜低蛋白饮食，危重患者病情较重，对身体消耗较大宜给予高热量、高蛋白、高维生素及纤维饮食以补充消耗。,心理护理,1.与患者加强交流沟通，解除孤独压抑感。 2.主动安排照顾好患者的饮食情况，做好细致的生活护理，使患者感受到医务人员的温暖。,3.在不影响治疗前提下鼓励家属亲友探视。 4.善于忍耐、自制。 5减少对患者的干扰，尽可能使病人保持正常生活秩序。,6.精神过度紧张的